距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術在跟骨粉碎性關節(jié)內骨折中的療效

黃磊 鄧忠良 羅文中 李波 馬喜洪

[摘要] 目的 探討距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術在跟骨粉碎性關節(jié)內骨折中的療效。 方法 回顧性分析2014年1月～2017年8月重慶市第六人民醫(yī)院收治的76例跟骨粉碎性關節(jié)內骨折患者的臨床資料，依據不同治療方法將其分為對照組（36例）和研究組（40例）。對照組應用斯氏針牽引與撬撥復位治療，研究組應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術治療。觀察比較兩組患者治療效果、手術指標、傷足功能、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及疼痛評分。 結果 研究組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。研究組住院時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，同時美國足協(xié)外科學會踝-后足評分系統(tǒng)評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05）。術后3、6、12個月，研究組疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術治療跟骨粉碎性關節(jié)內骨折效果理想，出現并發(fā)癥的可能性低，值得臨床進一步推廣應用。

[關鍵詞] 跟骨粉碎性骨折;距下關節(jié)撐開器;斯氏針牽引;撬撥復位

[中圖分類號] R737.14? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0081-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of subtalar joint distractor assisted open reduction and internal fixation in comminuted intra-articular fractures of the calcaneus. Methods The clinical data of 76 patients with comminuted intra-articular fractures of the calcaneus admitted to Chongqing Sixth People′s Hospital from January 2014 to August 2017 was analyzed retrospectively. According to different treating methods， the patients were divided into control group （36 cases） and the research group （40 cases）. The control group was treated with Steinmann pin traction and percutaneous reduction by leverage， while the research group was treated with open reduction internal fixation with bone plate assisted by subtalar joint retractor. The curative effect， surgical indexes， injured feet function， complications and the pain scores of the two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the research group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The hospital stay and fracture healing time in the research group were significantly shorter than those in the control group， and the score of American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the research group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. 3， 6， 12 months after operation， the pain scores in the research group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The open reduction internal fixation with bone plate assisted by subtalar joint retractor in the treatment of comminuted intra-articular fractures of the calcaneus has ideal effects， the possibility of complications is low， and it is worthy of further popularization and application in clinic.

[Key words] Comminuted fracture of the calcaneus; Subtalar joint retractor; Steinmann pin traction; Percutaneous reduction by leverage

相關研究資料顯示，跟骨部位具有人體足部最大的跗骨，由4個關節(jié)面組成，該部位出現骨折的概率與其他部位相比較高[1]。因此，對跟骨骨折患者加強治療是非常必要的。對出現跟骨粉碎性關節(jié)內骨折移位比較明顯的，采用非手術方法進行治療時，其治療效果不理想，同時患者預后較差。目前，在醫(yī)學上，跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的主要治療方法是斯氏針牽引與撬撥復位，但是該治療方法由于受到牽引方向和力度等因素的影響，會引起多種并發(fā)癥，不利于患者快速恢復。本研究在跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的治療中應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術進行治療，取得了顯著的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：所有患者均符合跟骨粉碎性關節(jié)內骨折，選擇跟骨分類法中三部分及以上骨折的臨床診斷標準[2];年齡>20歲，性別不限。

排除標準：①部分身體器官受到嚴重損害;②患有惡性腫瘤疾病;③既往對某些藥物出現嚴重過敏情況;④原發(fā)性精神病;⑤老年癡呆、表述不清的患者;⑥存在凝血功能障礙;⑦妊娠或哺乳期婦女。

回顧性分析2014年1月～2017年8月重慶市第六人民醫(yī)院收治的符合納入、排除標準的跟骨粉碎性關節(jié)內骨折患者76例的臨床資料，根據不同治療方法將其分為對照組（36例）和研究組（40例）。對照組男20例，女16例，年齡30～63歲，平均（47.5±1.2）歲;研究組男23例，女17例，年齡30～66歲，平均（48.5±1.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

研究組應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術治療，手術醫(yī)師應該在患者的脛骨下段富含骨皮質以及跟骨外側跟骨結節(jié)骨質的位置，各打入1枚撐開器固定釘棒，在患者患肢的后方進行距下關節(jié)撐開器的安裝，同時將其與固定釘棒連接，掀開跟骨外側壁，轉動距下關節(jié)撐開器的延長桿，使得患者的距下關節(jié)緩慢撐開，同時復位患者的跟骨結節(jié)骨塊，一般采取的是上移的方法，糾正跟骨外移以及內翻程度，將跟骨高度恢復至合適位置[3]。對患者的距下關節(jié)和關節(jié)面塌陷的位置進行糾正，調整B？魻hler角度盡可能接近20°～40°，對后關節(jié)面進行適當地平整。復位之后，放入跟骨接骨板固定跟骨各骨折塊。見圖1。對照組應用斯氏針牽引與撬撥復位治療，進行復位之后，打入跟骰關節(jié)2根斯氏針，臨時固定跟骨后結節(jié)骨。

