基于“脾腎虧虛、精失所養(yǎng)”理論應(yīng)用針刺療法治療弱精子癥臨床療效的隨機(jī)對(duì)照研究*

丁 勁，唐楚英，曹義國(guó)，李其信，遠(yuǎn)庚彥，傅 偉，游旭軍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院集團(tuán)，廣東 深圳 518133)

受生物學(xué)、環(huán)境和社會(huì)等多方面因素的影響，近年來(lái)男性不育癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1-2]，其中40%～70%為特發(fā)性，弱精子癥是其主要因素[3]。國(guó)內(nèi)研究顯示，在過(guò)去15年中，中國(guó)男性精子活力隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)[4]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激損傷產(chǎn)生的細(xì)胞毒性破壞精子質(zhì)膜的流動(dòng)性和完整性，過(guò)氧化損傷改變精子線粒體的結(jié)構(gòu)和功能是導(dǎo)致精子活力下降的重要原因之一[5-7]。針刺療法在治療弱精子癥及調(diào)控體內(nèi)氧化應(yīng)激水平方面的應(yīng)用已有相關(guān)報(bào)道[8-9]。臨床上筆者基于“脾腎虧虛、精失所養(yǎng)”理論應(yīng)用針刺療法治療弱精子癥患者，觀察其對(duì)精子活力及精漿氧化應(yīng)激指標(biāo)影響，并探討其可能機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為年齡在22～40歲男性，結(jié)婚1年以上，有規(guī)律性生活，因男方檢查精液常規(guī)提示弱精子癥而導(dǎo)致女方未能受孕者。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10]，擬治療結(jié)束后針刺聯(lián)合左卡尼汀組A級(jí)精子活力(35.9±2.9)%，針刺組(30.9±3.2)%、左卡尼汀組(31.3±2.6)%，按α=0.05，1-β=0.90，雙側(cè)檢驗(yàn)，根據(jù)PASS 11軟件得出針刺聯(lián)合左卡尼汀組樣本量30例、針刺組21例、左卡尼汀組24例，以20%脫落率，各組分別需要36例、 26例、29例，共計(jì)91例。收集2018年1月—2018年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))男科門(mén)診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者91例， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組26例、左卡尼汀組29例及針刺聯(lián)合左卡尼汀組36例。針刺組患者年齡23～40歲，平均年齡(28.6±6.9)歲；病程12～35月，平均病程(20.6±13.2)月。左卡尼汀組患者年齡24～37歲，平均年齡(25.5±8.1)歲；病程12～42月，平均病程(17.6±12.7)月。針刺聯(lián)合左卡尼汀組患者年齡23～39歲，平均年齡(29.2±6.7)歲；病程12～40月，平均病程(18.5±11.4)月。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

男性不育癥及弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考WHO《人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合男性不育癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合弱精子癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡在22～40歲男性患者；④知情本項(xiàng)目治療方案患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天畸形、精道梗阻、睪丸萎縮(包括隱睪)、染色體異常等合并有精索靜脈曲張以外因素造成的弱精子癥患者；②合并心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者；③服用抗癲癇病、抗高血壓病、抗腫瘤藥物等影響精子活力者；④正在接受其他類似治療者；⑤觀察者依從性差，失訪觀察者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①本項(xiàng)目治療過(guò)程中，患者依從性差，影響有效性和安全性評(píng)價(jià)者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受本項(xiàng)目治療患者；③本項(xiàng)目治療過(guò)程中自行退出者或因其他各種原因療程未結(jié)束退出研究、失訪的觀察者；④聯(lián)合用藥，特別是合用對(duì)本項(xiàng)目治療影響較大的藥物，影響有效性和安全性判斷者；⑤資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

2 方法

2.1 治療方法

針刺組：選擇一次性無(wú)菌針灸針(0.25 mm×40 mm，蘇州針灸用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20162270588)。取穴及操作方法：第1組：關(guān)元、中極、氣海、足三里(雙)、三陰交(雙)；第2組：腎俞(雙)、氣海俞(雙)、關(guān)元俞(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)。兩組腧穴交替應(yīng)用，隔日1次，每次30 min，針刺得氣后，足三里、三陰交行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，關(guān)元、中極、氣海、腎俞、氣海、關(guān)元行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，過(guò)程中行針1次。共治療4周。

左卡尼汀組：左卡尼汀口服液(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥生產(chǎn)，10 mL/支，10 mL∶1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990372)，每日2次，每次1支。共治療4周。

針刺聯(lián)合左卡尼汀組：同時(shí)采取上述針刺組和左卡尼汀組方法進(jìn)行治療，共治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 精液分析 根據(jù)《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》[11]，檢查患者治療0周、4周精液質(zhì)量，包括精液量、精子密度、A級(jí)精子活力及精子總活力，禁欲5～7天后于深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))檢驗(yàn)科檢測(cè)，裝于干燥消毒量杯內(nèi)，置36.8℃水浴箱內(nèi)待液化后進(jìn)行檢測(cè)。采用偉力精子分析系統(tǒng)檢測(cè)。

