透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合頦肌放松治療輕中度小頦畸形的療效觀察

徐 爽，高 亮，李俊岑，陳 晶，金 昊，趙鑫鑫

（1.成都武侯華人醫(yī)聯(lián)麗元醫(yī)療美容門診部，四川 成都，610000；2.成都醫(yī)學院實驗技術(shù)教研室，四川 成都，610081）

頦部對形成美觀的面部輪廓非常重要，小頦畸形系因多種因素造成頦部發(fā)育畸形，嚴重影響人面部的整體美觀[1]。透明質(zhì)酸（也稱玻尿酸）注射隆頦與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，不僅創(chuàng)傷小，而且術(shù)后恢復快，并發(fā)癥也相對較少，越來越受到求美者青睞[2]。但是小頦畸形常常伴隨不同程度頦肌緊張，單純的注射隆頦往往僅解決了下頜后縮的表面問題，而頦肌緊張未得到解決。緊張的頦肌不僅會使皮膚凹凸不平、頦部皮膚上提，使透明質(zhì)酸在頦部組織中分布不均，使注射隆頦術(shù)后效果欠佳[3]。為提高注射隆頦術(shù)后效果，筆者采用透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合A型肉毒毒素注射頦肌治療小頦畸形，在臨床中取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，全為女性，年齡19～42歲，均為小頦畸形（輕度：24例；中度：12例）伴頦肌緊張。

1.2 納入標準

排除先天性面部畸形，無透明質(zhì)酸填充注射禁忌癥，均為單純頦部發(fā)育不足，上下頜骨咬合關(guān)系正常。

1.3 審美標準

①術(shù)前確定 Richett's 審美平面，根據(jù)頦部后縮程度，將小頦畸形分為輕、中、重度[4]，即：頦前點距Richett's平面的距離小于7mm為輕度，7～15mm為中度，大于15mm為重度（見圖1A,1B）。②協(xié)調(diào)的面部高度比例：根據(jù)黃金分割法則將面高三等分，等分線為：經(jīng)發(fā)際、眉間、鼻小柱基底及頦下緣的水平線（見圖1C）；③理想的頦點位置[5]：理想頦點應在通過軟組織的鼻下點和鼻根點與眶耳平面垂直的兩條直線之間，超出該范圍則被視為小頦或巨頦（見圖1D）。

注：A.頦前點與鼻尖點連線所在平面為Richett's平面；B.注射前，用上唇前點與鼻尖點連線確定理想的Richett's平面，；C.協(xié)調(diào)的面部高度比例：根據(jù)黃金分割法則將面高三等分；D.通過軟組織的鼻下點和鼻根點作兩條垂直于眶耳平面的直線，理想頦點應位于兩條垂線之間

2 方 法

2.1 A 型肉毒毒素注射頦肌

注射前，用2.5ml生理鹽水溶解100U A型肉毒毒素(蘭州，衡力，產(chǎn)品批號：20190107)，然后分裝于無菌注射器（lml規(guī)格）中備用。注射點為距頦部正中5mm處，同一水平的左右兩點,注射總劑量為4～10U。注射前應回抽注射器,確保針尖不在血管內(nèi)方可注射，注射后，用無菌棉簽輕壓進針處止血。根據(jù)頦肌緊張程度，選擇不同注射隆頦時機：頦肌緊張不明顯,可在注射隆頦術(shù)前30min注射；若頦肌明顯緊張，則在注射隆頦術(shù)前2周注射。

2.2 透明質(zhì)酸注射隆頦

選用注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠（LG Chem，Ltd.規(guī)格：1.0ml/支，生產(chǎn)批號：IDC18018）,術(shù)前標記填充區(qū)域，徹底消毒、鋪巾、麻醉。第1注射點為面中線與頦部下緣交點，深度為頦部骨膜淺層；第2、3注射點為標記的頦部填充范圍最右側(cè)和最左側(cè)，采用“扇形”填充，注射層次為皮下深層；注射總量為0.6～2.0ml，平均1.4ml。注射后觀察外觀均勻?qū)ΨQ，過渡平滑、頦部符合Richett's審美平面，注射區(qū)皮膚無異常、無不適感，即注射完畢。75%乙醇紗布覆蓋注射區(qū)15min，不包扎固定。

