住院病人結報流程優(yōu)化的設計與實現(xiàn)

張合明 田文美

摘要：目的：優(yōu)化病人結算過程，減少病人排隊等待時間。方法：打破科室界限，以病人為中心設計工作流程，整合信息系統(tǒng)實現(xiàn)新流程。 結果：病人排隊次數(shù)由4次減少為2次，排隊時間大為縮短。結論：結報人員工作效率明顯提高，病人滿意度顯著提升。

關鍵詞：結報流程;以病人為中心;系統(tǒng)整合

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2019）07-0134-02

0 引言

《三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明》要求三級醫(yī)院有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。職能部門定期進行督導檢查，實現(xiàn)醫(yī)保管理工作持續(xù)改進。我院每年報銷9萬余人次，醫(yī)保工作政策性強，工作量繁重，但是關系到每個病人的切身利益，關系到國家的惠民政策能否落到實處。為保障病人權益，我們每年定期對住院病人進行多次電話回訪。表1是2016-2018年住院病人的回訪統(tǒng)計，不難發(fā)現(xiàn)，每年的流程不滿意都在60%以上，是病人不滿意的焦點所在。所以本文致力于通過修改HIS住院管理系統(tǒng)（簡稱ADT）和定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算系統(tǒng)（簡稱醫(yī)保系統(tǒng)）相關功能優(yōu)化病人結報流程。

1 系統(tǒng)分析

1.1 流程優(yōu)化前

因為醫(yī)保結算窗口與住院結算窗口分別隸屬醫(yī)保處與財務處，優(yōu)化前的流程建立在部門職責清晰的基礎上，如圖1所示，綠色數(shù)字為病人站隊位置。病人要到結算窗口打印住院發(fā)票（第一次站隊），接著到報銷窗口遞交發(fā)票、身份證復印件等報銷材料（第二次站隊），隨后回座位等待報銷人員上傳費用、打印結算單，報銷人員報銷完畢通知病人到窗口領取結算單（第三次站隊），最后病人持結算單到結算窗口領取報銷費用（第四次站隊）。病人結報一次需要站四次隊，每次10分鐘就是40分鐘。

1.2 流程優(yōu)化后

為優(yōu)化流程，就要打破科室界限，建立以病人為中心的結報流程，優(yōu)化后的流程如圖2所示，綠色數(shù)字為病人站隊位置。病人到報銷窗口遞交身份證復印件等報銷材料（第一次站隊），然后回座位等待排隊叫號系統(tǒng)呼叫。報銷人員上傳費用、打印結算單傳遞給結算人員，結算人員通知病人到結算窗口領取報銷費用（第二次站隊），病人僅需要二次站隊就可以完成報銷。

2 系統(tǒng)實現(xiàn)

2.1 結算及上傳費用

原結算功能由財務處結算人員操作，主要用于計算住院病人在院期間所有費用，設置病人“結算標志”，終止病人記賬、下醫(yī)囑等活動;原上傳費用由醫(yī)保報銷人員操作，通過一個獨立程序查詢生成HIS中的病人細目，然后通過調用醫(yī)保系統(tǒng)的引擎式接口將病人費用上傳到醫(yī)保系統(tǒng)?，F(xiàn)在通過嵌入式接口將費用上傳功能集成在了住院管理系統(tǒng)（簡稱ADT）的結算功能上，全部由醫(yī)保報銷人員操作，醫(yī)保報銷人員要處理結算時的賬目問題、上傳時的項目對應問題。整個過程一氣呵成，醫(yī)保人員無需二次錄入上傳病人的住院號，報銷費用，減少了差錯的發(fā)生。

2.2 出納及打印結算單

原出納功能由財務處結算人員操作，用于出納員交費，也可處理交退預交金和立欠、補交欠費的情況;原打印結算單由醫(yī)保報銷人員操作，在醫(yī)保管理系統(tǒng)中錄入病人住院號后可以打印病人報銷結算單，據(jù)此顯示病人報銷金額?，F(xiàn)在通過嵌入式接口將結算單打印功能集成在了住院管理系統(tǒng)的出納功能上，全部由財務處結算人員操作，結算人員在打印病人住院發(fā)票時自動調用醫(yī)保插件打印出病人的報銷結算單，同時在發(fā)票上打印出病人報銷金額，應退金額，無需人工計算退費。

2.3 報銷費用計算

醫(yī)保結算系統(tǒng)應用于全省各地市，在實現(xiàn)通用功能的基礎上，各地市又增加了個性化的需求。就本次系統(tǒng)優(yōu)化而言，涉及報銷費用種類除了醫(yī)保結算系統(tǒng)標準類別基本統(tǒng)籌支付、大額支付、公務員補助、大額商業(yè)保險、醫(yī)療補助金額（主要是優(yōu)撫對象的補助）、其他統(tǒng)籌支付（包含除去大額支付和統(tǒng)籌支付以外的其他統(tǒng)籌支付）外，還有貧困患者減免費、新生兒疾病篩查，后者在標準的接口文檔上沒有單獨返回值。為此我們多次與開發(fā)商協(xié)調增加了相應的返回值調用服務。其次，不同身份的病人在我院報銷的項目不同，例如所有病人的基本統(tǒng)籌支付在我院報銷，但是有的地方報銷公務員補助，有的地方報銷新生兒疾病篩查，差別很大;我院有55種不同醫(yī)保身份，有6種不同報銷類別，為此我們建立了報銷項目對照表（部分數(shù)據(jù)見表2），確定了報銷費用自動計算的邏輯關系。通過公式“退費=預交金+報銷費用-病人總費用”就可以計算出應退病人費用，直接打印到病人發(fā)票上作為結算人員退費依據(jù)，擺脫了人工計算的弊端。

3 討論

醫(yī)保結報新流程應用后，不僅病人排隊次數(shù)減少了，而且功能集成減少了手工錄入和計算，結報效率和準確性也極大地提高了，窗口結報秩序明顯改善，病人獲得感顯著增強。

流程的優(yōu)化離不開技術人員的辛苦付出，更離不開相關部門破除科室界限，一切為病人著想的大局觀念。為避免病人在不同科室管理窗口間來處傳遞材料，我們讓財務處結算人員與醫(yī)保處報銷人員面對面辦公直接傳遞材料。為維持窗口秩序，我們集成了排隊叫號系統(tǒng)，病人遞交報銷材料后自動進入排隊系統(tǒng)無需在窗口等候，坐在座位上等待叫號即可。因此，流程優(yōu)化是一個系統(tǒng)工程，需要多部門通力協(xié)作。

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