1.3 觀察指標及療效判定標準

對所有患者隨訪12～48個月，隨訪截至2018年8月，中位隨訪時間為24個月，無失訪病例。

①觀察跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的治療效果，評價標準如下：顯效，患者的跟骨高度恢復明顯，B？魻hler角度的恢復處于20°～40°之間，沒有出現血腫和炎癥等并發(fā)癥;有效，患者的跟骨高度有恢復的跡象，B？魻hler角度的恢復接近20°～40°，少數患者出現血腫和炎癥等并發(fā)癥;無效，患者的跟骨高度沒有恢復，B？魻hler角度的恢復未接近20°～40°，出現嚴重的并發(fā)癥[3]?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。②比較兩組患者的傷足功能、骨折愈合時間及住院時間。傷足功能采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評分標準，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差，即分數越高，提示固定越好[4]。③觀察兩組患者短期（≤6個月）和長期（≥12個月）并發(fā)癥發(fā)生情況。④術后3、6、12個月，評價兩組患者疼痛情況，疼痛評定標準如下：無痛，0～2分;輕度疼痛，3～6分;重度疼痛，7～9分;無法忍受：10分[5]。下列分別為對照組（圖2）和研究組（圖3）的術前、術后影像圖片。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;重復測量的計量資料采用重復測量方差分析;計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院時間和骨折愈合時間比較

研究組住院時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分及其分級情況比較

研究組AOFAS評分顯著高于對照組，且AOFAS評分優(yōu)良率亦顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組無論是短期并發(fā)癥還是長期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4～5。

2.5 兩組患者手術前后疼痛評分比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組組間、時間以及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，組內比較結果顯示，兩組術后3、6、12個月疼痛評分均明顯低于術前，術后6、12個月疼痛評分均明顯低于術后3個月，且術后12個月疼痛評分明顯低于術后6個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;組間比較結果顯示，研究組術后3、6、12個月疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表6。

3 討論

足部出現的骨折約60%可能是跟骨骨折，經常會伴隨軟組織損傷、血腫以及炎癥等多種嚴重的并發(fā)癥[6-8]。尤其對于由于高能量損傷引起的跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的患者，如果沒有得到及時有效的治療，患者極容易出現炎癥、軟組織感染以及血腫等不良后果，嚴重影響了患者的治療滿意度和生活質量[9-10]。相關研究資料顯示，對于跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的治療，手術醫(yī)師最關注的是患者跟骨高度的恢復情況以及患者B？魻hler角度的恢復是否處于20°～40°之間等[11]。在實際操作中，患者跟骨軸線的恢復以及解剖形態(tài)也是需要重點關注的。斯氏針牽引與撬撥復位治療方法在手術過程中，由于受到牽引方向以及牽引力度大小的影響，容易出現骨折沒有完全復位的情況，延長患者的手術時間，從而增加患者出現并發(fā)癥的風險[12-15]。距下關節(jié)撐開器的應用能夠擴大切口，從而使術者獲得更大的視野和復位內固定空間，撐開桿與患者的跟骨之間有著較大的間隙，這樣可以將內固定物放置以及降低術野對手術的影響，從而減少患者出現血腫、炎癥、軟組織損傷等并發(fā)癥的可能。同時，距下關節(jié)撐開器可以逐漸牽引實施撐開復位，能夠維持好結節(jié)骨塊復位以及牽引狀態(tài)，防止因徒手牽引所致力量方向的不當，從而提高治療效果，提高患者的滿意度和生活質量[16]。本研究應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術治療跟骨粉碎性關節(jié)內骨折，結果顯示，研究組總有效率明顯高于對照組，研究組手術情況明顯優(yōu)于對照組，患者的AOFAS評分得到明顯提高，患者的住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也低（均P < 0.05），充分體現了距下關節(jié)撐開器的輔助使用的優(yōu)勢。

跟骨部位具有足部最大的跗骨，該部位出現骨折后主要的癥狀、體征是跟骨變寬、成角以及關節(jié)面塌陷等[17]。相關研究資料顯示，導致患者出現跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的主要原因為人體從高處墜傷或者是經歷嚴重的機動車交通事故[18]。很多患者出現跟骨粉碎性關節(jié)內骨折之后，短時間內足部功能不能完全恢復，且主要發(fā)病人群是青壯年，以男性居多，該疾病導致患者殘疾的可能性比較高，嚴重影響患者的生活質量[19]。因此，對于跟骨粉碎性關節(jié)內骨折患者實施必要、有效的治療是非常重要的。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與醫(yī)療器械設備的不斷完善，相關研究人員提出應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術進行治療跟骨粉碎性關節(jié)內骨折，能夠使手術醫(yī)師更好地對完全暴露的距下關節(jié)面進行觀察研究，同時能夠維持牽引復位的穩(wěn)定性，避免手術時間的延長以及止血帶的多次使用，從而引發(fā)多種可能的并發(fā)癥[20]。本研究在跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的治療過程當中，應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術進行治療，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），提示安全性較好。相關研究文獻顯示，距下關節(jié)撐開器的應用在跟骨粉碎性關節(jié)內骨折患者中療效顯著，能夠提高跟骨粉碎性關節(jié)內骨折患者的預后效果[21]。應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術進行治療，能夠有效增強手術醫(yī)師的可操作性，同時減少患者由于多種原因引起的并發(fā)癥，提高患者跟骨復位的效果、生活質量和護理滿意度[22]。本研究結果顯示，研究組疼痛評分明顯低于對照組（P < 0.05），體現了距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術治療能減少患者的疼痛感和不適感。

