創(chuàng)傷急救呼叫

文/Simon J Mercer Elizabeth V Kingston Clinton P L Jones 翻譯/唐華民

一個創(chuàng)傷急救團隊應(yīng)該具備迅速集結(jié)、對重大創(chuàng)傷急救呼叫作出迅速反應(yīng)、要有一名專職負責人（通常是急診醫(yī)學專家）、有多學科團隊參與的特征。

創(chuàng)傷是英國40歲以下人群死亡的主要原因，也是導致長期損傷性衰弱的主要原因1。重大創(chuàng)傷通常是指嚴重受傷的患者或多發(fā)傷的患者，需要協(xié)調(diào)多學科進行治療。在英國，嚴重創(chuàng)傷患者的存活率為20%。對英格蘭主要創(chuàng)傷救護的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院創(chuàng)傷患者的高病死率與救治不到位有關(guān)2。尤其是在創(chuàng)傷急救呼叫后，在急診室處理后沒有及時交接給創(chuàng)傷急救團隊的患者病死率更高。創(chuàng)傷急救團隊必須對嚴重受傷的患者迅速進行認真評估，同時開展緊急救治。

在這里，我們借鑒自身的經(jīng)驗，以及來自英國國家臨床與優(yōu)選研究所（NICE）的2017年頭部外傷和嚴重創(chuàng)傷指南，目的是幫助臨床醫(yī)生熟悉和掌握救治嚴重創(chuàng)傷患者的基本要求，成為急救室里創(chuàng)傷急救團隊的重要成員。具體操作程序和急救團隊構(gòu)成可能因國家的衛(wèi)生服務(wù)資源和組織結(jié)構(gòu)不同而有所不同，但我們期望的創(chuàng)傷急救團隊的組織和響應(yīng)原則應(yīng)該基本相同。

誰參與創(chuàng)傷急救團隊

在時間緊迫時，創(chuàng)傷急救團隊可能由一些沒有經(jīng)常合作過的人迅速組合而成。在多學科團隊的支持下，一位專職負責人要密切關(guān)注當時的情況和制定下一步的救治計劃。表1概述了一個典型創(chuàng)傷急救團隊的成員及責任。

如果有多名患者，團隊負責人需要把團隊迅速分成若干個組。一般情況下，醫(yī)院內(nèi)還有多個后備創(chuàng)傷小組隨時可以調(diào)用提供幫助。

如何在患者到達之前，組織創(chuàng)傷急救團隊

醫(yī)院根據(jù)院前團隊或救護車服務(wù)的警報設(shè)定啟動創(chuàng)傷急救團隊的專用標準。一旦接到呼叫消息，創(chuàng)傷急救團隊就會迅速在急診室或創(chuàng)傷中心集結(jié)。創(chuàng)傷急救團隊負責人向團隊簡要介紹他們從院前團隊收到的信息，羅列出可能發(fā)生的情況，并對團隊成員進行角色分工。之后團隊留在復蘇室待命，直到創(chuàng)傷急救呼叫結(jié)束。

創(chuàng)傷急救團隊必須承擔在陌生環(huán)境中工作的壓力，這可能導致一些錯誤或失誤3。良好的專業(yè)技術(shù)和對各類人為因素的把控非常重要4-5。人為因素包括“通過了解團隊合作、任務(wù)、設(shè)備、工作空間、文化和組織對人類行為和能力的影響，以及在臨床環(huán)境中應(yīng)用這些知識，來提高臨床表現(xiàn)”。在重大創(chuàng)傷救治中，創(chuàng)傷現(xiàn)場的組織、設(shè)備設(shè)計和標準操作流程的撰寫，以及創(chuàng)傷救治團隊的定期培訓等方面都要充分考慮人為因素的問題6。領(lǐng)導力、團隊合作、服從性、溝通能力、決策能力和審時度勢都很重要7。表2列出了溝通因素在創(chuàng)傷急救呼叫中對促進急救團隊工作的重要性。審時度勢對于團隊領(lǐng)導者非常重要，它主要指對環(huán)境中各種要素的感知、理解，以及通過現(xiàn)況預(yù)判近期可能出現(xiàn)的狀態(tài)9。

表1 英格蘭一個大型創(chuàng)傷中心的典型NHS 創(chuàng)傷團隊的最低標準（多學科顧問主導的治療是金標準）

表2 創(chuàng)傷呼叫的專業(yè)溝通方面（其中的某些方面改編自創(chuàng)傷世界衛(wèi)生組織檢查清單8）

院前團隊如何移交患者

院前團隊是那些在創(chuàng)傷發(fā)生地對患者作出處理，提供初始治療并轉(zhuǎn)移到主要創(chuàng)傷中心的人員。該團隊可能包括2名急救專業(yè)人員或1名受過院前急救醫(yī)學培訓的主治醫(yī)生。他們啟動院前警報呼叫，該呼叫通過救護車服務(wù)總部傳送到附近的創(chuàng)傷中心。

到達醫(yī)院后，如果患者有開放的氣道、橈動脈脈搏，無可見的活動性出血，院前小組會進行“無菌（沉默）移交”。創(chuàng)傷小組在該移交期間保持沉默，通常由院前團隊的成員使用AT MIST規(guī)則（見表2）傳達有關(guān)患者的信息4。創(chuàng)傷急救團隊所有成員在對患者初始狀況有了共同了解的情況下開始進行下一步救治。

如果患者出現(xiàn)氣道問題，出現(xiàn)持續(xù)可見的出血或心臟驟停，創(chuàng)傷小組組長會要求院前成員先等待創(chuàng)傷小組布置解決這些問題后再進行院前信息交接。

