術(shù)前外周血中纖維蛋白原水平與腎癌患者預(yù)后的關(guān)系

王永輝，宋永勝，李原學(xué)，馬天明，郭 昊，徐 奔

(1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院泌尿外科，遼寧撫順 113008；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110000；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034)

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占成人所有惡性腫瘤的2%～3%[1]。盡管腎癌的診斷和治療手段在不斷進(jìn)步，但仍有約1/3的腎癌患者在診斷之初就已有局部進(jìn)展或者轉(zhuǎn)移，且此類患者的預(yù)后仍然堪憂，如轉(zhuǎn)移性腎癌的5年生存率只有大約10%，因此，尋求對腎癌的預(yù)后有預(yù)測價值的標(biāo)志物以識別高?；颊?，對此類患者的臨床決策和后續(xù)積極監(jiān)測至關(guān)重要。

血漿中纖維蛋白原是一種糖蛋白，主要產(chǎn)生于肝臟。近年來的多項流行病學(xué)研究表明，纖維蛋白原不僅參與凝血機(jī)制，其在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮作用，許多研究證實術(shù)前血漿纖維蛋白原可以作為預(yù)后因子預(yù)測多種腫瘤的生存結(jié)局[2-5]。本研究旨在探討術(shù)前血漿纖維蛋白原的水平與腎癌臨床病理特征和腎癌手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集北大醫(yī)院泌尿外科2010至2012年診斷為腎癌并行腎根治性切除或腎部分切除術(shù)的患者共280例，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實診斷。所有患者術(shù)前均無其他類型惡性腫瘤病史、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且均無血栓性疾病，均未接受抗凝治療。臨床病理資料從患者電子病歷中獲取，所有病例病理及臨床資料完整。

患者術(shù)后隨訪在術(shù)后前2年內(nèi)每3個月1次,2年后每6個月1次。隨訪項目包括血常規(guī)、生化、胸片、腹部超聲/腹部計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)。隨訪方式包括電話隨訪，門診隨訪等，本研究隨訪時間2～75個月，中位隨訪時間65個月。

本研究研究終點為總體生存時間(overall survival，OS)、腫瘤特異生存時間(cancer-specific survival，CSS)和無病生存時間(disease-free survival，DFS)。OS是術(shù)后到任何原因?qū)е碌乃劳龅臅r間，CSS是指從術(shù)后到由腎癌引起的死亡的時間，DFS是指術(shù)后至腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時間。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic,ROC曲線)計算外周血纖維蛋白原水平的最佳臨界值。根據(jù)最佳臨界值將所有患者分為兩組，比較兩組患者之間的臨床及病理學(xué)特征。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。以Kaplan-Meier法計算生存率，并繪制生存曲線，用log-rank檢驗比較組間生存差異。采用Cox風(fēng)險回歸模型對預(yù)后影響因子進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ROC曲線確定術(shù)前外周血中纖維蛋白原的最佳臨界值根據(jù)ROC曲線(圖1)，確定351 mg/dL為術(shù)前外周血中纖維蛋白原的最佳臨界值。

2.2 術(shù)前外周血中纖維蛋白原水平與腎癌臨床病理因素的關(guān)系以351 mg/dL為臨界值將所有患者分為兩組。280例患者有184例術(shù)前外周血纖維蛋白原水平≤351 mg/dL，有96例>351 mg/dL。高水平的血漿纖維蛋白原與高齡、高血壓、更高的腫瘤分級以及更晚的病理分期相關(guān)。而與性別、糖尿病以及腎癌組織學(xué)類型無關(guān)(表1)。

圖1 ROC曲線對外周纖維蛋白原最佳臨界值的提示

表1 不同血漿纖維蛋白原分組的臨床資料比較 [例(%)]

2.3 臨床病理特征與腎癌患者預(yù)后的關(guān)系Kaplan-Meier法生存分析結(jié)果顯示，高水平的外周血纖維蛋白原與更差的OS、CSS及DFS有關(guān)(表2、圖2)。此外，較高的腫瘤分級(G3～G4)與較低的腫瘤分級(G1～G2)相比有更差的OS、CSS和DFS。較晚的腫瘤病理分期(pT3～pT4)與較早的腫瘤病理分期(pT1～pT2)相比預(yù)后更差。

