藥學(xué)干預(yù)對(duì)醫(yī)院門(mén)急診處方質(zhì)量的影響

楊森典，葉曙娜，陳井霞，謝志丹，宣偉東

（上海市長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200081）

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)師處方行為，提高醫(yī)療服務(wù)和處方質(zhì)量，根據(jù)《處方管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）、2017年9月25日實(shí)施的《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善、更新了我院《處方點(diǎn)評(píng)工作制度》《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》，臨床藥學(xué)部門(mén)于2018年開(kāi)始組織協(xié)調(diào)各調(diào)劑部門(mén)，每月按新的處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則要求，對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和干預(yù)。本研究中對(duì)藥學(xué)干預(yù)前后醫(yī)院門(mén)急診處方質(zhì)量進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集醫(yī)院2017年7月至2018年6月門(mén)急診處方259 151張，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。其中，藥學(xué)干預(yù)前（2017年7月至12月）121 253張，藥學(xué)干預(yù)后（2018年1月至6月）137 898張。

1.2 方法

以藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，按照《辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《規(guī)定》等相關(guān)要求，參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中不合理分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)，采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.3 藥學(xué)干預(yù)措施

強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度：組織藥學(xué)相關(guān)人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)工作制度》《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》，熟悉點(diǎn)評(píng)方法；督促審方藥師、臨床藥師及各窗口調(diào)劑藥師掌握藥品說(shuō)明書(shū)、崗位職責(zé)等專業(yè)知識(shí)，提高藥師的工作與審方能力。

規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)流程：明確各調(diào)劑部門(mén)處方點(diǎn)評(píng)的分工和職責(zé)，由專人每日實(shí)施點(diǎn)評(píng)；對(duì)調(diào)劑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不能調(diào)配的不合格處方，及時(shí)協(xié)調(diào)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行修改并填寫(xiě)《不合格處方反饋登記表》；對(duì)每日已確認(rèn)的不合理處方，填寫(xiě)《每日不合格處方檢查登記表》；每月對(duì)當(dāng)月處方質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并形成本部門(mén)處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告；各調(diào)劑部門(mén)每月初將上月處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告和不合格處方檢查登記表匯總至臨床藥學(xué)室；臨床藥學(xué)室作為醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組的職能部門(mén)，對(duì)匯總的各部門(mén)處方點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行專項(xiàng)分析、討論，形成上月醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，由處方點(diǎn)評(píng)小組協(xié)同醫(yī)務(wù)部門(mén)在醫(yī)院質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)中公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。

落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用：臨床藥學(xué)室每月按科室填寫(xiě)《處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果處理通知書(shū)》，將處方點(diǎn)評(píng)公示內(nèi)容、存在的問(wèn)題和具體整改意見(jiàn)，送達(dá)各開(kāi)方科室；將上個(gè)月不合格處方中普遍存在的問(wèn)題反饋給門(mén)急診管理負(fù)責(zé)人，對(duì)上月不合格處方較多的醫(yī)師進(jìn)行溝通干預(yù)；將上個(gè)月存在使用量異常增長(zhǎng)的藥品，提交給醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)。

持續(xù)督促改進(jìn)處方質(zhì)量：臨床藥學(xué)室每月匯總門(mén)急診處方的主要問(wèn)題，并反饋至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全院質(zhì)量講評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題較嚴(yán)重的開(kāi)方醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)、約談，督促處方醫(yī)師對(duì)不合格處方進(jìn)行整改；對(duì)每月經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)小組復(fù)核確認(rèn)并公示的不合格處方醫(yī)師給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)排名靠前的異常增量藥品品種實(shí)施暫停等［1］。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)急診處方質(zhì)量情況

由表1可知，與藥學(xué)干預(yù)前相比，干預(yù)后門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)。

表1 藥學(xué)干預(yù)前后門(mén)急診處方基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.2 門(mén)急診不合理處方情況

藥學(xué)干預(yù)前門(mén)急診不合理處方8 625張（7.11%），其中不規(guī)范處方4 526張，用藥不適宜處方4 099張；藥學(xué)干預(yù)后，不合理處方3 482張（2.53% ），其中不規(guī)范處方533張，用藥不適宜處方2 949張。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 干預(yù)前后門(mén)急診處方質(zhì)量成效明顯

由表1可知，經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)，門(mén)診抗菌藥物、就診注射劑、國(guó)家基本藥物的使用率改善明顯。其中，門(mén)診抗菌藥物使用率干預(yù)后由15.25%降至9.57%，遠(yuǎn)低于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中規(guī)定“綜合醫(yī)院門(mén)診≤20%”的要求，表明經(jīng)過(guò)持續(xù)的抗菌藥物合理用藥宣教，結(jié)合經(jīng)濟(jì)處罰等干預(yù)措施，門(mén)診醫(yī)師處方抗菌藥物更加嚴(yán)謹(jǐn)、合理。門(mén)急診單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由1.79種降至 1.64種，低于 5種，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的“發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8種”的標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院聯(lián)合用藥保持合理狀態(tài)［2］。就診注射劑使用率干預(yù)后下降明顯，但仍維持在較高水平，與急診注射劑使用率較高有關(guān)，提示后續(xù)處方點(diǎn)評(píng)須加強(qiáng)關(guān)注急診注射劑的使用情況［3］。急診抗菌藥物使用率在干預(yù)前后均符合“綜合醫(yī)院急診≤40%”的要求，但無(wú)明顯改善，主要原因?yàn)樘幏结t(yī)師在處理危、急、重急診患者時(shí)，在診斷未明確、尚無(wú)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，多為經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，藥師尚無(wú)明確的藥學(xué)干預(yù)路徑［4］。

