事故致因理論的研究與應(yīng)用簡評

傅 貴教授 郭孝臣

（中國礦業(yè)大學(xué)（北京）應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院，北京 100083）

1 事故致因理論的作用和重要性

美國注冊安全師（Certified Safety Professional，CSP）在國際范圍內(nèi)具有影響力，其管理委員會（Board of CSP，BCSP）編寫的《安全專業(yè)人員職業(yè)生涯指導(dǎo)》是有威信的科普書。該書的第3頁指出，安全科學(xué)是預(yù)防事故的科學(xué)[1]。筆者以往雖然也曾堅持安全科學(xué)的研究對象是事故、研究目的是預(yù)防事故這個觀點[2]，但直到確切地給出了事故的定義[3-6]、梳理了支持文獻(xiàn)[7]之后，才逐步認(rèn)識這個觀點的價值。需要說明的是，2018年，國家在行政管理體系上設(shè)立了應(yīng)急管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)，與以往相比，應(yīng)急管理成為安全科學(xué)的更重要一部分。但深刻理解和剖析事故的確切概念之后可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急管理業(yè)務(wù)和安全管理業(yè)務(wù)（即事故預(yù)防業(yè)務(wù)）其實在科學(xué)上可以理解為“一個實質(zhì)、兩種表達(dá)”，因此“應(yīng)急”的深層實質(zhì)含義也可看作是“預(yù)防”，這樣“安全科學(xué)是事故預(yù)防科學(xué)”的說法依然是成立的。

既然安全科學(xué)、安全業(yè)務(wù)活動的目的是預(yù)防事故，那就一定得借助于事故致因理論這一工具找到事故確切原因，之后才能達(dá)到有效預(yù)防的目的。因此，事故致因理論的重要性就不言而喻了，甚至可以說事故致因理論是安全科學(xué)的唯一理論主線。我國著名學(xué)者隋鵬程1999年就曾說，“事故致因理論是安全科學(xué)的基礎(chǔ)，是下個世紀(jì)百年的研究任務(wù)”[8]。事故致因理論的形象表達(dá)就是事故致因模型。事故致因理論的重要性還可以從作為澳大利亞大學(xué)職業(yè)安全學(xué)科學(xué)歷教育知識基礎(chǔ)的知識庫OHS BoK（Occupational Health and Safety Body of Knowledge）的序言中充分看到[7]，如下圖。該圖的含義是，組織的業(yè)務(wù)影響組織成員的安全與健康，組織成員在組織里面工作。組織可以看作是一個系統(tǒng)，其中有危險源存在，危險源必須處于受控狀態(tài)，使其風(fēng)險降至最低，以防止其以某種機(jī)制（模型）引起組織成員的安全與健康問題（事故）。也就是說，危險源引起事故是有一定機(jī)制或者模型的，也即通過事故致因模型（理論）才能看到事故是怎樣發(fā)生的。

圖 事故致因模型的作用[7]Fig. The role of accident causation model [7]

反觀與上述不同的一些項目研究報告、論文，安全設(shè)施，安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)計，學(xué)科建設(shè)方案等等，并不是按照事故致因理論設(shè)計的，一些專職安全崗位上的“專業(yè)人士”，談到其工作依據(jù)時居然會說是法學(xué)、數(shù)學(xué)等科學(xué)知識，唯獨沒有說安全科學(xué)特別是其理論主線事故致因理論是他們的工作基礎(chǔ)，這種現(xiàn)象在我國大量存在。不以事故致因理論為基礎(chǔ)時，預(yù)防事故的措施就不可能準(zhǔn)確解決事故原因，預(yù)防事故效率低；安全工作內(nèi)容、設(shè)施間也會有交叉重復(fù)，會出現(xiàn)業(yè)務(wù)歸屬的紛爭及遺漏。其結(jié)果是，事故預(yù)防效果差，甚至一邊出現(xiàn)很多的安全科學(xué)“成果”，另一邊卻事故頻發(fā)的現(xiàn)象。

上述表明，加強(qiáng)事故致因理論的學(xué)習(xí)、研究、普及和應(yīng)用，使安全科學(xué)在事故致因理論這個主線條上快速發(fā)展、切實有效預(yù)防事故、保障社會與經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展至關(guān)重要。