2.2 注射后注意事項

①注射區(qū)避免擠壓碰撞和局部按摩，禁止桑拿、汗蒸等高溫活動；②避免服用慶大霉素、鏈霉素等氨基糖苷類抗生素以及阿司匹林類藥物。

圖1 注射隆頦審美標準

2.4 觀察指標

①采用雙盲法，治療前后由兩位美容醫(yī)生獨立測量求美者頦前點到Richett's 審美平面距離并記錄；②測定求美者治療前后的面高比；③測定治療后頦點是否處于理想頦點位置。

2.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

3 結(jié)果

本組36例求美者，術(shù)后隨訪3～6個月，失訪3例。注射后求美者頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例基本符合美學標準，頦點位于理想頦點區(qū)域。治療后頦部輕度腫脹，4～7d后逐漸消退，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血腫、局部感染、皮膚壞死及填充劑過敏情況。求美者對注射后效果滿意。經(jīng)統(tǒng)計分析，求美者治療前（4.788±1.709）mm和治療后3月（0.969±0.684）mm測量指標存在統(tǒng)計學差異（t=17.058，P＜0.01）。

4 典型病例

案例1：某女，23歲，輕度小頦畸形伴頦肌緊張。術(shù)前測量頦前點到Richett's 審美平面的距離為4mm，面高比例1:0.9:0.9，頦點落于鼻根點與眶耳平面垂線之后，先行A型肉毒毒素注射頦肌，注射總劑量為8 U，然后行透明質(zhì)酸注射隆頦，注射總劑量為1.5ml。術(shù)后5月，頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例：1:0.9:1，頦點位于理想頦點位置，求美者對治療效果滿意，見圖2。

A，C為求美者術(shù)前正面與側(cè)面照，術(shù)前求美者頦前點到Richett's 審美平面的距離為4mm，面高比例1:0.9:0.9，頦點落于鼻根點與眶耳平面垂線之后；B，D為求美者術(shù)后5個月正面與側(cè)面照，治療后頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例1:0.9:1，頦點位于理想頦點位置

案例2：某女，25歲，輕度小頦畸形伴頦肌緊張，術(shù)前測量頦前點到Richett's 審美平面的距離為6mm，面高比例1:0.9:0.8，頦點落于鼻根點與眶耳平面垂線之后，先行A型肉毒毒素注射頦肌，注射總劑量為10 U，然后行透明質(zhì)酸注射隆頦，注射總劑量為2.0ml。術(shù)后即刻，頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例：1:0.9:1，頦點位于理想頦點位置，求美者對治療效果滿意，見圖3。

圖2 案例1 治療前后對比照片

圖3 案例2 治療前后對比照片

A，C為求美者術(shù)前正面與側(cè)面照，術(shù)前求美者頦前點到Richett's 審美平面的距離為6mm，面高比例1:0.9:0.8，頦點落于鼻根點與眶耳平面垂線之后；B，D為求美者術(shù)后即刻正面與側(cè)面照，治療后頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's審美平面，面高比例1:0.9:1，頦點位于理想頦點位置

5 討論

5.1 A 型肉毒毒素注射頦肌

A型肉毒毒素具有神經(jīng)毒性，由厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生，可抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放,能削弱肌力，抑制局部肌肉收縮[6]，因而能達到放松頦肌的目的。但是A型肉毒毒素的治療具有可逆性，注射后3～6個月,因失活的神經(jīng)末梢再次建立傳導通路,肌肉可恢復收縮功能[7]。因此，術(shù)后有再次注射A型肉毒毒素可能。頦肌收縮時可上提頦部皮膚以及輔助閉唇。下頜中線兩側(cè)的左右頦肌相距約12mm,中份纖維越過中線與對側(cè)頦肌連接,表層纖維向上走行與口輪匝肌相連[8]。頦肌的過度收縮，可使頦部軟組織明顯上提以及頦部皮膚出現(xiàn)橘皮樣皺褶，導致頦部形狀不夠立體，外觀短縮。本次A型肉毒毒素注射頦肌選取距頦部正中5mm處同一水平左右兩點為進針點，恰好處于兩側(cè)頦肌中心位置，有利于藥液擴散至全部頦肌，使頦肌放松更完全。本組36例求美者中，34例頦肌緊張不明顯，選擇術(shù)前當天注射頦?。?例頦肌明顯緊張，選擇術(shù)前兩周注射頦肌，均取得了良好的術(shù)后效果，使每個求美者的治療更加具體化。劉乾坤等[9]運用自體脂肪移植隆頦，術(shù)前采用A型肉毒毒素注射頦肌，采用兩點注射法，注射點選取頦下緣上方5～10mm，距中點5mm的左右兩點，注射量為5～10U，術(shù)后頦肌放松完全，求美者對效果滿意。IozzoI等[10]研究也認為對于表淺的頦肌組織，選取多點注射效果更佳。