2.2.2 精漿MDA、T-SOD、GSH-Px水平 精漿和精子分離?；颊叩囊夯簶悠吩?00 r/min下進(jìn)行非間斷密度梯度(40%和80%)離心20 min，收集上層精漿進(jìn)行MDA、T-SOD和GSH-Px測(cè)定。收集底層精子，用磷酸鹽緩沖鹽水(PBS：0.01 moL/L，pH：7.4)洗滌3次，再懸浮在新鮮PBS中，最終精子濃度為30×106/mL。在精子MMP分析中，所有制備的精子樣品均保存在-80℃直到使用。MDA、T-SOD、GSH-Px水平檢測(cè)使用市售試劑盒(MDA、T-SOD、GSH-Px試劑盒，南京建城生物工程研究所，江蘇)。應(yīng)用硫代巴比妥法測(cè)定MDA水平、應(yīng)用黃嘌呤氧化酶比色法測(cè)定T-SOD水平，應(yīng)用酶促反應(yīng)法測(cè)定GSH-Px水平。

2.2.3 精子MMP水平檢測(cè) 用膜滲透型熒光染料JC-1(北京凡博生化有限公司，北京)對(duì)患者的精子樣本進(jìn)行洗滌和染色。然后對(duì)JC-1染色的精子(每個(gè)樣品有10000個(gè)細(xì)胞)進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)分析(美國(guó)FAGSArla，BD)，使用488 nm的激發(fā)波長(zhǎng)，通過(guò)前向散射光和側(cè)向散射光進(jìn)行。熒光通道FL1(綠色)和FL2(紅色)中檢測(cè)到的熒光強(qiáng)度并通過(guò)BD Cell Quest軟件進(jìn)行分析。JC-1+%為發(fā)出紅色熒光的精子百分率，MMP表示正常精子的比例。

2.2.4 安全性檢測(cè) 治療0周、4周各檢查心電圖1次，并記錄相關(guān)不良事件。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

3.1 脫落情況

病例觀察過(guò)程中，針刺組脫落1例，最終完成25例；左卡尼汀組脫落3例，最終完成26例；針刺聯(lián)合左卡尼汀組失訪2例，最終完成34例。最終共完成觀察85例。

3.2 各組患者治療0周、4周A級(jí)精子活力、精子總活力比較

治療4周各組A級(jí)精子活力、精子總活力均較治療前改善(P<0.05)，治療后左卡尼汀組與針刺組在A級(jí)精子活力、精子總活力相比無(wú)顯著差異(P>0.05)，針刺聯(lián)合左卡尼汀組在A級(jí)精子活力、精子總活力改善方面優(yōu)于針刺組及左卡尼汀組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3.3 各組患者治療0周、4周精漿MDA、T-SOD、GSH-Px水平比較

治療4周各組精漿T-SOD、GSH-Px水平均較治療前提高(P<0.05)，各組精漿MDA水平均較治療前降低(P<0.05)；治療后各組精漿MDA、T-SOD及GSH-Px水平之間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各組弱精子癥患者治療0周、4周A級(jí)精子活力、精子總活力比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與針刺組比較,#P>0.05,##P<0.05;與左卡尼汀組比較，△P<0.05。

表2 各組弱精子癥患者治療0周、4周精漿MDA、T-SOD、GSH-Px水平比較

注：與治療前比較,*P<0.05。

3.4 各組患者治療0周、4周精子MMP水平比較

治療4周各組精子MMP水平均較治療前提高(P<0.05)，治療后針刺組精子MMP水平與左卡尼汀組比較無(wú)顯著差異(P>0.05),針刺聯(lián)合左卡尼汀組精子MMP水平高于針刺組及左卡尼汀組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組弱精子癥患者治療0周、4周精子MMP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與針刺組比較，#P>0.05，##P<0.05；與左卡尼汀組比較,△P<0.05。

3.5 安全性評(píng)價(jià)

治療期間針刺組出現(xiàn)1例頭暈，2例小腿輕度肌肉酸痛，2例腹部輕度血腫；左卡尼汀組出現(xiàn)1例輕度腹瀉，2例咽痛；針刺聯(lián)合左卡尼汀組出現(xiàn)2例頭痛，3例腹部輕度血腫。后均自行緩解，未給予特殊處理。3組患者治療0周、4周檢查心電圖均未見(jiàn)異常。