2 事故致因理論研究與應(yīng)用中存在的問題

目前，安全管理實務(wù)界，甚至在安全科學(xué)研究、教育界，都存在這樣的觀點，說事故致因理論僅僅在理論上是一部分安全科學(xué)知識，是一部分教育、培訓(xùn)內(nèi)容，在課堂上不得不教但在現(xiàn)場解決實際問題時并沒有實質(zhì)性用途。這種觀點產(chǎn)生的原因之一是人們對事故致因理論的了解尚不充分。我國大多數(shù)教科書的事故致因理論部分，對事故致因理論的詳細(xì)介紹基本限于因果連鎖輪、流行病學(xué)方法、能量理論、軌跡交叉理論等，其他的事故致因理論知識如人失誤、組織與系統(tǒng)失效、人機(jī)配合、安全風(fēng)險管理等只有很少的介紹，在有的同類書里甚至找不到介紹。拿1990年提出的瑞士奶酪模型[9]為例，我國絕大部分教科書中甚至還沒有提及，用的是1990年前的模型，而在歐美安全科學(xué)界，新的系統(tǒng)論（非線性）事故致因理論的發(fā)展已經(jīng)接近把曾有大量世界性應(yīng)用的瑞士奶酪模型給拋棄了[10]。教科書中介紹較多的事故致因理論大多數(shù)產(chǎn)生較早、不很完善，人們沒有花足夠的時間在安全科學(xué)國際文獻(xiàn)海洋里去尋找新的理論發(fā)展成果，卻持續(xù)不斷地應(yīng)用已經(jīng)老化的理論或模型去解決實際問題，自然解決的效果不理想，于是人們認(rèn)為事故致因理論也就是上述那些因果連鎖論等內(nèi)容，而那些內(nèi)容目前基本是沒有多大實用價值的，這大大打擊了人們研究、應(yīng)用事故致因理論的積極性。當(dāng)然在我國，產(chǎn)生這種現(xiàn)象也是有原因的，我國安全專業(yè)本科教育正式開始于1984年[11]，到現(xiàn)在也只有35年歷史，這么短的大學(xué)教育發(fā)展，對促進(jìn)安全科學(xué)知識總量的發(fā)展和引入來說是不夠的。

事故致因理論在我國未得到充分重視的第二個原因是，我國傳統(tǒng)的、目前仍然沿用的事故預(yù)防手段中，工程手段占80%，行為控制手段僅占20%[12]。工程手段解決物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)只是事故的一個原因，比較具體，不用事故致因理論/模型也能看得清楚，于是就沒人關(guān)心事故致因理論了。當(dāng)然，物的不安全狀態(tài)僅僅是導(dǎo)致事故的一個直接原因，它和人的不安全動作相比，僅導(dǎo)致了20%以下的事故，目前的事故預(yù)防的大比例手段與此剛好相反，事故預(yù)防效果自然不可能好。如果把事故納入到整個組織，其更多原因就會被發(fā)現(xiàn)，此時不使用事故致因理論把事故原因進(jìn)行分類解決顯然是不能有效預(yù)防事故的。例如根據(jù)事故致因“2-4”模型第五版，事故的原因可以分成5大類[3]，這就比較容易找到解決對策。

3 事故致因理論的科學(xué)含義和分類

事故致因理論的科學(xué)實質(zhì)無非就是事故、事故原因間、事故原因與事故間的邏輯關(guān)系的表達(dá)。隨著事故原因定義、分類和原因間、與事故間的邏輯關(guān)系不同，可以有很多事故致因模型。但大體可以分為兩個主要類別，一是線性模型，二是非線性模型[3]。當(dāng)然，線性模型、非線性模型也不是絕對的，有時一個模型既具有線性特點也具有非線性特點，比如第五版“2-4”模型就是這樣的[3]。重要的一點是，在每一個事故致因模型中，總會有原因模塊的定義，甚至也要有自己的事故定義。而這些定義一般而言并不是通用的，只在其所在的模型中是正確的。一個模型中的事故原因的名字、含義，在另一個模型中可能不叫這個名字，含義也是不同的。但在一個確定的模型中，各個定義必須明確而且彼此間的邏輯關(guān)系必須確定和能得到合理解釋，否則就不能稱其為模型。此外，作為一個事故致因模型，它必須得有基本的分析事故原因和制定事故預(yù)防對策的作用。也就是說，只要實用、只要能自圓其說，這個事故致因模型就是成立的，無需追求其中概念在廣泛的范圍內(nèi)普遍適用。