綜上所述，在跟骨粉碎性關節(jié)內骨折的治療過程中，應用距下關節(jié)撐開器輔助開放復位接骨板內固定術進行治療，有利于節(jié)約人力成本，減少克氏針經皮再創(chuàng)傷情況，不僅治療效果理想，跟骨高度以及B？魻hler角度有效恢復，而且并發(fā)癥減少，緩解了患者的疼痛情況，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]? 許東浩，胡茂忠，萬東東，等.距下關節(jié)撐開器在粉碎性跟骨骨折手術治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（3）：218-222.

[2]? Howells NR，Hughes AW，Jackson M，et al. Interobserver and intraobserver reliability assessment of calcaneal fracture classification systems [J]. J Foot Ankle Surg，2014，53（1）：47-51.

[3]? Gao YJ，Jia B，Zhang Y，et al. Closed reduction and percutaneous hollow screw fixation with prototypical retractor for the treatment of calcaneal fracture [J]. Zhongguo Gu Shang，2012，25（12）：1045-1048.

[4]? 嚴廣斌.AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)[J].中華關節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（4）：557.

[5]? 梁偉，鄒光翼，王濟緯，等.自制雙邊三角形萬向可伸縮外固定支架治療開放性關節(jié)內粉碎性跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（9）：809-813.

[6]? 梅曉龍，曾憲鐵，舒衡生.Ilizarov技術與切開復位內固定治療跟骨骨折的療效比較[J].中華骨科雜志，2016，36（9）：528-533.

[7]? 張柏，祁琇，韓作峰，等.鈦板聯合植骨內固定修復跟骨骨折：外側L形切口愈合的影響因素[J].中國組織工程研究，2016，20（26）：3876-3882.

[8]? Shih JT，Kuo CL，Yeh TT，et al. Modified Essex-Lopresti procedure with percutaneous calcaneoplasty for comminuted intra-articular calcaneal fractures：a retrospective case analysis [J]. BMC Musculoskelet Disord，2018，19（1）：77.

[9]? 周海超，任昊旸，李兵，等.內側撐開技術聯合跗骨竇入路治療跟骨關節(jié)內骨折[J].中國修復重建外科雜志，2016， 30（7）：830-835.

[10]? 魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.骨折撐開器輔助開放復位治療粉碎性跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2014，22（16）：1516-1519.

[11]? 趙志，吳敏，肖玉周，等.經皮撬拔空心釘固定與“L”型切口治療跟骨骨折的臨床療效[J].中國矯形外科雜志，2016，24（6）：495-499.

[12]? 吳敏，官建中，肖玉周，等.經皮撬撥復位空心釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24（16）：1508-1513.

[13]? 李景光，陳先進，呂維寶，等.經皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2016，24（16）：1449-1455.

[14]? Karkhur Y，Tiwari V，Das A. Concomitant Posterolateral Elbow Dislocation with lpsilateral Comminuted Intra-articular Distal Radius Fracture：A Rare Orthopaedic Scenario [J]. Cureus，2018，10（3）：e2264.

[15]? 沈玉春，丁亮，薛鋒，等.跟骨閉合性骨折術后軟組織并發(fā)癥的影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2016，56（16）：42-44.

[16]? 梁吉華.距下關節(jié)撐開器在粉碎性跟骨骨折手術治療中的應用價值探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（35）：43-45.

[17]? 彭義.切開復位鋼板螺釘結合克氏針置入內固定對粉碎性跟骨關節(jié)內移位骨折伴后上方骨折患者GISSANE角、BOHLER角及MARYLAND足部評分的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（5）：492-495.

[18]? 蘇露，海向軍，馬力揚，等.甘肅東鄉(xiāng)族成人跟骨骨質狀況及其影響因素的相關分析[J].中國骨質疏松雜志，2016， 22（2）189-193.

[19]? 潘宏亮.跟骨鎖定鋼板內固定加自體髂骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017， 33（31）：23-24.

[20]? 馬海東，白潔，杜曉健，等.雙層負壓封閉引流治療跟骨骨折術后遲發(fā)嚴重感染的療效觀察[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97（3）：212-216.

[21]? 周湘桂，李思云，劉華江，等.距下關節(jié)鏡下橋接棒內固定在跟骨骨折患者中的應用[J].中國內鏡雜志，2017， 23（10）：67-71.

[22]? 盧仲琳，曹志強，高國梁，等.超聲彈性成像輔助評價跟骨骨折手術等待期急性深靜脈血栓的發(fā)生危險[J].中國組織工程研究，2017，21（3）：423-427.

（收稿日期：2018-10-23? 本文編輯：張瑜杰）