5.2 透明質(zhì)酸注射隆頦

筆者注射隆頦采用透明質(zhì)酸為填充材料，透明質(zhì)酸又稱玻尿酸或糖醛酸，主要存在于人體結(jié)締組織和真皮層中，為皮膚中的蛋白等提供空間支持，并具有強保濕性[11]。本次頦部填充第1注射點為面中線與頦部下緣交點，深度為頦部骨膜淺層；第2、3注射點為標記的頦部填充范圍最右側(cè)和最左側(cè)，采用“扇形”填充，注射層次為皮下深層；注射總量為0.6～2.0ml，平均1.4ml。筆者認為注射填充時應在注射區(qū)域內(nèi)側(cè)填充，這樣可盡量避免透明質(zhì)酸向邊緣滲出，形成不自然的面部下緣輪廓；注射填充時如果填充區(qū)域皮膚發(fā)白，則應立即停止注射。注射填充后可輕輕按摩填充區(qū)域，使得透明質(zhì)酸與周圍組織緊密結(jié)合并均勻分布；術(shù)后間斷冰敷可緩解疼痛，減輕組織水腫，縮短術(shù)后恢復時間。玻尿酸填充后效果隨時間的推移而漸漸改變，在人體內(nèi)6～12個月可被吸收。因此，治療前就應詳細告知求美者，術(shù)后需再次填充維持效果。再次注射的時間和周期可根據(jù)自己情況作出調(diào)整。透明質(zhì)酸注射隆頦與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比不僅創(chuàng)傷小，而且風險低，術(shù)后恢復周期短，求美者易于接受。徐又心[12]等,采用玻尿酸注射隆頦，并聯(lián)合A型肉毒素咬肌注射重塑面下部1/3輪廓，隨訪6個月，求美者對術(shù)后效果滿意,其認為玻尿酸頦部注射填充術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、可塑性強的優(yōu)勢，易被醫(yī)患接受等優(yōu)點。張萍等[13]把注射用透明質(zhì)酸鈉應用于面部輪廓修飾與年輕化中,效果顯著且穩(wěn)定性高,并認為透明質(zhì)酸填充術(shù)對隆鼻和隆頦治療效果更顯著。

5.3 透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合頦肌放松的治療優(yōu)勢

本組36例求美者，術(shù)后隨訪3～6個月，失訪3例。注射后求美者頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例基本符合美學標準，頦點位于理想頦點區(qū)域。治療后頦部輕度腫脹，4～7d后逐漸消退，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血腫、局部感染、皮膚壞死及填充劑過敏情況。求美者對注射后效果滿意。治療結(jié)果表明透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合A型肉毒毒素注射頦肌治療輕、中度小頦畸形具有較好的臨床療效。術(shù)前的三項評價指標使得求美者手術(shù)治療方案更加個性化，術(shù)后多指標評價使得治療效果更加客觀，更有臨床價值。筆者認為在頦肌緊張的情況下，直接注射隆頦，頦部體積的增大會使得頦肌更加緊張，使頦部形態(tài)不自然。緊張的頦肌也會影響透明質(zhì)酸在頦部組織的分布，不僅會增加透明質(zhì)酸的用量，而且過多的注射填充會使求美者術(shù)后頦部有緊繃感，使注射隆頦術(shù)后效果欠佳。因此，對于頦肌緊張的求美者，在注射隆頦前，應使用A型肉毒毒素放松頦肌。周牮等[14]預先對頦肌緊張的求美者行A型肉毒毒素注射頦肌治療，術(shù)后面部輪廓改善明顯，隆頦效果滿意。

綜上所述，透明質(zhì)酸注射隆頦結(jié)合A型肉毒毒素注射頦肌，具有可逆性，術(shù)后效果明顯。較單一的注射隆頦方式而言，頦部肌肉的放松減少了透明質(zhì)酸的用量，使透明質(zhì)酸在頦部組織的分布更加均勻，減輕了注射填充后頦部緊繃感，使面部輪廓更加自然，值得臨床推廣應用。