表2 藥學(xué)干預(yù)前后門(mén)急診不合理處方分布情況統(tǒng)計(jì)

3.2 干預(yù)前后門(mén)急診不合理處方數(shù)量明顯下降

由表2可知，干預(yù)后，門(mén)急診處方不合理率下降到較低水平，不規(guī)范處方、用藥不適宜處方各項(xiàng)類別不合理率均有明顯下降。

不規(guī)范處方：經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)，我院不規(guī)范處方合格率明顯提高。干預(yù)前，處方前記不規(guī)范存在問(wèn)題較嚴(yán)重，多見(jiàn)前記缺項(xiàng)，醫(yī)師未選擇科別或遺漏臨床診斷，醫(yī)師開(kāi)具名稱較長(zhǎng)的臨床診斷用中文或英文縮寫(xiě)等，如“上呼吸道感染”開(kāi)具“上感”，“慢性阻塞性肺疾病”醫(yī)師開(kāi)具“慢阻肺”或“COPD”。上述不規(guī)范處方往往只是少數(shù)醫(yī)師對(duì)處方規(guī)范認(rèn)識(shí)不足的習(xí)慣行為，藥師通過(guò)及時(shí)反饋、個(gè)別提醒、連續(xù)公示和復(fù)議等方式進(jìn)行干預(yù)后，收效良好。超量處方主要問(wèn)題是處方醫(yī)師對(duì)非慢性病超量開(kāi)具相關(guān)藥品，集中在內(nèi)分泌、心內(nèi)科等科室，與醫(yī)師忽視藥品不良反應(yīng)和用藥安全，片面滿足患者的要求和便利需求有關(guān)。調(diào)劑藥師在嚴(yán)格審核，堅(jiān)持拒配，做好患者用藥解釋的前提下，由臨床藥師匯總不合理情況，專人送達(dá)通知書(shū)至相關(guān)科室，并與科室主任溝通協(xié)調(diào)，不合理用藥現(xiàn)象每月逐步減少。

用藥不適宜處方：藥學(xué)干預(yù)后，用藥不適宜處方逐漸減少，但仍有不足。主要問(wèn)題為醫(yī)師未選擇更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬?，未詳?xì)了解藥品的特點(diǎn)或劑型等，1 d需多次給予的藥品，醫(yī)師加大用藥劑量1次給予等［5］。如處方為帶狀皰疹開(kāi)具“更昔洛韋注射液”。帶

狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，而更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒抑制作用較強(qiáng)，但骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，只用于艾滋病、器官移植、惡性腫瘤時(shí)嚴(yán)重的巨細(xì)胞病毒感染性肺炎、腸炎及視網(wǎng)膜炎等［6］。上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因可能是醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥品的適應(yīng)證和作用機(jī)制不夠了解。審方藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象并運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與相關(guān)醫(yī)師溝通，給出了正確的用藥建議。另外，用法用量不適宜的抗菌藥物處方較多，主要表現(xiàn)為時(shí)間依賴性的抗菌藥物僅1次／天給藥，濃度依賴性的抗菌藥物未給予規(guī)定的劑量。如急診醫(yī)師開(kāi)具“注射用頭孢呋辛，1次／天”給藥。頭孢菌素類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需每日多次給藥以維持足夠的血藥濃度［7］，按每日用藥總量2～3次給藥。主要原因?yàn)獒t(yī)師雖然知道用法，但急診患者多難以做到1 d內(nèi)多次回到醫(yī)院用藥，用藥依從性差，往往開(kāi)具每日單次用藥。此時(shí)，急診值班藥師及時(shí)退回該處方，協(xié)助醫(yī)師做好用藥指導(dǎo)，必要時(shí)提出更換其他濃度依賴性的抗菌藥物的建議，使抗菌藥物處方日趨規(guī)范、合理。

經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)，醫(yī)院門(mén)急診不合理處方質(zhì)量明顯提高，藥學(xué)服務(wù)水平也得以提高，體現(xiàn)了主動(dòng)、積極的藥學(xué)干預(yù)在醫(yī)院藥品保障使用中的作用，表明在醫(yī)改新形勢(shì)下，醫(yī)院藥師在醫(yī)院安全、合理用藥方面尚有發(fā)揮專業(yè)知識(shí)的空間，但須有實(shí)踐創(chuàng)新的作為。在藥品供應(yīng)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、檢測(cè)評(píng)價(jià)等各環(huán)節(jié)實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，結(jié)合?？扑帋熼T(mén)診的有效開(kāi)展，是確保醫(yī)院門(mén)急診患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要途徑［8］。