還有一點，對一個生產(chǎn)或管理系統(tǒng)進(jìn)行安全評價的指標(biāo)體系；對一個系統(tǒng)制定的、含有幾個要素的管理辦法是不是事故致因模型呢？作者認(rèn)為不是。一般而言，事故致因模型是分析以往大量的事故案例、得到這些案例的原因，再把原因歸類，給每個類取一個名字，再確定這些原因類別間、原因類別和事故間的邏輯關(guān)系，最后得到事故致因模型。這樣做的好處是，模型中的事故原因確實是導(dǎo)致事故的真實原因，未來預(yù)防事故時，只要發(fā)現(xiàn)并把這些從案例分析中得來的原因消除或改變，肯定對事故預(yù)防有作用。盡管未來事故的發(fā)生有可能有新的、人們尚未認(rèn)識到的原因，但這也不影響消除已經(jīng)認(rèn)識到的事故原因?qū)︻A(yù)防事故的作用。前面提到的指標(biāo)體系、安全管理方法或者事故預(yù)防方法，是人們根據(jù)想象、經(jīng)驗估計的對事故發(fā)生的影響，這是很不可靠的，也不能夠確切估計作用效果是否是由這些指標(biāo)體系或者管理辦法產(chǎn)生的，改變他們之中的各個因素也不能確切地改變事故發(fā)生的可能性。

上述的論述說明，反向從已發(fā)生事故得到的事故發(fā)生的規(guī)律性（即事故致因模型）比正向根據(jù)估計事故發(fā)生的可能性所得到的規(guī)律性（評價指標(biāo)體系或各種管理辦法）更加可靠。這也說明案例研究對事故預(yù)防是極為重要的，也可以說事故統(tǒng)計的準(zhǔn)確性對預(yù)防事故是極為重要的，但是很多時候，限于各種原因，統(tǒng)計并不準(zhǔn)確，給預(yù)防帶來了很大的困難。

4 事故致因理論的應(yīng)用問題

在妥善定義事故概念的基礎(chǔ)上，任何安全工作的目的都是預(yù)防事故，因此任何安全工作都需要事故致因理論做指導(dǎo)。一個事故致因模型就是一個安全工作的思路，一個組織最好應(yīng)用一個穩(wěn)定的總體思路連續(xù)進(jìn)行安全管理（事故預(yù)防）。時下也有的組織（企業(yè)）過渡學(xué)習(xí)，學(xué)到的知識很多，但組織整體的安全管理思路不可太多。作者的一般性認(rèn)識是，國際著名的殼牌能源集團(tuán)是在能量模型的支持下連續(xù)運轉(zhuǎn)、安全管理，美國杜邦當(dāng)然就是在安全價值觀引導(dǎo)下的行為安全管理思路。當(dāng)然這并不排除解決具體安全問題時應(yīng)用其他事故致因模型。自1919年以來，世界上的事故致因模型已經(jīng)有幾十種之多[13]，哪一個都不是完全完善的，各有長短和適用性，根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇很有必要，但是一定要選擇一個作指導(dǎo)，否則安全工作就沒有主體思路。實際應(yīng)用中，也不能用一個模型的觀點去解釋另一個模型。

5 結(jié)束語

本文從安全科學(xué)研究對象和研究目的出發(fā)分析了事故致因理論的重要性，也分析了事故致因理論在我國研究與應(yīng)用的現(xiàn)狀，闡述了事故致因理論的科學(xué)含義和分類，最后簡單論述了事故致因理論的應(yīng)用方式。希望對擴(kuò)大事故致因理論研究與應(yīng)用的范圍、提高研究水平有參考價值。