4 討論

弱精子癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“精薄”“精清”“精冷”等范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，眾多中醫(yī)典籍中即有記載?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少……而無(wú)子耳。” 《傅青主女科》亦云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遂生也?！?因腎藏精，主生殖，為先天之本，腎氣不足則腎不藏精，弱精而致男子不育；脾主運(yùn)化水谷精微，轉(zhuǎn)輸津液，為后天之本，脾失健運(yùn)，化生乏源，腎精無(wú)以充養(yǎng)，弱精而致男子不育，因此認(rèn)為“脾腎虧虛、精失所養(yǎng)”是形成弱精子癥的基本病機(jī)。中醫(yī)治療上當(dāng)以益腎健脾填精為法。故針刺取穴以任脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。其中關(guān)元、氣海、中極穴均為任脈穴，任脈為陰脈之海，滲灌諸陰，主生殖、孕育胞胎。關(guān)元具有培元固本、補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功。氣海具有補(bǔ)腎固精、補(bǔ)益元?dú)狻⒄{(diào)理氣機(jī)之功。中極屬膀胱經(jīng)之募穴，具有補(bǔ)腎氣、利膀胱、清濕熱之功效，《針灸甲乙經(jīng)》：“丈夫失精，中極主之?！比幗粸楦?、脾、腎之交會(huì)穴，功專直補(bǔ)三陰、補(bǔ)血活血、疏理下焦、調(diào)護(hù)精室，通達(dá)三經(jīng)，祛邪生新。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴、下合穴，補(bǔ)之主升，培元扶正，益氣補(bǔ)血，升陽(yáng)舉陷；瀉之主降，導(dǎo)濁行滯，運(yùn)化水谷，升清陽(yáng)而降濁陰。腎俞、氣海俞、關(guān)元俞均為腎之精氣輸注于腰背之處，可益氣補(bǔ)腎、通利精室。《醫(yī)宗金鑒》曰：“腎俞主下元諸虛，精冷無(wú)子?！?氣海俞、關(guān)元俞善疏調(diào)下焦、補(bǔ)腎培元、助納腎氣，常用于腎陽(yáng)虛衰、下焦虛寒所致泌尿生殖系統(tǒng)疾病。諸穴合用，使得腎氣充足，氣血生化有源，先、后天共濟(jì)，男性生殖機(jī)能得以恢復(fù)。

目前弱精子癥發(fā)病機(jī)制仍不甚明確。其中氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致精子活力下降的重要原因之一。在生理情況下，線粒體產(chǎn)生活性氧(ROS)在精子功能上扮演重要角色，如獲能、頂體反應(yīng)及受精等[12]。然而精索靜脈曲張、吸煙、感染、輻射等可導(dǎo)致ROS產(chǎn)生異常增多[13]，異常增多的ROS可誘發(fā)各種凋亡誘導(dǎo)信號(hào)，導(dǎo)致超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平降低，SOD、GSH-Px降低引起脂質(zhì)氧化應(yīng)激損傷，其降解產(chǎn)物丙二醛(MDA)升高，其具有細(xì)胞毒性會(huì)破壞精子質(zhì)膜的流動(dòng)性、完整性。為精子運(yùn)動(dòng)提供能量的線粒體發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，其結(jié)構(gòu)及功能受到破壞，導(dǎo)致精子活力下降，精子活力下降進(jìn)而影響男性生育能力[14-15]。目前西醫(yī)藥物治療弱精子癥主要以口服抗氧化劑為主，包括維生素E、 維生素C、維生素A、鋅劑、左旋肉堿等[16]。其中本研究選擇的對(duì)照西藥左卡尼汀口服液，主要成分即為左旋肉堿，是目前臨床上治療弱精子癥比較有效的藥物[16-17]；實(shí)驗(yàn)研究表明[18]左旋肉毒堿能夠促進(jìn)β氧化過(guò)程，參與精子能量代謝、穩(wěn)定精子細(xì)胞膜、降低精漿中的活性氧物質(zhì)等。近年來(lái)臨床及基礎(chǔ)研究表明，針刺療法在治療弱精子癥及調(diào)控體內(nèi)氧化應(yīng)激水平方面的應(yīng)用已有相關(guān)報(bào)道[8-9,19-21]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后各組A級(jí)精子活力、精子總活力均較治療前改善，針刺聯(lián)合左卡尼汀組A級(jí)精子活力、精子總活力改善優(yōu)于單純應(yīng)用針刺及左卡尼汀，證實(shí)了針刺治療弱精子癥的臨床療效。同時(shí)經(jīng)治療后各組精漿MDA、T-SOD、GSH-Px及精子MMP水平較治療前改善，且針刺聯(lián)合左卡尼汀組精子MMP改善優(yōu)于單純應(yīng)用針刺及左卡尼汀，雖各組經(jīng)治療后精漿MDA、T-SOD、GSH-Px水平之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后較治療前改善，證實(shí)了針刺對(duì)附睪氧化應(yīng)激的調(diào)控作用。其機(jī)制可能通過(guò)減輕附睪氧化損傷，提高精子線粒體膜電位，改善精子成熟微環(huán)境，從而提高精子活力。對(duì)于該機(jī)制的闡述，尚需進(jìn)一步相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。