表2 腎癌術(shù)后患者預(yù)后因素的單因素生存分析

預(yù)后因素總體生存時間HR(95%CI)P值腫瘤特異生存時間HR(95%CI)P值無復(fù)發(fā)生存時間HR(95%CI)P值年齡1.571(0.706～3.497)0.2201.037(0.435～2.471)0.9351.146(0.576～2.279)0.688性別0.899(0.423～1.909)0.0740.965(0.425～2.192)0.9331.584(0.821～3.056)0.136高血壓1.106(0.547～2.236)0.7760.972(0.452～2.091)0.9430.891(0.487～1.632)0.711糖尿病2.202(0.789～6.139)0.0472.314(0.758～7.068)0.0491.246(0.519～2.987)0.594術(shù)前血漿纖維 蛋白原5.490(2.608～11.556)<0.0015.114(2.274～11.503)<0.0013.003(1.579～5.710)<0.001腫瘤分級8.978(2.832～28.460)<0.00111.349(3.214～40.083)<0.0016.157(2.232～16.984)<0.001病理分期9.044(3.166～25.834)<0.0018.949(2.833～28.270)<0.0016.186(2.492～15.356)<0.001組織學(xué)類型1.261(0.401～3.965)0.6641.525(0.439～5.293)0.4320.863(0.327～2.278)0.779

HR：風(fēng)險比；CI：可信區(qū)間。

圖2 不同術(shù)前血漿纖維蛋白水平腎癌患者的生存曲線

2.4 臨床病理特征預(yù)測腎癌預(yù)后的多因素分析使用Cox風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示無論對于OS還是CSS，術(shù)前纖維蛋白原水平和病理分期都是獨立預(yù)后因子。然而對于DFS，只有腫瘤分級和病理分期是其獨立預(yù)后因子(表3)。

表3 腎癌術(shù)后患者預(yù)后因素的多因素分析

預(yù)后因素總體生存時間HR(95%CI)P值腫瘤特異生存時間HR(95%CI)P值無復(fù)發(fā)生存時間HR(95%CI)P值年齡1.526(0.734～3.173)0.2601.032(0.436～2.436)0.9431.047(0.537～2.040)0.893性別0.878(0.406～1.900)0.7420.971(0.424～2.225)0.9451.627(0.882～3.001)0.121術(shù)前血漿纖維 蛋白原2.984(1.294～6.879)0.0012.542(1.029～6.293)0.0441.725(0.884～3.366)0.117腫瘤分級3.658(1.462～9.151)0.0064.338(1.572～11.973)0.0042.619(1.194～5.743)0.017病理分期2.660(1.043～6.781)0.0413.195(1.155～8.840)0.0263.374(1.580～7.026)0.001組織學(xué)類型1.867(0.629～0.545)0.2632.345(0.785～7.005)0.1291.040(0.369～2.930)0.940

HR：風(fēng)險比；CI：可信區(qū)間。

3 討 論

長久以來，腫瘤的核分級、病理分期以及病理類型是臨床常用的評估癌癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)[6]。然而這些指標(biāo)都是術(shù)后病理獲取。如何在術(shù)前更加準(zhǔn)確地識別那些預(yù)后較差的腫瘤患者，進(jìn)行腫瘤的危險分層，對于治療方案的選擇和術(shù)后隨訪的指導(dǎo)都有著重要的意義。因此尋找能夠精準(zhǔn)預(yù)測腫瘤預(yù)后的生物標(biāo)志物成為目前臨床研究的一大熱點。

近年來許多研究表明，術(shù)前外周血纖維蛋白原水平與多種惡性腫瘤的生存結(jié)局有關(guān)，較高的血漿纖維蛋白原水平與肺癌、卵巢癌、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、上尿路尿路上皮癌、前列腺癌等多種腫瘤更差的病理學(xué)特征相關(guān)，并可以預(yù)測這些腫瘤術(shù)后的生存結(jié)局[2-4]。纖維蛋白原影響腫瘤生存結(jié)局進(jìn)而影響患者預(yù)后的可能機(jī)制包括：①纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可以增強(qiáng)血小板對癌細(xì)胞的粘附，從而有利于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，故而纖維蛋白原水平由高到低可作為腫瘤受到抑制的一個信號，而纖維蛋白原水平繼續(xù)升高，往往預(yù)示腫瘤轉(zhuǎn)移的可能[7]；②惡性腫瘤能夠通過相關(guān)因子激活凝血酶原[8]，從而增加纖維蛋白原的活性，纖維蛋白原活性升高可以使血液處于高凝狀態(tài)，為癌細(xì)胞聚集、附著和浸潤提供基礎(chǔ)，因此纖維蛋白原水平越高，癌細(xì)胞廣泛附著及轉(zhuǎn)移的可能性越大[9]。

