運用PDCA循環(huán)管理系統(tǒng)提升醫(yī)院合同管理水平

文/福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 林寂靜

合同又稱契約、協(xié)議，《中華人民共和國合同法》第2條明確指出：“合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”依法成立的合同從成立之日起生效，具有法律約束力。合同的訂立和管理關(guān)系到企業(yè)、組織機構(gòu)主體的利益。隨著社會的進步，醫(yī)療機構(gòu)日益發(fā)展壯大，日常工作中所涉及的合同也越來越多，如何對醫(yī)院簽訂的合同進行有效、規(guī)范的管理成了擺在行政工作者面前的一道重要課題。

一、概述

（一）加強醫(yī)院合同管理的重要性。自“十二五”以來，政府層面不斷要求深化醫(yī)療改革，醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位面臨著改革與發(fā)展的雙重機遇。在深化改革、提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的浪潮中，項目合作、物資設(shè)備采購、基礎(chǔ)建設(shè)等各方面需求量增大，帶來了大量的合同簽訂，而物資采購和建設(shè)工程類合同往往涉及重大金額輸出，項目合作類合同涉及面廣甚至有可能牽涉到醫(yī)院名譽，切實加強合同的規(guī)范與審核管理對維護醫(yī)院名譽與利益至關(guān)重要。從合同模板設(shè)計到簽訂再到用印及管理，不論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏都有可能給醫(yī)院帶來無法挽回的巨大損失。近年來，醫(yī)院行政管理人員也開始逐漸意識到醫(yī)院合同管理的重要性，開始探索有力的管理措施，以維護醫(yī)院利益，規(guī)避風險。

（二）PDCA循環(huán)管理系統(tǒng)概述。PDCA循環(huán)（plan do check action），又名戴明環(huán)，理論作為衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》評分遵循原理的價值，被廣泛運用于醫(yī)療、護理管理工作中，并取得了顯著成效。PDCA活動程序為：P（Plan）—計劃，根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學(xué)的計劃；D（Do）—執(zhí)行，實施計劃；C（Check）—檢查，檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致；A（Action）—反饋、處理，對檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定、標準化及推廣；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，發(fā)現(xiàn)及未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。

二、回顧性調(diào)查及原因分析

（一）回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)合同存在問題簡述。以我院為例，筆者針對開展PDCA循環(huán)管理前2年內(nèi)的90份存檔合同進行細致梳理分析，發(fā)現(xiàn)存在問題的合同總數(shù)為76份，且大多數(shù)合同同時存在多項問題，從中大致歸納出的主要問題有簽名混亂、合同內(nèi)容填寫不規(guī)范、騎縫章未對齊三大類，具體問題細項及其出現(xiàn)頻次如下（見表1）：

表1 76份存在問題的合同其具體問題及出現(xiàn)頻數(shù)

（二）原因分析。1.客觀原因。醫(yī)療機構(gòu)情況特殊，近年來，隨著醫(yī)院管理走向科學(xué)化、精細化，人員知識背景復(fù)雜問題日益凸顯。醫(yī)學(xué)背景工作人員對醫(yī)院業(yè)務(wù)熟悉但對文件、檔案管理了解不深，而文秘背景的工作人員又對醫(yī)院業(yè)務(wù)工作等方面情況不甚了解，同時醫(yī)院對辦事人員系統(tǒng)化、專門化培訓(xùn)不足，因而在合同簽訂和管理方面認識、理解不清、權(quán)責意識不夠明確，從而導(dǎo)致目前的合同管理亂象。合同數(shù)量在醫(yī)院發(fā)展過程中與日俱增，合同種類也日漸繁多，原有的合同管理制度已逐漸無法適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求，需要對原有制度進行補充和完善。此外，出臺的合同審批管理制度在現(xiàn)實情況下普遍存在約束性不強問題，不同科室（部門）對合同審批管理規(guī)定有些許分歧，例如：財務(wù)部門及用印部門對合同審批存在各自不同的要求等。并且，目前全國范圍內(nèi)各地區(qū)、各領(lǐng)域沒有統(tǒng)一的合同模板，更加大了醫(yī)院對合同審批、管理的難度。2.主觀原因。合同管理員（或經(jīng)辦人員）對醫(yī)院了解不夠深、主觀上不夠重視合同審核管理也是一大問題。大部分人員了解合同簽署的重要性，但對細節(jié)方面重視不夠（例如對騎縫章的驗證和空置部分合同項目信息等），未預(yù)見這些細節(jié)問題可能引發(fā)的嚴重后果，法律意識不強、相關(guān)法律知識薄弱。同時，在醫(yī)院運行過程中，簽訂部分設(shè)備維修等要求緊急辦理的合同時，合同經(jīng)辦者多以注重時效為主，往往簡化了查證合同細節(jié)的工作。

