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    淺析河西地區(qū)三級綜合醫(yī)院病歷檔案管理

    2019-10-31 03:26:18甘肅省嘉峪關市第一人民醫(yī)院735100
    醫(yī)學理論與實踐 2019年20期
    關鍵詞:病歷檔案管理醫(yī)院

    羅 麗 孫 科 甘肅省嘉峪關市第一人民醫(yī)院 735100

    醫(yī)院病歷檔案管理是醫(yī)院科學管理活動的整合與升華,正確把握醫(yī)院病歷檔案管理的特點需要清楚管理的實質(zhì),提出一套較新的發(fā)現(xiàn)和解決問題的方法。當前,隨著習近平新時代中國特色社會主義的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、社會醫(yī)療保險制度的改革,以及醫(yī)護人員自我保護意識和患者法律意識地不斷增強,病歷檔案管理在醫(yī)療活動中的地位和作用不斷提高[1],重要性日益凸顯,管理中存在的問題也越來越集中體現(xiàn)。尤其是在近兩年完成的公立醫(yī)院改革中,河西地區(qū)三級綜合醫(yī)院對病歷檔案管理亟待提高[2]。因此,準確把握新時期醫(yī)院發(fā)展的特點,加強醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新,是醫(yī)院病歷檔案實行現(xiàn)代化管理的根本任務。

    1 病歷檔案管理創(chuàng)新的必要性

    在新形勢下,醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新已是大勢所趨,具體有以下幾個方面原因:

    1.1 人們了解自身健康的需求和法律系統(tǒng)取證的需要 時代發(fā)展,人們對自身健康狀況的關注更超以往,需要時快速了解自身健康狀況已經(jīng)成為一種趨勢;法律系統(tǒng)取證需要打破傳統(tǒng)病歷管理方式,快速且高效地了解醫(yī)療糾紛情況是做出公正法律判決的基礎,醫(yī)院病歷檔案管理若止步不前,將會成為社會發(fā)展的阻力。

    1.2 檔案管理的發(fā)展規(guī)律 對醫(yī)院病歷檔案管理進行創(chuàng)新,有助于病歷檔案管理向規(guī)范化、科學化、標準化的方向發(fā)展,促進醫(yī)療服務水平和學術研究的發(fā)展和提升。如果醫(yī)院對病歷檔案管理不夠重視,就難以發(fā)展進步,也會影響醫(yī)院管理工作的順利開展。

    1.3 社會素質(zhì)的提升 人是檔案管理的首要因素,影響檔案管理各個環(huán)節(jié)的工作成效。當前社會素質(zhì)的提升影響和帶動了醫(yī)院對提高病歷檔案管理的需求,醫(yī)院迫切需要補齊高素質(zhì)檔案管理人才,以適應社會的發(fā)展,并借助檔案管理創(chuàng)新,來激發(fā)工作人員的主動性和積極性,使檔案管理向?qū)I(yè)化發(fā)展。

    1.4 病歷檔案管理的特殊性 病歷檔案管理是為了使信息便于保存及分享使用,因此,病歷檔案管理首先要具備便捷性,方便查詢使用以及各種科學研究,而便捷性的產(chǎn)生必然與社會進步密切相關,這就要求病歷檔案管理要積極創(chuàng)新,在技術、管理等方面開啟新模式。

    2 河西地區(qū)五家三級綜合醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及存在的主要問題

    2.1 管理機構

    2.1.1 無專職人員[3]:在調(diào)研的河西地區(qū)五家三級綜合醫(yī)院(出于信息保密,在此不公開五家醫(yī)院具體名稱,下文中以甲、乙、丙、丁、戊醫(yī)院代表)中無專職固定人員對病歷檔案進行管理,而是從臨床抽調(diào)醫(yī)生、護士輪流上崗,缺乏高素質(zhì)人才,病歷檔案是醫(yī)療糾紛處理的重要憑證[4],由于檔案管理人員專業(yè)知識、技術缺乏,導致患者及相關部門查閱病歷時費時費力,容易引發(fā)糾紛。見表1。

