邊境多民族地區(qū)勐海縣肺結(jié)核三位一體模式管理分析

陳燕

云南省勐?？h人民醫(yī)院，云南 勐海 666200

《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》指出：我國(guó)結(jié)核病防治工作還面臨著諸多問(wèn)題與挑戰(zhàn)。目前我國(guó)仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬(wàn)例，位居全球第3位。結(jié)核病發(fā)病人數(shù)仍然較多，中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。但我國(guó)現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢(shì)下防治工作需要，部分結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治條件較差，防治所需設(shè)施設(shè)備不足，基層防治力量薄弱，流動(dòng)人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理難度大，公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)認(rèn)知度不高，防范意識(shí)普遍不強(qiáng)。“十三五”時(shí)期是我國(guó)結(jié)核病防治的關(guān)鍵時(shí)期，需要各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)采取有效可行措施，堅(jiān)決防控疫情，保障人民群眾身體健康[1]。勐?？h是云南省多民族邊境縣，與緬甸接壤，下轄11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口34.1萬(wàn)，從2017年3月份開(kāi)始實(shí)施“三位一體”肺結(jié)核防治模式，旨在整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)防結(jié)合，進(jìn)一步提高結(jié)核病服務(wù)的可及性和有效性?，F(xiàn)對(duì)2017年3月-2018年6月勐海縣肺結(jié)核病疫情及管理情況進(jìn)行匯總分析，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 ①中國(guó)疾病預(yù)防控制疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)監(jiān)測(cè)信息（簡(jiǎn)稱大疫情網(wǎng)）中上報(bào)的肺結(jié)核患者例數(shù)，排除重報(bào)患者數(shù)。② 登記管理人數(shù)包括：結(jié)核病管理系統(tǒng)中的肺結(jié)核患者數(shù)及勐?？h肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門(mén)診登記管理的復(fù)治涂陰肺結(jié)核患者數(shù)，其中已包含了住院患者數(shù)及出院患者數(shù)。以及已推介到異地治療的患者數(shù)。

1.2 方法 將2017年3月-2018年6月中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)的肺結(jié)核患者數(shù)及結(jié)核病管理系統(tǒng)中的肺結(jié)核患者數(shù)加上定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核門(mén)診登記管理的復(fù)治涂陰肺結(jié)核患者數(shù)進(jìn)行匯總對(duì)比，見(jiàn)表1；將登記管理中的肺結(jié)核患者分為初治組及復(fù)治組，統(tǒng)計(jì)全部肺結(jié)核患者2月末及5月末復(fù)診到位人數(shù)及其中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者3月末未復(fù)診到位人數(shù)，見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

三位一體模式開(kāi)展以來(lái)，勐?？h肺結(jié)核登記管理率達(dá)96.35%，初診患者轉(zhuǎn)診追蹤率較高，2月或3月末未復(fù)診比率占15.53%，5月末未復(fù)診率占28.05%，2月、3月及5月末均未復(fù)診率占12.75%。

表1 大疫情網(wǎng)及肺結(jié)核登記管理人數(shù)對(duì)比

表2 登記管理肺結(jié)核患者復(fù)診情況

3 討論

保證肺結(jié)核治療成功的“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用”的治療原則及推行全程督導(dǎo)，全程管理的治療策略和管理模式是結(jié)核病控制的宗旨，本文通過(guò)勐海縣三位一體模式實(shí)施以來(lái)數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，登記管理率達(dá)96.35%，包括轉(zhuǎn)診及追蹤到位，仍有49人未到位，而一個(gè)未經(jīng)治療的排菌活動(dòng)性肺結(jié)核患者，一年內(nèi)可傳染15個(gè)健康人。在登記管理的患者中，2月或3月末未來(lái)復(fù)診患者占15.53%，5月末未復(fù)診患者占28.05%，2月、3月末及5月末均未來(lái)復(fù)診患者占12.75%，未能實(shí)現(xiàn)規(guī)律、全程用藥，部分病人在治療過(guò)程中“失訪”，這無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致治療失敗，增加耐藥結(jié)核的發(fā)生，影響肺結(jié)核疫情的總體控制。

