中醫(yī)藥內(nèi)服外用治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的研究進(jìn)展

李俊毅 陳利國(guó)

【摘 要】 中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，總結(jié)近5年中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治（針灸、中藥外敷、中藥熏洗、推拿、中藥離子透入）等治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的新進(jìn)展，為中醫(yī)藥治療提供更多借鑒和思路。

【關(guān)鍵詞】 滑膜炎;膝關(guān)節(jié);中醫(yī)藥;內(nèi)服;外治;綜述

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是膝關(guān)節(jié)滑膜受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損而產(chǎn)生的非感染性炎癥，關(guān)節(jié)機(jī)械磨損使滑膜細(xì)胞分泌失調(diào)而致血管充血、水腫、滲出、積液形成，若關(guān)節(jié)積液反復(fù)滲出難以吸收，滑膜會(huì)在慢性刺激下增生肥厚逐漸纖維化，引起關(guān)節(jié)粘連，軟骨受損。本病臨床上常分為急性滑膜炎和慢性滑膜炎，多發(fā)于身體肥胖者或膝關(guān)節(jié)負(fù)重較多者，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸活動(dòng)受限，中醫(yī)稱之為“膝痹”“鶴膝風(fēng)”，多由肝腎不足，血脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)致肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉痹阻不通而發(fā)病。中醫(yī)藥內(nèi)服、外治在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近些年取得一些成效，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)藥內(nèi)服

膝關(guān)節(jié)滑膜炎病理產(chǎn)物為積液，屬濕邪，濕性黏滯又常與風(fēng)、熱博結(jié)，聚于關(guān)節(jié)，因此分為濕熱阻絡(luò)與風(fēng)濕阻絡(luò);再加上一些老年人正氣不足，脾氣虛弱，水飲氣化不利，常水液留滯，難以速消，此為氣虛水滯型。因此，膝關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)辨證大致可分為3型：濕熱阻絡(luò)、風(fēng)濕阻絡(luò)、氣虛水滯[1]。治療藥物多用利濕降濁之類。陳星等[2]從濕邪論治，運(yùn)用行濕湯（茵陳、薏苡仁、黃柏、牛膝、蒼術(shù)、黃芪、白術(shù)、川木通、忍冬藤、甘草）治療濕熱阻絡(luò)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，以四妙散為基礎(chǔ)方加減，共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之效。許興輝[3]運(yùn)用滑膜炎湯（土茯苓30 g、薏苡仁30 g、桑寄生15 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、赤芍6 g、澤瀉15 g、金銀花

20 g、連翹20 g、木瓜12 g、川牛膝15 g）治療濕熱阻絡(luò)型滑膜炎，濕熱較重者重用土茯苓，煎煮后藥渣可煎水熱敷膝關(guān)節(jié)，臨床療效顯著。林小東等[4]治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎風(fēng)濕阻絡(luò)型以祛風(fēng)除濕、散寒止痛為原則，藥物以防風(fēng)、桂枝、黃芪、木瓜、制川烏、制草烏等為主;濕熱阻絡(luò)以活血化瘀、補(bǔ)血益氣為原則，藥物以生地黃、白芍、白術(shù)、連翹、紅花等為主。丁軒等[5]用補(bǔ)中益氣湯加減治療氣虛水滯型膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，對(duì)照組采用西藥地奧司明治療，2周為1個(gè)療程。結(jié)果治療組總有效率為93.33%，優(yōu)于對(duì)照組的76.67%（P < 0.05）;治療后，治療組膝關(guān)節(jié)腫脹度、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。近年來(lái)，口服中藥的免疫機(jī)制研究也受到研究者關(guān)注，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)中藥二妙散可降低兔膝關(guān)節(jié)滑膜組織白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)，四妙散可以抑制兔膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的表達(dá)[6-7]。

馮淑怡等[8]研究表明，滑膜炎顆粒使兔膝關(guān)節(jié)上皮增生減輕、滑膜內(nèi)層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少、滑膜下層纖維增生改善、血管化減輕。綜上所述，膝關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)常從濕論治，采用清熱利濕、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)虛化濕之法，達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血祛瘀、滑利關(guān)節(jié)的效果;現(xiàn)代研究表明，中藥可有效抑制炎性因子表達(dá)，從分子機(jī)制證實(shí)了中藥內(nèi)服的有效性。

