機器人輔助體內(nèi)尿流改道的技術現(xiàn)狀和預后分析(附光盤)

張古田，云天緯，郭宏騫

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008；2.東南大學醫(yī)學院，江蘇南京 210009)

根治性全膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準，近年來的研究表明，與開放根治性全膀胱切除術(open radical cystectomy,ORC)相比較，機器人輔助腹腔鏡根治性全膀胱切除術(robotic-assisted radical cystectomy,RARC)有著相同的腫瘤與功能的預后。尿流改道作為根治性膀胱切除手術的關鍵步驟，傳統(tǒng)上經(jīng)開放切口(extracorporeal urinary diversion,ECUD)完成，這種方式受到一些質(zhì)疑，體外操作可能會抵消機器人技術平臺所固有的微創(chuàng)、腹腔暴露時間短、輸尿管血管易于保護等優(yōu)點。2003年文獻報道了第1例全腔鏡下機器人輔助膀胱癌根治+體內(nèi)尿流改道術(intracorporeal urinary diversions,ICUD)。2018年國際機器人膀胱癌根治聯(lián)盟第二次對26家成員單位2 125例機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治患者資料進行分析，發(fā)現(xiàn)ICUD的比例從2005年的9%增加到2015年的97%。ICUD已經(jīng)成為聯(lián)盟單位機器人膀胱癌根治手術后尿流改道的主要手術方式[1]。

本文通過總結作者ICUD手術實踐經(jīng)驗和復習相關文獻，介紹機器人輔助體內(nèi)尿流改道的不同手術方法，并分析手術預后和近遠期并發(fā)癥。

1 體內(nèi)尿流改道的通用技術方法

1.1 操作通道的分布RARC+ICUD的操作通道布局一般要比機器人輔助前列腺癌根治手術操作孔的分布更近頭側(cè)些，根據(jù)患者身高、體重適當變化。本單位習慣把助手操作通道放置于患者左側(cè)腹部；將鏡頭孔放置在臍孔上方約2指寬度處，3個機械臂套管在平臍水平線分布，彼此間隔開約8 cm；用于置入腔鏡下吻合器的15 mm輔助孔位于右側(cè)腹壁，另一個12 mm的輔助孔置于鏡頭孔和1號臂套管之間的中間垂線。

1.2 膀胱根治性切除擴大淋巴結清掃膀胱根治性切除和擴大淋巴結清掃的具體方法見參考文獻[2]，盆腔創(chuàng)面止血徹底后，恢復部分盆腔腹膜覆蓋。

1.3 腸道操作

1.3.1腸道度量、切取、去管化 我們使用固定長度的自制腔鏡小紗布條等輔助確定末段腸管的位置和長度，這種紗條輕輕粘在腸道上，可避免測量時腸道滑動，便于夾持?？p合線標記可幫助確定腸道的具體長度、方向，有利于術中新膀胱重建、新膀胱尿道吻合和輸尿管腸道吻合、重建腸道連續(xù)性等操作。與開放手術一樣，小心處理腸管至關重要，應使用具有低抓持力的操作鉗(心包抓鉗等)以避免夾持操作對腸管的損傷。體內(nèi)獲取尿流改道所需腸管的技術有兩種操作方式，第一種是在腸系膜和腸管交界處通過血管吊帶，以利于機器臂操作；第二種是更常用的“牽線木偶”技術，體外直針帶絲線穿過腹壁并穿過目標腸管的遠端，然后將絲線穿過輔助孔引出體外，通過調(diào)整體外牽引絲線來操縱腸管完成其余手術步驟。我們采用自制的15 cm帶鎖扣縫線，縫合輸出道末端懸吊在右側(cè)腹壁，調(diào)整懸吊程度有利于后續(xù)的腸管操作。潤滑胸腔引流管放置在腸腔中，易于快速切開對腸系膜緣的腸壁，有效地完成腸道去管化。