三、對策及做法

有關(guān)研究表明，影響合同管理主要存在六類管理風險，包括組織結(jié)構(gòu)風險、人力資源風險、合同管理制度風險、合同業(yè)務(wù)流程風險、合同信息管理風險、標準文本風險。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院工作的特殊性，提出具體對策如下，并付諸實施：

（一）提高對合同管理的重視程度。召集涉及合同簽訂和管理的相關(guān)處室（部門）負責人、合同經(jīng)辦人，定期或不定期進行合同管理專項培訓(xùn)，明確醫(yī)院目前所簽訂的合同中存在的問題，并闡明以上問題將造成的不良后果，引起全院高度重視，明確責任，提高經(jīng)辦人員的法律意識和風險意識，從意識層面促進醫(yī)院合同的規(guī)范化管理。

（二）建章立制，從制度層面把控合同管理各環(huán)節(jié)。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》等文件精神，經(jīng)各有關(guān)處室（部門）會稿，形成并印發(fā)醫(yī)院《合同內(nèi)部管理制度》，加強對合同訂立的管理，明確合同訂立的范圍和條件，加強合同審核管理，同時明確合同授權(quán)審批和簽署權(quán)限。還對用印、合同歸檔、保管及歸口管理等環(huán)節(jié)進行規(guī)定和明確，加強合同的全過程管理。

（三）利用信息手段嚴把審批關(guān)。在OA系統(tǒng)上開發(fā)用印管理流程，基于前文所述回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，特別在申請表單中嵌入各部門負責人將合同呈送院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)前需做好的審核、把關(guān)項目，并要求各部門在申請用印時上傳合同文本或掃描件作為附件，以便查驗。此外，將合同用印申請與一般公務(wù)用印申請流程區(qū)別開來，另表導(dǎo)出合同用印記錄。

（四）采取定期與不定期相結(jié)合的方式進行考查。醫(yī)院綜合檔案室人員定期或不定期調(diào)閱、抽查存檔合同，分階段整理、分析該時間段內(nèi)合同存在的問題，并將調(diào)閱結(jié)果定期通報相關(guān)合同訂立處室（部門），并嚴抓落實，將考查制度逐步常態(tài)化、標準化，形成長效機制。

四、效果評價

上述針對性改進措施實施后，筆者對近2年醫(yī)院綜合檔案室存檔的124份合同進行全面核查，發(fā)現(xiàn)存在問題合同12份，僅占2年內(nèi)存檔合同總數(shù)的9.67%，經(jīng)梳理存在的問題情況，并將其與實施改進措施前情況進行對比，具體情況如下表（見表2）。由表2可見，在實施針對性改進措施之后，原本合同管理中發(fā)現(xiàn)的問題幾乎全部整改到位，說明所采取的措施是有效的。但本次全面梳理中還發(fā)現(xiàn)一些新生問題，如：部分合同存在用印時間與合同生效或簽訂時間存在1個月以上時間差、合同的履行與監(jiān)督有待進一步規(guī)范化和制度化等，擬作為新一輪PDCA循環(huán)管理重點問題予以突破。

五、結(jié)語

做好醫(yī)院合同管理工作符合醫(yī)院內(nèi)部控制管理要求，對提升醫(yī)院管理水平、保障醫(yī)院合法權(quán)益具有不容小覷的意義。本文通過回顧性調(diào)查、原因分析、實施針對性措施及評價反饋形成閉環(huán)管理，同時對新發(fā)現(xiàn)的問題繼續(xù)施以新一輪PDCA管理，促進醫(yī)院合同管理水平螺旋上升。相信我院運用PDCA循環(huán)管理工具對合同管理工作進行干預(yù)的成功實踐，可為廣大醫(yī)院綜合檔案管理及合同管理工作者提供一套可借鑒的模式。

表2 改進措施實施前后情況對比