2 中醫(yī)藥外治

2.1 針灸治療 針刺可以刺激穴位，化瘀通絡(luò)，直接作用于膝關(guān)節(jié)患處，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛，且成本低廉，患者易于接受。基于數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的常用選穴為犢鼻、血海、內(nèi)膝眼、足三里和陽(yáng)陵泉，以局部取穴配伍為主，同時(shí)注重表里經(jīng)取穴配伍[9]。程遠(yuǎn)釗等[10]采用溫針治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，主穴選取阿是穴、雙膝眼、血海等。辨證配穴：風(fēng)重，加風(fēng)池、風(fēng)市、風(fēng)門;濕重，加陰陵泉、三陰交;氣滯血瘀，加膈腧;腎氣虛，加腎俞、氣海、關(guān)元、太溪。王為等[11]采用溫針灸膝關(guān)節(jié)，取穴內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、血海穴，聯(lián)合消腫利水方熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，臨床療效滿意。針刺可借助艾灸熱力透入穴位，祛寒除濕，消腫止痛，促進(jìn)組織水腫吸收;聯(lián)合熏洗從皮膚滲透藥力，改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)。

刺血拔罐可以迅速祛除膝關(guān)節(jié)瘀血，起到活血化瘀、消腫止痛的功效。王會(huì)剛等[12]采用刺血拔罐加針刺治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，選取髕上囊、髕前囊以及髕韌帶兩側(cè)隆起處，刺入5～7針加罐拔出黃色積液或者瘀血，每罐可放血5～10 mL。該法可以改善膝關(guān)節(jié)患處微循環(huán)，降低關(guān)節(jié)周圍壓力，控制局部炎癥反應(yīng)。

隔姜灸能溫通經(jīng)脈、化瘀散結(jié)，熱力透過(guò)生姜滲透至皮膚，直達(dá)病所，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，抑制局部炎癥反應(yīng)，緩解局部疼痛。李志輝等[13]將136例

膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組68例。觀察組采用隔姜灸聯(lián)合中藥黃參方口服治療，艾灸穴位選擇血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼等，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合注射復(fù)方倍他米松及玻璃酸鈉，2周為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，觀察組IL-1、IL-6、TNF-α、超氧化物歧化酶均低于對(duì)照組（P < 0.05），且觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。提示隔姜灸聯(lián)合中藥口服能夠有效改善滑膜炎癥狀，抑制膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。

透刺法是一針刺透多穴的特殊針刺方法，可使多個(gè)穴位同時(shí)得氣，針感強(qiáng)烈。楊東紅等[14]對(duì)比透刺法和普通針刺治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效發(fā)現(xiàn)，治療組采用外膝眼透刺內(nèi)膝眼，陽(yáng)陵泉透刺陰陵泉，常規(guī)針刺鶴頂、足三里、血海、阿是穴;對(duì)照組常規(guī)針刺以上穴位。結(jié)果治療組治愈率和總有效率均高于對(duì)照組（P < 0.05）。

熱敏灸是懸灸的一種，采用個(gè)體化飽和消敏灸量，可以提高灸法療效，使藥力更好地滲透局部。許偉明等[15]觀察熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效，選穴陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、鶴頂或髕骨周圍壓痛點(diǎn)、皮下硬結(jié)，基礎(chǔ)治療為利多卡因及曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射（對(duì)照組），觀察組在此基礎(chǔ)上行熱敏灸治療，治療后及治療1個(gè)月后隨訪檢測(cè)患者血清發(fā)現(xiàn)，觀察組IL-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-3的含量顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），MRI檢測(cè)滑膜厚度、超聲檢測(cè)關(guān)節(jié)積液量均低于對(duì)照組（P < 0.05）。表明熱敏灸可抑制炎癥反應(yīng)，緩解滑膜炎癥狀，遠(yuǎn)期療效較好。

針刀治療滑膜炎是利用針感的刺激和刀的切割力，將粘連的組織分離，改善滑膜通透性，減輕關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)壓力，刺激關(guān)節(jié)疼痛感受器，提高痛閾，緩解疼痛。劉英民等[16]在藥物治療基礎(chǔ)上使用針刀治療創(chuàng)傷性滑膜炎，改善了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，提高患肢的承重能力和足底的壓力。

2.2 中藥外敷 中藥外敷是將藥物研成細(xì)粉調(diào)和后制成膏劑，或?qū)⑺幰核鷿n于無(wú)紡布敷于患處，或是將藥物直接熏蒸后放入藥包外敷，目的是將藥物有效成分持久滲入皮膚，以促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收和炎癥的消散，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，操作方便，藥物滲透持久，患者易于接受[17]。張鐵剛等[18]自擬復(fù)元蠲痹湯配合舒筋袋外熨治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，5-氟尿嘧啶關(guān)節(jié)腔沖洗注射后，口服中藥湯劑，對(duì)于肥厚粘連或頑固性滑膜炎采用中藥熱熨膝關(guān)節(jié)治療，藥物有伸筋草、透骨草、制草烏、紅花、沒藥、川椒等。5-氟尿嘧啶屬于抗代謝類化療藥物，局部注射直接作用于滑膜細(xì)胞，抑制炎性滲出，配合中藥外熨內(nèi)服收效顯著。劉源等[19]將70例急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組采用中藥骨炎膏外敷治療，對(duì)照組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外敷治療，2組均以2周為

