加味四逆散合縮泉丸治療小兒遺尿病30例臨床觀察

1.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，福建 福州 350000

遺尿病(Nocturnal Enuresis，NE)是兒科常見疾病，是指年齡大于5歲兒童，每月至少1次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上，無(wú)尿頻尿急等下尿路癥狀[1]。男孩多于女孩，5～10歲兒童多見，隨著年齡的增長(zhǎng)，每年大概有15%自愈率，還有大概2%～3%兒童遺尿癥狀需持續(xù)至青春期[2-3]，而這類兒童的遺尿癥狀卻隨年齡增長(zhǎng)而不斷加重，還會(huì)影響孩子的自尊心和自信心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，醋酸去氨加壓素(DDAVP)以及遺尿報(bào)警器治療易復(fù)發(fā)，副作用大，已經(jīng)無(wú)法滿足患者的醫(yī)療需求。中醫(yī)治療大多從補(bǔ)腎入手，溫腎固精、縮尿止遺的加味縮泉丸治療有一定療效。為取得更好的治療效果，本研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺尿調(diào)查報(bào)告[4-5]，加用四逆散從肝論治，觀察加味四逆散合縮泉丸治療肝郁氣滯型兒童遺尿癥的療效，對(duì)醫(yī)院30例患兒進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患兒均來(lái)自2017年10月至2018年10月我院兒科門診，按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡5～14歲，平均年齡(8.37±2.04)歲，病程4個(gè)月至9年，平均病程(4.8±1.9)年。治療組30例，男13例，女17例，年齡5～12歲，平均年齡(7.80±1.56)歲，病程5個(gè)月至7年，平均病程(4.3±1.8)年。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)(ICCS)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～10歲兒童每月至少2次以上；>10歲者每月至少1次在不合適的或社會(huì)不能接受的時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生正常的排尿[1]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]中有關(guān)小兒遺尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型采用《中醫(yī)診斷學(xué)》中肝郁氣滯型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒遺尿病肝郁氣滯型中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②先天性泌尿系統(tǒng)畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病(糖尿病、尿崩癥等)所致遺尿者；③對(duì)已知中藥成分過敏者；④不服從治療方案，影響療效判定者。本課題對(duì)照組因1例兒童在入組前發(fā)現(xiàn)有腰骶椎脊柱裂，1例兒童發(fā)現(xiàn)腰骶椎囊腫，故剔除；治療組1例兒童不配合生活干預(yù)治療，依從性差，故剔除。

1.5 脫落及中止標(biāo)準(zhǔn) ①納入后未按治療方案進(jìn)行者；②治療中出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)接受治療者；③患者或家屬要求中止者。

1.6 治療方法 對(duì)照組：口服加味縮泉丸中藥(由江蘇江陰制藥廠提供顆粒劑并調(diào)配)，方藥組成：烏藥6 g，益智仁9 g，茯苓15 g，麻黃3 g，石菖蒲5 g，淡竹葉6 g，合歡皮9 g，黃芩5 g，覆盆子10 g，淫羊藿6 g。開水沖顆粒劑，日服用2次，每次1袋。

治療組：口服中藥(由江蘇江陰制藥廠提供顆粒劑并調(diào)配)，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四逆散，中藥守上方加柴胡10 g，白芍6 g，枳殼6 g，甘草3 g。兩組患兒均連續(xù)治療14 d，治療期間患兒父母均積極配合治療，鼓勵(lì)患兒增加治愈疾病的信心，減少孩子的自卑情緒，晚上睡前1小時(shí)少飲水甚至不飲水，睡前引導(dǎo)患兒排尿，根據(jù)具體情況晚上叫醒患兒1～2次排尿，堅(jiān)持2周。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察兩組臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[8]。治愈：遺尿消失，隨訪1月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：遺尿明顯好轉(zhuǎn)，少于每周1次或遺尿消失1月以上，但隨訪1月內(nèi)有復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：遺尿次數(shù)較前減少，但大于每周1次；無(wú)效：遺尿次數(shù)未見減少?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床療效比較治療組痊愈3例，顯效17例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效6例，總有效率80%；對(duì)照組痊愈1例，顯效9例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效8例，總有效率74%，兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