1.3.2腸道沖洗 尿流改道所需腸管的沖洗似不必要，早期有作者建議，腸段灌洗可以防止腸內(nèi)容物的大量溢出。首先報告體內(nèi)腸道沖洗技術的布法羅羅斯威爾公園癌癥中心已經(jīng)摒棄使用，而腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率沒有變化。我們的臨床實踐也有相同的結果，術后腹腔引流液培養(yǎng)陽性率5%，培養(yǎng)陽性病例并沒有出現(xiàn)臨床癥狀，不需要額外處理。

1.3.3腸道系膜的處理 為進行回腸皮膚造口或新膀胱尿道吻合，在選定所需的腸段后需要分離腸系膜，以提供適當長度腸管和足夠的腸管活動度。一般使用腔鏡下的切割吻合器來離斷腸管及其相關的腸系膜，雙極、鉤式電極或LigaSure裝置也可用來分離、松解小腸系膜，要注意止血可靠。有作者通過經(jīng)尿道的膀胱鏡光源透射腸系膜來識別系膜血管網(wǎng)，也有文獻報道使用吲哚菁綠熒光圖像來識別腸系膜血管系統(tǒng)，以確保腸管的血供完好。

1.3.4輸尿管腸管的吻合 多數(shù)作者采用Wallace或Bricker型輸尿管腸管吻合技術，開放手術情況下，這兩種技術輸尿管狹窄率并沒有明顯區(qū)別。對于體內(nèi)尿流改道，輸尿管腸管吻合后輸尿管狹窄發(fā)生率，文獻報道并不多見。我們采用Bricker技術進行輸尿管回腸吻合，左輸尿管末段在腹主動脈分叉前方通過乙狀結腸系膜后方間隙，到右側(cè)與回腸輸出道近端進行吻合，隨訪兩年內(nèi)發(fā)現(xiàn)術后輸尿管擴張的比例約7.1%。

1.3.5回腸新膀胱尿道吻合 回腸新膀胱尿道吻合技術是ICUD的技術難點。在學習曲線的早期，中轉(zhuǎn)體外尿流改道的原因多是無法在體內(nèi)進行無張力新膀胱尿道吻合。術中需要仔細識別腸系膜活動度能否滿足盆腔最低位的末端回腸段，使用可吸收倒刺線吻合可以最大限度地減少尿漏的風險，使新膀胱與尿道做到不漏水的精確吻合；改變體位傾斜度、會陰部托起和腸系膜松解等方法能夠減少吻合口的張力。我們一般在成形新膀胱儲尿囊之前，先確定新膀胱的最低點進行新膀胱尿道吻合，采用倒刺線雙針連續(xù)縫合方法做到新膀胱尿道的精確吻合。

2 不同尿流改道的固有手術方法

2.1 回腸輸出道回腸輸出道是耗時短、操作不算復雜的體內(nèi)尿流改道手術方式。選擇距離回盲部不少于15 cm的末段回腸，通過輔助孔置入腔鏡下切割吻合器，獲取約15 cm遠端回腸備用。使用吻合器側(cè)側(cè)吻合的方式恢復腸道連續(xù)性，多數(shù)單位采用吻合器關閉共同開口，作者習慣采用15 cm 4個零倒刺線單層縫合關閉共同開口，這樣可以避免腸道吻合口狹窄，減少使用腔鏡下吻合器數(shù)量。我們一般采用Bricker技術進行輸尿管腸管吻合，將單J或雙J支架管通過助手孔沿導絲分別置入左右側(cè)輸尿管，采用4個零微喬線或倒刺線部分連續(xù)縫合的方法提高輸尿管腸管吻合速度。回腸輸出道在右側(cè)腹直肌預定的造口部位引出，分層固定成形，留置腹腔引流管1根(參見機器人輔助全腔鏡下回腸輸出道手術視頻：改良的體內(nèi)牽線木偶技術，4個零倒刺線單層縫合關閉共同開口，采用Bricker技術進行輸尿管腸管吻合)。