1個(gè)療程。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94.28%，優(yōu)于對(duì)照組的80.00%（P < 0.05）;且觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組

（P < 0.05）。曹永飛等[20]給予對(duì)照組口服滑膜炎顆粒治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥外敷（姜黃、三七、乳香、沒藥、黃柏、側(cè)柏葉、薄荷、兒茶、土鱉蟲、細(xì)辛等）治療。結(jié)果顯示，觀察組癥狀積分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）改善方面均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。石蠟含有的礦物油，可以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，有助于皮膚潰瘍和創(chuàng)面的愈合，且石蠟的溫?zé)嶙饔每梢猿掷m(xù)對(duì)穴位產(chǎn)生熱刺激。王野等[21]采用蠟療的方式，用中藥浸漬的無(wú)紡布置于患處，外面覆蓋溫?zé)岬南烇灣掷m(xù)加溫，充分發(fā)揮了中藥藥效和溫?zé)嵝?yīng)，治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎安全有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，改善了機(jī)體的自限性恢復(fù)。

2.3 中藥熏洗 熏洗療法是將物理療法與中藥相結(jié)合，作用于病變局部，熱效應(yīng)通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)，快速緩解癥狀。方永剛等[22]用海桐皮湯熏洗治療膝關(guān)節(jié)合并滑膜炎患者，觀察組在熏洗基礎(chǔ)上給予七珠展筋散，對(duì)照組在熏洗基礎(chǔ)上給予云南白藥氣霧劑。結(jié)果觀察組在休息痛、壓痛、活動(dòng)痛等方面低于對(duì)照組（P < 0.05）。提示中藥熏洗聯(lián)合外用法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎能迅速緩解癥狀，且操作簡(jiǎn)單，相比口服藥物不良反應(yīng)更小。陳艷華[23]將92例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為治療組

50例和對(duì)照組42例。對(duì)照組采用溫針灸治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸，藥用紅花、乳香、沒藥、香附、秦艽、川牛膝等，以熏蒸床熏蒸膝關(guān)節(jié)。2組均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果治療組總有效率為92.0%，優(yōu)于對(duì)照組的73.8%（P < 0.05）。說(shuō)明溫針灸可以提高局部溫度，改善血液循環(huán)，消瘀止痛;聯(lián)合熏洗用蒸汽溫?zé)嵝?yīng)將藥液透入，避免口服藥物治療對(duì)胃腸道的刺激，使藥物直接作用于膝關(guān)節(jié)患處。

2.4 推拿手法 推拿手法能夠舒筋理氣，活血化瘀，松解關(guān)節(jié)周圍的軟組織粘連和恢復(fù)韌帶彈性，促進(jìn)組織自我修復(fù)，以減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，減少摩擦，調(diào)節(jié)軟組織肌肉協(xié)調(diào)平衡。孫波等[24]外用軟傷洗劑配合推拿療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，用?法、揉按法、拿法、擦法等在膝關(guān)節(jié)周圍選穴施術(shù)，推拿結(jié)合外用藥物治療舒適度高，減輕疼痛，安全無(wú)不良反應(yīng)，患者較易接受。楊榮

生[25]采用手法放松股四頭肌、內(nèi)收肌群、髂脛束、膝周韌帶等，再對(duì)髕周環(huán)揉推拿，最后對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉和擴(kuò)膝運(yùn)動(dòng)，手握踝關(guān)節(jié)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲鍛煉，手法治療不超過(guò)15 min，2 d 1次，1周為

1個(gè)療程，結(jié)果總有效率為94.12%。手法治療在于被動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉，可以加速代謝，促進(jìn)機(jī)體對(duì)炎性物質(zhì)的吸收，同時(shí)調(diào)節(jié)肌肉的張力及平衡性，增強(qiáng)肌肉收縮能力，從而維持膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定，且該方法禁忌證少，安全，患者治療舒適度高，臨床易于實(shí)行。