“三位一體”模式是“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診斷治療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者隨訪管理”的新型結(jié)核病防治服務(wù)模式，要求各司其職、各負(fù)其責(zé)，通過(guò)合作，提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及治愈水平，勐?？h是云南省肺結(jié)核流行較為嚴(yán)重的多民族聚居邊境縣，三位一體模式實(shí)施以來(lái)，隨著xpert等新型技術(shù)的引進(jìn)，提高了診斷的準(zhǔn)確性及耐藥患者的發(fā)現(xiàn)。隨著多年肺結(jié)核防治工作的深入開(kāi)展，肺結(jié)核（疑似）患者的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診得到了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，目前，轉(zhuǎn)診及追蹤工作較前有了較大的提升，但仍有部分患者未能及時(shí)轉(zhuǎn)診及追蹤到位，首診醫(yī)生應(yīng)重視轉(zhuǎn)診前宣教，好的宣教將影響患者對(duì)病情的認(rèn)知及對(duì)治療的配合進(jìn)而影響轉(zhuǎn)診的效果[2]，初診轉(zhuǎn)診不到位的患者只能靠追蹤彌補(bǔ)，而追蹤工作常因患者提供的信息不真實(shí)，不配合治療、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，文化水平低對(duì)疾病危害認(rèn)知不足等諸多因素而失敗，因此筆者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行實(shí)名就診能很好的解決信息不真實(shí)的問(wèn)題，同時(shí)加大宣傳力度，增加宣傳的頻率，把宣教做到村及居民委員會(huì)一級(jí)，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)投入減少患者檢查費(fèi)用，同時(shí)疾控機(jī)構(gòu)須有專人每天核對(duì)直報(bào)系統(tǒng)中的疑似肺結(jié)核患者報(bào)告卡信息，督促轉(zhuǎn)診及追蹤，可以進(jìn)一步減少初診不到位比例。

肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位得以治療無(wú)疑是肺結(jié)核防控工作中重要的一環(huán)，而登記管理中的患者居家服藥期間的督導(dǎo)服藥和中斷治療后的追蹤管理是肺結(jié)核防治中最棘手的一環(huán)，同時(shí)也是最重要的一環(huán)，規(guī)律、全程用藥是治療成功的保障，除了督促初診到位開(kāi)始登記管理，更需保障患者規(guī)律、全程用藥，影響患者化療依從性的相關(guān)因素包括患者年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、護(hù)患關(guān)系、藥物副作用發(fā)生情況、肺結(jié)核認(rèn)知情況、并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。勐海縣是邊境多民族縣，患者受教育程度低、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，民族習(xí)慣、人口流動(dòng)等問(wèn)題愈加突出，追蹤工作尤顯重要，筆者認(rèn)為，定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)把信息反饋到疾控，疾控及時(shí)將信息反饋到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并及時(shí)組織開(kāi)展追蹤工作，是提高治療成功的基礎(chǔ)，基層醫(yī)院與患者距離最近，與患者接觸最多，對(duì)患者動(dòng)態(tài)了解最全面，是追蹤的核心力量，疾病預(yù)防控制中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、村醫(yī)、結(jié)核病督導(dǎo)服藥志愿者、村干部、婦聯(lián)干部的培訓(xùn)及管理，形成相應(yīng)有效的考核機(jī)制，保障追蹤工作的質(zhì)量，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃工作實(shí)施指南》指出“各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要配備專人負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高服務(wù)能力”[4]，在實(shí)際工作中，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有專人負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作，但因人手不足，且兼負(fù)其他傳染病防治工作，導(dǎo)致管理時(shí)間及精力不足，同時(shí)考核機(jī)制不完善、部分因人才匱乏不敢考核，制約了追蹤工作的完成。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種古老的傳染病，目前依然是全球面臨的最主要的傳染病威脅。已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題及社會(huì)問(wèn)題，勐?？h肺結(jié)核發(fā)病率位居云南省第三，且持續(xù)面臨耐藥結(jié)核病的威脅，“三位一體”服務(wù)模式有利于縷清職責(zé)，醫(yī)防結(jié)合，分工合作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，隨著“三位一體”工作的深入開(kāi)展，工作的難點(diǎn)由最初的轉(zhuǎn)診不到位轉(zhuǎn)為保障規(guī)律、規(guī)范、全程用藥，如果能進(jìn)一步減輕困難患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，健全結(jié)核病慢病門(mén)診報(bào)銷范疇，加大宣傳的力度及廣度，杜絕藥店販賣抗結(jié)核藥物，增加傳染病防治人員職業(yè)榮譽(yù)感，防止人才隊(duì)伍萎縮，提高人才質(zhì)量，切實(shí)做到專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)，完善考核機(jī)制，將極大的促進(jìn)結(jié)核病綜合防治體系健康發(fā)展，有效控制肺結(jié)核及耐藥結(jié)核疫情。