2.2 回腸新膀胱許多學者改進開放新膀胱成形手術技巧以適應全腔鏡下完成新膀胱重建，取得了與開放手術相當?shù)膰中g期和功能預后結果，能夠保持與開放手術相同的新膀胱成形目標：儲尿而不吸收；順應性好，低壓高容；不返流；無尿失禁；排空完全。這些技術改進遵循長期臨床實踐所證明了的回腸新膀胱儲尿囊的成形原則：回腸去管化，球形儲尿囊；新膀胱尿道無張力吻合，利用尿道括約肌控尿；非抗返流/順蠕動方向輸尿管腸管吻合。

文獻報告的RARC+ICUD常用體內(nèi)回腸新膀胱方式包括：Studer型、金字塔型、VIP型新膀胱等。下文介紹幾種常用的體內(nèi)回腸新膀胱重建技術和我們自己的初步實踐。

2.2.1瑞典卡羅林斯卡大學改良Studer新膀胱 距離回盲瓣20 cm獲取55 cm末段回腸，以J形排列。以最低點做尿道新膀胱吻合。遠端40 cm回腸打開對系膜緣充分去管化，連續(xù)縫合后壁；將新膀胱的前壁折疊，使用可吸收縫合線將新膀胱向前關閉。以Wallace方法進行輸尿管輸入段回腸吻合。

2.2.2南加州大學Studer新膀胱 距離回盲瓣20 cm獲取60 cm末段回腸，保留其近端回腸15 cm作輸入袢，遠端44 cm排列成U型；對系膜緣切開充分去管化，用可吸收縫線縫合后壁；逆時針旋轉(zhuǎn)90°，再次排列成U型，遠端進行尿道新膀胱吻合術，依次關閉前壁。采用Bricker技術進行輸尿管輸入段回腸吻合。

2.2.3VIP(vescica ileale padovana)新膀胱[3]距離回盲瓣20 cm獲取40 cm末段回腸；遠端10 cm去管化，其近側(cè)5 cm腸管成形為漏斗狀與尿道吻合；近端30 cm腸管排列成倒U型，對系膜緣切開去管化，倒U型內(nèi)側(cè)支腸管的內(nèi)、外、頂緣分別與外側(cè)支、遠端腸管的內(nèi)側(cè)邊可吸收線連續(xù)縫合形成新膀胱后壁；新膀胱后壁的正中與膀胱頸漏斗為中心點固定縫合，后壁向前下折疊形成新膀胱前壁；采用Bricker技術把左右側(cè)輸尿管分別與新膀胱前壁進行吻合，左側(cè)輸尿管不需要走形于乙狀結腸系膜后方。“ves.Pa.”(lat.Vesica Patavina)新膀胱是VIP新膀胱的改進型[4]，更適合在全腔鏡條件下完成：不進行漏斗形膀胱頸成形，保留雙U型折疊形成新膀胱，保留腸管末端與輸尿管吻合。

2.2.4我們的技術改進——“紫砂壺型”原位新膀胱

我們在Studer型、VIP型回腸新膀胱的基礎上，為適應全腔鏡下操作，對新膀胱成形技術進行改進，初步得到的手術安全性和功能結果與本單位開放手術病例組相當。術中確保儲尿囊最低點與尿道無張力吻合，去管化雙U型折疊成類球形儲尿囊，輸尿管與輸入道腸管非抗返流/順蠕動方向吻合。具體構建方法：距離回盲瓣約20 cm體內(nèi)切取長約52 cm末段回腸，U型排列，腸段26 cm+26 cm的中心點與尿道無張力吻合。近段13 cm作輸入袢，遠段39 cm構建新膀胱；其遠端26 cm倒U型排列，腸管末端為倒U型內(nèi)側(cè)支；遠段39 cm依次去管化，可吸收倒刺線連續(xù)縫合形成新膀胱的后壁；再次向尾側(cè)折疊，連續(xù)縫合形成球形新膀胱前壁。采用Bricker技術輸尿管分別與輸入道腸管吻合，并置入輸尿管支架管。因為術后復查新膀胱外形似中國“紫砂壺”(圖1)：輸入袢——壺把，雙U部分——壺體，膀胱頸部分——壺嘴，故俗稱“紫砂壺型原位新膀胱”技術。