如果院前團隊呼叫了“紅色代碼”10，需要在患者到達急診室之前完成血液和血液制品的預(yù)訂，并在急救中心備好待用。這種情況會發(fā)生在遭受創(chuàng)傷性心臟驟停、懷疑有活動性出血和收縮 壓<90mmHg、有可見的活動性出血或?qū)Τ跏家后w復蘇反應(yīng)較差的患者。在許多創(chuàng)傷中心，這種服務(wù)都是以“休克包”形式提供。休克包通常是一個袋裝紅細胞和新鮮冷凍血漿的盒子，內(nèi)裝有O型恒河猴陰性全適血型。在我們的中心，第一個休克包是4單位通用供體的袋裝紅細胞和4個單位新鮮冷凍血漿。一旦確定了患者的血型，輸血實驗室將切換到患 者“特定血型”。

如何評估患者的情況

患者情況初步評判主要通過初次臨床檢查，并遵循助記符ABCD11，其中代表控制致命性出血，ABCD分別代表評估氣道、呼吸、循環(huán)和功能障礙。

初次臨床檢查以“水平方式”進行，由幾個人同時進行ABCD流程及獲得初步評估（例如，胸部和骨盆的影像學檢查以及床旁快速血液檢查）12。該過程由創(chuàng)傷急救團隊負責人協(xié)調(diào)，并快速為團隊提供所需的臨床信息9。

此外，某些創(chuàng)傷照護清單，例如世界衛(wèi)生組織（WHO）檢查單，可根據(jù)當?shù)厍闆r變通使用，以確保對患者進行全面評估并提供挽救生命的干預(yù)措施8。

需要進行哪些檢查

胸部和盆腔X線照相的初步檢查可用便攜式設(shè)備完成。進一步的床旁快速血液檢測血紅蛋白、靜脈血氣分析和凝血檢查可幫助制定下一步的救治決策。許多大型創(chuàng)傷中心現(xiàn)在使用旋轉(zhuǎn)血栓彈力測定法（RoTEM Pentapharm，慕尼黑，德國），進行凝血的黏彈性評估，以指導血液制品凝血因子如新鮮冷凍血漿、血小板和冷沉淀的復蘇治療。一旦獲得這些結(jié)果，復蘇就不再是盲目的，并且適合于針對性糾正成分缺陷13。有大量持續(xù)出血時，反復使用旋轉(zhuǎn)血栓彈力測定法和動脈血氣測定可以指導復蘇。

根據(jù)損傷的機制和嚴重程度可能還需要進行其他篩查，例如計算機斷層掃描（CT）。在復雜的創(chuàng)傷中通常需要全身CT檢查14，或稱為“全景掃描”，例如用于在道路交通事故中從車輛中甩出的患者，以確定受傷部位。NICE指南建議在1小時內(nèi)對所有可疑的創(chuàng)傷性腦損傷進行CT檢查15。

如何處理患者

處理開始于損傷控制復蘇術(shù)，以最大限度地減少失血、優(yōu)化組織灌注和氧合，以期獲得最好的救治結(jié)果16-17。救治處理的三大要素是：保證允許性最低血壓、止血復蘇和損傷控制手術(shù)（后者包括介入影像學作為替代）。團隊負責人決定救治措施的內(nèi)容并將其傳達給團隊。這可能包括實施緊急干預(yù)措施以保證穩(wěn)定患者生命體征、達到挽救其生命的目的。表3顯示了創(chuàng)傷急救呼叫期間關(guān)鍵決策點的典型時間表。

表3 創(chuàng)傷團隊時間表（改編自參考文獻）18。這是基于指南15,19、專家意見和經(jīng)驗的結(jié)合8,12,18,20-21

治療需要注意避免酸中毒、凝血障礙和低體溫三聯(lián)癥17，20-21。來自1088名創(chuàng)傷患者的回顧性研究證據(jù)表明，近四分之一的患者患有凝血功能障礙，這與較高的病死率相關(guān)聯(lián)22。要首選使用袋裝的紅細胞、新鮮冷凍血漿和血小板進行復蘇，因為這些能提供凝血因子23。NICE指南建議不要在醫(yī)院使用晶體液作為復蘇液，因為會稀釋患者血液循環(huán)中的凝血因子19。

與正常血壓復蘇相關(guān)聯(lián)的再出血風險需要與低血壓復蘇相關(guān)聯(lián)的代謝紊亂進行平衡24。在大出血停止之前，復蘇的主要目的是維持橈動脈脈搏，即如果頭部無損傷，收縮壓需要維持在80～90mmHg。在可能有創(chuàng)傷性腦損傷的患者中，建議給予沒有嚴格容量限制的復蘇以維持腦灌注19。臨床試驗表明，用氨甲環(huán)酸控制創(chuàng)傷患者的出血可以降低病死率25-26。因此，對于活動性出血或疑似內(nèi)出血的患者，建議在創(chuàng)傷后3小時內(nèi)靜脈給予氨甲環(huán)酸19-20。低體溫常常造成不良后果。監(jiān)測患者的體溫并采取措施將熱量損耗降至最低19。也可以考慮使用諸如BairHugger之類的裝置進行主動加溫。

下一步做什么

確?；颊叩募胰穗S時了解正在發(fā)生的事情。當評估與初始救治完成后，創(chuàng)傷小組組長和高級護士（通常是抄寫員）要與患者家屬交談以解釋情況。這也是獲得患者其他信息的機會，例如他們的病史。

我們僅僅專注于創(chuàng)傷患者的初始救治，最終治療可能需要進一步移交給相關(guān)專業(yè)的專家完成。如果已經(jīng)進行了CT檢查，則可以優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)移到手術(shù)室、介入影像科、重癥監(jiān)護室或創(chuàng)傷病房。