    表1 2016—2018年醫(yī)療糾紛病歷檔案參與度

    2.1.2 相應的管理制度不健全:對于病歷檔案的管理、如何正確歸檔、歸檔前從臨床科室到檔案室的檢查流程、借閱檔案須知及檔案存放年限等方面相應的制度不健全,病歷檔案管理現(xiàn)狀混亂。見表2。

    表2 病歷檔案管理制度統(tǒng)計

    2.1.3 軟硬件設施落后[5]:設備陳舊、運行不穩(wěn)定、數(shù)字化程度差等問題導致信息安全、檔案利用、資源共享方面存在嚴重不足,病歷檔案管理工作效率低下。見表3。

    2.1.4 業(yè)務指導脫節(jié):沒有成立檔案管理科室,沒有專門的業(yè)務指導部門。見表4。

    2.1.5 保管環(huán)境差[6]:調(diào)研的五家醫(yī)院中,僅甲的病歷檔案保管環(huán)境較為安全、整潔,做好了防蟲、防鼠、防火、防潮等相關處理,在一定程度上保證了病歷檔案的安全性,其余四家醫(yī)院并未重視此項問題,病歷檔案保管環(huán)境不夠整潔,存放規(guī)律性差,整體保存效果堪憂。見表5。

    表3 病歷檔案管理系統(tǒng)調(diào)查

    表4 病歷檔案管理科室調(diào)查

    表5 病歷檔案存放環(huán)境調(diào)查

    2.2 管理人員 人才短缺:由于醫(yī)院領導層缺乏對病歷檔案管理的重視,在人員投入上較少,缺乏專業(yè)人才支持;意識淡?。簷n案管理意識、安全意識、法律意識淡薄,觀念陳舊;素質(zhì)參差不齊:專業(yè)技能、信息化技術、從業(yè)素質(zhì)、綜合素質(zhì)參差不齊。

    2.3 病歷使用 病歷丟失:丟失原因有很多種,主要體現(xiàn)在臨床科室移交病案、管理科室存放、病歷借閱等方面;病歷復印不規(guī)范:管理人員未嚴格審核申請人的身份證明材料即受理復印請求,未告知申請人《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷復印范圍;病歷封存不及時:大量病歷堆放于病案室各處,或積累一定數(shù)量時封存;病歷目錄、編號混亂:封存隨意,病歷目錄、編號混亂,使用時無據(jù)可查。

    2.4 病歷質(zhì)量 書寫潦草,書寫格式不規(guī)范,在調(diào)研的五家醫(yī)院中僅兩家醫(yī)院病歷檔案書寫整齊清晰;填寫內(nèi)容不完整;病歷涂改;病歷記錄內(nèi)容空乏;無門診病歷;診斷依據(jù)不充分;病歷缺頁;代簽字或無簽字。

    3 病歷檔案管理問題的解決途徑

    3.1 病歷檔案管理模式 由表4可以發(fā)現(xiàn),調(diào)研的5家三級綜合醫(yī)院病歷檔案都沒有專門成立管理機構,處于零散管理狀態(tài),其中有3家醫(yī)院采用其他科室兼管的模式,5家醫(yī)院都沒有單獨的指導部門促進病歷檔案管理,要解決這些問題只有改變固有觀念,設立檔案管理職能部門,并配套相關指導部門,單獨建立病案室,將病案室的地位同等于臨床科室,配套醫(yī)務科指導業(yè)務,邀請院聘律師和醫(yī)務科科長作為專業(yè)指導,按月或按季度檢查病歷檔案管理情況,及時發(fā)現(xiàn)并解決病歷檔案管理中的問題。