圖1 “紫砂壺型”體內(nèi)回腸原位新膀胱示意圖

2.2.5金字塔型新膀胱[5]距離回盲瓣20 cm獲取50 cm末段回腸，排列成U型，最低點進行尿道新膀胱吻合術；兩端各保留約5 cm，其余部分腸管對系膜緣切開充分去管化，用可吸收縫線縫合后壁，然后用可吸收縫合線分別從垂直和水平方向，縫合前壁，形成金字塔型新膀胱儲尿囊。采用Bricker技術把左右側(cè)輸尿管分別與兩端預留腸管進行吻合。

2.2.6Y型新膀胱[6]在回盲瓣近端15～20 cm處分離40 cm回腸段，以腸段中點為中心呈Y形排列，一個14 cm段和兩個6 cm段。在最低點對系膜緣開口，通過置入腔鏡下切割吻合器去管化并形成單U型新膀胱，將遠端開口處與尿道吻合。采用Bricker技術把左右側(cè)輸尿管分別與兩端預留回腸進行吻合。雖然這種手術方法在腔鏡下簡單易行，但必須將其視為某種程度上的技術退步。由于較高的新膀胱腔內(nèi)壓力可能損害腎功能，U型新膀胱多年前就不得不放棄使用。其他回腸新膀胱體內(nèi)成形的文獻報道[7-8](例如FloRIN形或W形)，還需要積累更多病例，以對其技術可行性和功能結果進行準確評估。

2.2.7印第安納可控回結腸新膀胱術 戈赫等首先報告了機器輔助全腔鏡下改良印第安納可控膀胱術。這項技術復制了開放手術的方法，用腔鏡下切割吻合器獲取右結腸和末段回腸，采用回腸結腸側(cè)側(cè)吻合的方法恢復腸道連續(xù)性；結腸去管化球形折疊，利用可吸收性線縫合球狀新膀胱；裁剪末端回腸形成利用回盲瓣的控尿輸出道，適于置管導尿。文獻報道的全腔鏡下可控回結腸膀胱17例患者中，三級以上并發(fā)癥20%，因此還需要更多臨床實踐以標準化手術步驟和減少手術并發(fā)癥[9]。

國內(nèi)多個單位開展了機器人輔助完全腔鏡下尿流改道的臨床工作，并報告初步的腫瘤和功能預后。無論創(chuàng)建哪種新膀胱儲尿囊，對手術經(jīng)驗、新膀胱特征和質(zhì)量評估的報告都應基于大樣本研究，只有對高質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析才能廣泛推廣相關技術。雖然技術的標準化對于整個學習曲線過程的安全、有效和時間效率都是必須的，還應考慮進一步改進新膀胱重建技術，以減少術中/術后并發(fā)癥，改善長期結果。

3 體內(nèi)尿流改道的快速康復和學習曲線

按照ERAS(快速康復預案)原則，可以降低手術對機體生理功能影響、加速術后康復[10]。作者單位開展這一項目常規(guī)按照快速康復的路徑進行圍手術期管理，不進行灌腸等腸道準備、術中盡量減少出血，術后早期下床活動、不留置胃管、早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