遺尿是由多因素共同作用所致的兒童疾病，病因尚未明確，而夜尿生成過多、膀胱儲(chǔ)存排泄功能障礙、叫醒困難、腦干功能紊亂、排尿控制中樞發(fā)育不全、隱性脊柱裂、高鈣血癥、遺傳因素等與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)[9]。目前推薦治療干預(yù)方案是應(yīng)用醋酸去氨加壓素(彌凝)(DDAVP)和遺尿報(bào)警器[1]，但彌凝售價(jià)貴，有副作用且停藥后再次發(fā)作率高，故在臨床上不能廣泛應(yīng)用。而報(bào)警器，要求家長(zhǎng)投入大量的精力和時(shí)間，大多數(shù)的遺尿兒童家庭不能夠堅(jiān)持，臨床療效不佳。研究表明，遺尿往往存在多種共患病。遺尿合并注意力缺陷多動(dòng)障礙臨床癥狀比例較高，大于5歲學(xué)齡兒童多見，患病率為3%～5%[4]。其他不可忽視的還有學(xué)習(xí)障礙、情緒障礙以及孤獨(dú)癥等慢性神經(jīng)發(fā)育障礙，位居兒童壓力事件第三位。遺尿癥兒童存在抑郁、社交退縮等不良心理行為問題，大多發(fā)生在6～11歲年齡段，而64%存在打鼾、磨牙等問題，58%有挑食問題，42%好動(dòng)，34%專注力不達(dá)標(biāo)，68%睡眠深沉，遺尿后不能自覺醒來(lái)；>12歲的遺尿患兒不善于處理同學(xué)關(guān)系。遺尿后遺問題不容忽視，如自信心不足和善變情緒、夜間多尿、睡眠不足等問題[5]。因此對(duì)遺尿癥正確評(píng)估、多手段綜合性干預(yù)，并施行慢病管理模式，才能從根本上控制遺尿癥及其帶來(lái)的身心健康損害。既往臨床多關(guān)注遺尿兒童排尿癥狀如遺尿程度、排尿間隔、每日尿頻次、尿液性狀等方面，常常忽略患兒心理行為等其他伴隨的表現(xiàn)，縱使有些也考慮到了心理行為問題，而應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥品如丙咪嗪治療遺尿癥的復(fù)發(fā)率也較高，有一定不良反應(yīng)，因此不推薦作為臨床一線用藥，這也可能是導(dǎo)致遺尿癥患兒臨床治療效果不理想的原因之一。

遺尿?qū)僦嗅t(yī)“遺溺”范疇，俗稱“尿床”。有記載“不約為遺”、“虛則遺溺”、“膀胱有冷，不能約于水故也”。腎司開合，為主水之臟。脾主運(yùn)化水液，為水液代謝之樞紐。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行。膀胱者，州都之官。津液屬陰，氣化出焉。津液濁中之濁者經(jīng)腎氣開合送至膀胱，而排出體外。臨床遺尿治療多從補(bǔ)腎入手，有一定療效，卻不能很好治愈。

陳寶樹主任結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的社會(huì)心理研究認(rèn)為部分患兒是由于“肝失疏泄，膀胱氣化失司”導(dǎo)致遺尿，或者是腎虛合并氣郁，中醫(yī)治療遺尿可在傳統(tǒng)治療方法補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用四逆散疏肝理氣不僅能改善患兒的緊張、焦慮等多種不良心理行為問題，還能改善遺尿狀況，而且副作用少，臨床多采用加味四逆散合縮泉丸加減，方中四逆散[10]方以柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)清陽(yáng)，疏散郁結(jié)，又配以白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝，具有升散郁結(jié)，養(yǎng)血柔肝效果，治療焦慮抑郁效佳，同時(shí)可以平肝，緩解磨牙、好動(dòng)、專注力問題?？s泉丸中益智仁固精縮尿溫腎；烏藥散寒溫腎、縮尿；覆盆子補(bǔ)肝腎、助陽(yáng)、縮小便。石菖蒲開竅化痰、益智醒神，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載石菖蒲具有：通九竅、開心孔、補(bǔ)五臟等作用，可改善睡眠；合歡皮養(yǎng)心開郁，安神定志，改善睡眠質(zhì)量，保證患兒有充足睡眠；麻黃可開宣肺氣，宣上而暢下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究認(rèn)為，麻黃能刺激大腦皮質(zhì)興奮，提高閾值，患兒受到刺激后自醒，或者患兒容易被家長(zhǎng)叫醒，與石菖蒲、合歡皮配合，因此可以自主排尿，避免夜間遺尿的發(fā)生。淡竹葉清熱瀉火、利尿，黃芩清熱燥濕而除煩，覆盆子固精縮尿，淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)而強(qiáng)志。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施疏肝補(bǔ)腎法治療的治療組患兒臨床治療總有效率高于補(bǔ)腎法治療的對(duì)照組患兒，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見，加味四逆散合縮泉丸治療能夠起到疏肝理氣、固精溫腎的功效，治療小兒遺尿病療效肯定。遺尿病存在有肝郁氣滯型，臨床在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加以疏肝解郁治療可提高治愈率。

但臨床仍有一些案例治療效果不佳，結(jié)合中醫(yī)水液代謝理論，臨床治療可在前人基礎(chǔ)上，補(bǔ)充前人之不足，采用反方向思考方法，如病性、病位、病時(shí)等，從水液代謝之樞紐脾胃切入，進(jìn)一步完善治療方案，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)理研究及社會(huì)調(diào)查研究，中西醫(yī)結(jié)合治療，以期達(dá)到最好的臨床療效。

綜上所述，加味四逆散合縮泉丸治療遺尿療效肯定，優(yōu)于單純補(bǔ)腎治療。該方案值得在臨床推廣。