2.5 離子透入 透入療法借助電波磁場(chǎng)對(duì)藥物離子產(chǎn)生定向推動(dòng)力將藥液透入皮下。該法直接作用于皮膚，利用電波可增加皮膚通透性，提高藥物利用效率，避免了口服藥物的不良反應(yīng)。此外，局部電流還可促進(jìn)血液和淋巴液循壞，減少組織間滲出，加快水腫的消退，是中藥外用與現(xiàn)代化治療手段相結(jié)合的產(chǎn)物。馬建輝等[26]采用通絡(luò)靈酊透皮療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，把藥液紗布敷于膝關(guān)節(jié)，用超短波電極片與紗布充分接觸，選定頻率以患者能耐受為度，將藥物透入皮下治療。治療后，患者膝關(guān)節(jié)Lysholms評(píng)分，及血清中IL-1β、TNF-α、ESR、CRP均顯著改善（P < 0.05），且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。提示通絡(luò)靈酊透皮治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎安全有效，適合臨床推廣。廖州偉等[27]將80例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組

40例。治療組使用牛膝醇提液透入治療，對(duì)照組使用正清風(fēng)痛寧注射液透入治療，連續(xù)治療3周。結(jié)果顯示，治療組關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05）。

3 討 論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎依據(jù)發(fā)病原因可分為3種：急性創(chuàng)傷性滑膜炎、慢性勞損性滑膜炎、退行性滑膜炎[28]。前兩者多為中青年發(fā)病，因急性創(chuàng)傷，常常合并韌帶和軟骨損傷，起病急，有明確的外傷病史;或因慢性勞損，用膝過(guò)度，機(jī)械磨損過(guò)多而致慢性滑膜炎癥。退行性滑膜炎多為老年患者，臨床常伴有膝骨關(guān)節(jié)炎、半月板磨損，但與單純的膝骨關(guān)節(jié)炎不同的是，膝關(guān)節(jié)滑膜炎常因炎癥而有炎性滲出，膝關(guān)節(jié)積液腫脹，膝骨關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)滑膜炎十分相似。病理機(jī)制不同的是，骨關(guān)節(jié)炎以骨贅形成骨質(zhì)變化為主，滑膜炎則以滑膜滲出為主，臨床上兩者相互影響，若遷延失治會(huì)使膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)累積，軟骨降解因子進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，鈣鹽沉積，軟骨破壞，造成關(guān)節(jié)畸形，間隙狹窄。

目前，膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療方式多樣，治療目的為消除膝關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛，延緩病情進(jìn)展，臨床多采取中藥與西藥聯(lián)合、外治與內(nèi)治同用的方法[29-31]。從大量臨床研究報(bào)道可以看出，中藥內(nèi)服加外用不良反應(yīng)小，安全性高，操作簡(jiǎn)便易行，可作為首選治療方案。西藥常采用關(guān)節(jié)腔抽液沖洗、注射藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥內(nèi)服外用，關(guān)節(jié)腔治療短期療效顯著，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腔注射會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)的破壞，不利于機(jī)體自身修復(fù);手術(shù)治療創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，有一定的適應(yīng)證[32]，常在保守治療無(wú)效后考慮。

中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎雖然取得了一定的療效，但是仍存在一些問(wèn)題。如證型及治療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，用藥也有所差別，多為經(jīng)驗(yàn)用藥或者驗(yàn)方成方，辨證加減意識(shí)薄弱，個(gè)體化治療一定程度也會(huì)影響臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。如何在達(dá)成一定的共識(shí)上盡可能減小藥物治療的差別性，更加精細(xì)化控制藥物組成及藥量，優(yōu)化中藥治療效率，仍需更多研究者關(guān)注探究。此外，外治的作用機(jī)制是研究的重點(diǎn)，明確藥物作用的機(jī)制才能更好地認(rèn)識(shí)治療方案，為治療提供新的思路和方法。比如針灸選穴能否更加優(yōu)化？如何選最少的穴位獲得更好的治療效果？外敷的時(shí)間該如何控制？熏洗的溫度怎樣才能達(dá)到最優(yōu)？外治藥物有效成分如何作用？如何選用更加有效的外用藥物治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎？這些都需要利用現(xiàn)代生物分子技術(shù)和臨床大數(shù)據(jù)收集分析，從更科學(xué)的角度探討，才能優(yōu)化中醫(yī)藥治療效果，挖掘中醫(yī)藥潛力?？傊嗅t(yī)藥在臨床的優(yōu)勢(shì)慢慢顯露，也得到越來(lái)越多人的認(rèn)可;但其面臨的不足也需要更多研究的關(guān)注，才能更好地為我所用、傳承發(fā)揚(yáng)。

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收稿日期：2019-03-26;修回日期：2019-05-10