DESAI分析了ICUD回腸輸出道和新膀胱的時間效率，證明回腸輸出道比回腸新膀胱耗時更短(中位時間92vs.124 min)[11]。我們的臨床實踐表明，RARC/intracorporeal ileal conduit(Bricker)，手術時間經(jīng)歷學習曲線后，一般穩(wěn)定在4.5 h左右，RARC/intracorporeal neobladder原位回腸新膀胱的手術時間還比較長，約7 h左右，需要繼續(xù)優(yōu)化手術步驟。體內(nèi)回腸原位新膀胱是高強度、耗時長的復雜手術，手術的結果可能會受到非技術因素的影響，如外科醫(yī)生疲勞。團隊內(nèi)分組手術(一組完成RARC和淋巴結清掃術，一組完成ICUD)，以避免醫(yī)生疲勞對手術效果造成負面影響。在RARC/ICUD學習曲線中，有上級醫(yī)師的指導，能夠改善手術預案和提高手術效率。

4 并發(fā)癥預防

4.1 輸尿管良性狹窄輸尿管良性狹窄是尿流改道常見的并發(fā)癥之一。HAUTMANN[12]報告了一組大樣本的開放尿流改道的長期隨訪結果，輸尿管狹窄有11%的發(fā)病率。開放手術的歷史數(shù)據(jù)中，有13.5%的抗返流乳頭患者因輸尿管-回腸狹窄導致上尿路擴張，而接受非抗返流吻合技術的患者中，不論是回腸輸出道還是回腸原位新膀胱，只有3%的比例會出現(xiàn)上尿路擴張。RARC的系列數(shù)據(jù)不多且很可能被低估，因為這些狹窄可能需要在長期隨訪過程中才會出現(xiàn)，甚至可達15年之久。TYRITZYS[13]報告了一組中位隨訪期為30.3個月的患者預后，輸尿管狹窄的發(fā)生率為2.8%，F(xiàn)AHMY[14]最近對203名體內(nèi)新膀胱患者進行了回顧性研究，平均隨訪3～52個月，輸尿管狹窄的發(fā)生率為5.4%。狹窄可能是由于輸尿管末端血供受損或吻合時的技術缺陷造成的。由于ECUD需要游離更長的輸尿管、牽拉暴露涉，更易可能導致缺血性損傷，ICUD避免了輸尿管的扭結、拉伸或冗余。

4.2 新膀胱重建相關并發(fā)癥

4.2.1新膀胱結石形成 為了盡量減少新膀胱形成繼發(fā)結石的風險，多數(shù)文獻報道都使用可吸收縫合線(倒刺線或普通可吸收縫合線)，也有作者在某些情況下使用不可吸收的吻合器金屬釘縫合。研究表明，釘合系列和手工縫合儲尿囊的結石發(fā)生率相似，女性、術后尿路感染是新膀胱結石發(fā)生的危險因素[15]。

4.2.2新膀胱排尿障礙 與尿控相關的文獻顯示，體內(nèi)新膀胱有88.9%的日間和81.2%的夜間尿控[13]。體內(nèi)重建新膀胱的尿動力學特征，表明RARC+ICUD不僅能夠保留控尿機能，也遵循了“理想”的開放重建新膀胱術式所證明了的功能和物理原理(拉普拉斯定律)。SATKUNASIVAM等[16]發(fā)表了他們的ICUD的經(jīng)驗，其短期隨訪表明，盡管新膀胱高容量、低壓儲尿，日間和夜間控尿不夠理想，說明在根治性膀胱手術中仔細解剖尿道，保留功能尿道長度和血管神經(jīng)束對術后尿控恢復至關重要。

5 總 結

對現(xiàn)有文獻的回顧復習和作者單位的臨床實踐表明，在一定的條件下，機器人輔助體內(nèi)尿流改道保持甚至改善了手術過程、術后和功能結果，仍然需要進行體內(nèi)、體外尿流改道的隨機臨床對照試驗和隨訪時間長、樣本量大的隊列研究來進一步確定體內(nèi)尿流改道的優(yōu)缺點；由于數(shù)據(jù)積累時間短，目前還很難比較體內(nèi)尿流改道各種技術方法的長期功能結果優(yōu)劣。只有對長期隨訪的大樣本的同質(zhì)系列數(shù)據(jù)進行分析，才能確定機器人體內(nèi)尿流改道是否優(yōu)于傳統(tǒng)手術方法。