    3.2 病歷檔案管理理念 相關工作人員要轉(zhuǎn)變輕管理重服務的思想,堅持病歷檔案管理與服務工作重要性的等同,以合理利用病歷檔案資源促進檔案服務領域的拓展,更好地服務群眾;檔案管理應從“伸手派”變成先行官、創(chuàng)造者,形成檔案工作由事后收集材料變?yōu)槭虑敖槿?、事中參與的新型檔案管理理念;醫(yī)院檔案工作者應創(chuàng)新思維,更新知識,改變傳統(tǒng)的手工歸檔、人工檢索等管理方法,運用現(xiàn)代化信息技術進行病歷檔案的傳輸、利用、歸檔;構建病歷檔案綜合數(shù)據(jù)信息服務平臺,更好地整合資源,實現(xiàn)有效共享,發(fā)揮檔案價值。

    3.3 病歷檔案管理方式 由表2發(fā)現(xiàn),調(diào)研的5家三家綜合醫(yī)院,缺乏病歷檔案管理制度,病歷檔案管理規(guī)范程度不高,這就需要醫(yī)院結合病歷管理有關文件、制度,編寫質(zhì)量體系文件,融合標準,建立質(zhì)量管理體系[7],依靠院內(nèi)外評審,使醫(yī)院病歷檔案管理逐步走向正規(guī)化、科學化、現(xiàn)代化軌道,明確病歷管理部門工作職責范圍及專兼職檔案人員崗位責任制,完善病歷檔案收集、整理、保密、保管、歸檔、利用、統(tǒng)計檢索、庫房管理等各項制度,使病歷檔案管理規(guī)范化。

    3.4 病歷檔案管理隊伍建設 組織崗位培訓學習,提高檔案人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務能力;切實增強檔案人員運用專業(yè)理論解決實際問題的能力,使其熟練掌握掃描、編目、標引、建立數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡檢索、光盤檢索等知識;提高運用多媒體技術,熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡工具;鼓勵檔案人員參加各種繼續(xù)教育學習,實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)代化。

    3.5 病歷檔案管理環(huán)境 管理環(huán)境是管理工作的土壤,要做好病歷檔案管理工作,首先要從培養(yǎng)它的土壤開始。管理者自身更新觀念,自覺接受新型挑戰(zhàn),用新型科技手段增強工作水平;加強硬件管理設備的完善,減少疏漏等問題的發(fā)生;加強檔案管理人員的計算機基本知識技能的培訓,提升現(xiàn)代信息技術運用水平。

    3.6 病歷檔案管理的信息化建設 由表3可見,在調(diào)研的5家醫(yī)院中,病歷檔案管理系統(tǒng)都屬于較為老舊的信息化系統(tǒng)、不能與his系統(tǒng)對接、不能直接打印、系統(tǒng)運行不穩(wěn)定,沒有在2015年以后購買的管理軟件,信息化程度仍然是影響病歷檔案管理的主要因素,在如此條件下信息化不僅沒有幫助檔案管理人員解決工作問題,便于管理,反而成了新的負擔。建議購買新的病歷檔案管理系統(tǒng),與醫(yī)院病歷檔案錄入的his系統(tǒng)對接,更換病歷檔案管理電子設備,提高工作效率。

    從上述調(diào)研結果看,參與調(diào)研的河西地區(qū)五家三級醫(yī)院在病歷檔案管理方面普遍存在問題,這些問題不僅影響醫(yī)院的日常工作,甚至在一定程度上限制了醫(yī)院的發(fā)展。管理需要隨著時代的變遷和技術的發(fā)展而不斷更新,醫(yī)院病歷檔案管理工作是一個專門的學問,涉及范圍廣,必須調(diào)動全員意識來共同配合。因此,醫(yī)院病歷檔案管理工作則應該在管理模式、管理理念、管理方式、管理隊伍、管理環(huán)境等方面不斷創(chuàng)新。只有這樣,才能使醫(yī)院病歷檔案管理工作適應新形勢的要求,才能提升醫(yī)院的管理水平。

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