腫瘤患者外周血纖維蛋白原水平升高的具體機(jī)制包括[10]：①腫瘤患者合成功能往往比較活躍，可以合成更多的纖維蛋白原，同時腫瘤細(xì)胞通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量纖溶酶原激活物，刺激機(jī)體合成大量的纖維蛋白原[11]；②腫瘤作為一種消耗性疾病，消耗體內(nèi)大量蛋白，肝臟代償性合成蛋白增多，間接也會引起纖維蛋白原合成增加[12]；③機(jī)體對抗腫瘤是一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，纖維蛋白原作為一種急性期反應(yīng)蛋白會出現(xiàn)升高[13]；④機(jī)體受腫瘤侵襲刺激，體內(nèi)釋放的IL-6及糖皮質(zhì)激素增多，在二者的共同刺激下，肝外纖維蛋白原合成組織合成的纖維蛋白原明顯增加；⑤腫瘤患者體內(nèi)可出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞脫落，進(jìn)而形成癌栓，導(dǎo)致部分循環(huán)受阻形成血栓，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，這一過程中產(chǎn)生的纖維蛋白原降解產(chǎn)物反饋刺激，可以引起纖維蛋白原升高[14]；⑥腫瘤細(xì)胞釋放入血后，與內(nèi)皮細(xì)胞及血小板相互作用，釋放活性物質(zhì)可以激活血小板，散在的a顆粒含有的纖維蛋白原分子被釋放進(jìn)入血液循環(huán)；⑦血小板亦可分泌富組氨酸糖蛋白，與纖維蛋白原結(jié)合從而阻止纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變[15]。

對于腎癌，ERDEM等[16]認(rèn)為，血漿纖維蛋白原水平與腎癌的腫瘤大小、腫瘤分級、TNM分期以及轉(zhuǎn)移與否相關(guān)，并可以作為CSS和DFS的獨立預(yù)后因子。DU等[17]的研究也表明術(shù)前血漿纖維蛋白原水平是OS和DFS的獨立預(yù)后因子。本研究結(jié)果表明，術(shù)前血漿纖維蛋白原水平與年齡、高血壓、腫瘤分級、腫瘤病理分期密切相關(guān)(P=0.035，P=0.006，P<0.001,P<0.001)，這提示纖維蛋白原可能參與了腎癌的疾病進(jìn)展過程，這與之前的的研究結(jié)論一致。單因素分析結(jié)果顯示，血漿纖維蛋白原水平、腫瘤的分級、病理分期與患者總生存時間顯著相關(guān)(P均<0.001)。進(jìn)一步通過Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿纖維蛋白原水平是腎癌術(shù)后患者總體生存時間和腫瘤特異生存時間的獨立預(yù)后因子(HR=2.984，P=0.001；CSS：HR=2.542，P=0.044)，但不是無病生存時間的獨立預(yù)后因子。本組臨床實驗中，部分術(shù)前分期考慮為T1的腎癌采用了腎部分切除術(shù)治療，眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及Meta分析結(jié)果已充分證明[18-20]，對于T1期腎癌，行腎部分切除術(shù)并不會對患者預(yù)后造成影響，患者的總生存期取決于腫瘤本身的分期分級，而與采用何種術(shù)式無關(guān)，故未將280例腎癌患者按術(shù)式分類討論，因為具體術(shù)式并不會對腎癌的預(yù)后產(chǎn)生有統(tǒng)計學(xué)意義的影響。

血漿纖維蛋白原水平作為術(shù)前常規(guī)的檢測指標(biāo)，其結(jié)果易得，因此采用術(shù)前外周血纖維蛋白原對腎癌患者的預(yù)后進(jìn)行評估簡單、敏感，并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和軀體痛苦。這一研究具有相應(yīng)的臨床意義。本研究同樣存在一定的缺陷，如研究屬于回顧性隊列研究，并不能得出確定的因果關(guān)系。而且因沒有對患者術(shù)后進(jìn)行固定隨訪，故無法獲取患者術(shù)后的纖維蛋白原水平，如果患者術(shù)后纖維蛋白原水平顯著降低，可能更會證實血漿纖維蛋白原在腫瘤發(fā)生發(fā)展或侵襲轉(zhuǎn)移中的重要作用，目前筆者研究團(tuán)隊已在另一組腎癌人群中進(jìn)行此項工作的相關(guān)數(shù)據(jù)搜集，結(jié)論將在后續(xù)的研究中予以公布。另外，研究樣本量較少，隨訪時間相對較短，發(fā)生終點事件的人數(shù)較少等，未來需進(jìn)一步設(shè)計前瞻性隊列研究，增加樣本量并延長隨訪時間，以進(jìn)一步驗證術(shù)前血漿纖維蛋白原與術(shù)后生存的相關(guān)性和預(yù)測價值。