單次高通量血液透析對尿毒癥毒素的清除作用及相關(guān)因素分析

王松巖，李春光，張世英，王 磊，馬 爽，張 睿*

(1.吉林省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130021；2.長春市中醫(yī)院)

維持性血液透析是慢性腎臟病5期患者最重要的替代治療方法之一，而高通量血液透析(HFHD)因其較低通量血液透析(LFHD)能更充分地清除尿毒癥毒素，近年來在我國各大血液凈化中心廣泛應(yīng)用。關(guān)于HFHD對不同尿毒癥毒素的清除作用，目前研究較少。本研究旨在探討單次HFHD對患者不同尿毒癥毒素的清除作用，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，為臨床上改善并提高患者血液透析充分性提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2018年7月-2018年12月在吉林省人民醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律HFHD的患者共70例為研究對象。其中男性47人，女性23人，平均年齡52.00±12.01歲，平均透析齡為4.00±3.32年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者28例，糖尿病腎病者23例，高血壓良性腎小動脈硬化者11例，多囊腎者3例，腎病綜合征者2例，慢性腎盂腎炎者1 例，狼瘡性腎炎者1例，輸尿管狹窄者1例。

HFHD患者以動靜脈內(nèi)瘺為血管通路。高通量血液透析器采用德國Fresenius公司生產(chǎn)的High-Flux FX-80聚砜膜透析器，膜表面積為1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml/h·mmHg。采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，超純凈透析用水。Fresenius 4008 B透析機(jī)，透析液流量500 ml/min，血流量220-280 ml/min，透析溫度36.0-37.0℃，透析時間4 h/次，3次/周，透析齡≥3月。超濾量以達(dá)到干體重為目標(biāo)。低分子肝素抗凝，規(guī)律血液透析基礎(chǔ)上給予常規(guī)藥物治療。一次性使用透析管路和透析器。所有入組患者無合并急性感染及腫瘤，病情平穩(wěn)，于透析前后采血行腎功能檢測。

1.2 方法

采血方法：按照2010版《中國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中檢測Kt/V的采血方法進(jìn)行[1]。透前采血：于透析開始前從內(nèi)瘺穿刺針處(無鹽水或肝素)直接采血。透后采血：超濾結(jié)束后停止血泵，于20 秒內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本。在日本HITACHI 7600全自動生化分析儀上完成腎功檢測。常規(guī)記錄透析前后體重、超濾量、血流量、低分子肝素用量等。應(yīng)用單室尿素動力模型DaugidasII公式計算透析充分性：spKt/V(尿素清除指數(shù))=-ln[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時間(小時)]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后體重-透前體重)/透后體重[2]。URR(尿素下降率)=100%＊(透析前尿素-透析后尿素)/透析前尿素。其他尿毒癥毒素下降率=100%＊(透前尿毒癥毒素-透后尿毒癥毒素)/透前尿毒癥毒素。Kt/V≥1.2為透析充分。按Kt/V值進(jìn)行分組，分為Kt/V≥1.2組(透析充分)和Kt/V<1.2組(透析不充分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間分析采用獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗，以P<0.05為差異顯著。應(yīng)用多元線性回歸逐步回歸法對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行影響因素分析，以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料(見表1)

70名患者中KT/V≥1.2者有48例(占68.57%)，KT/V<1.2者有22例(占31.43%)。兩組患者KT/V(P=0.000)、透析齡(P=0.006)、血流量(P=0.002)以及透析后體重(P=0.000)均有顯著差異。年齡、超濾量、血紅蛋白及白蛋白等在兩組間差異不顯著。

2.2 兩組患者不同尿毒癥毒素下降率比較(見表2)

應(yīng)用獨立樣本均數(shù)比較t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明與KT/V≥1.2組患者比較，兩組患者URR(P=0.000)、肌酐下降率(P=0.000)及β2-MG下降率(P=0.023)差異顯著。而胱抑素-C下降率(P=0.777)、α1-MG(P=0.343)下降率、視黃醇結(jié)合蛋白下降率(P=0.755)在兩組間無明顯差異。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與KT/V≥1.2組比較，*P<0.05,#P<0.01

表2 兩組患者不同尿毒癥毒素清除率比較

注：與KT/V≥1.2組比較，*P<0.05,#P<0.01。URR:尿素下降率；CRE:肌酐；Cys-C:胱抑素-C；β2-MG:β2微球蛋白；α1-MG:α1微球蛋白；RBP:視黃醇結(jié)合蛋白。

2.3 KT/V及不同尿毒癥毒素下降率影響因素分析(見表3)

應(yīng)用多元線性回歸逐步回歸法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明透析后體重是KT/V(P=0.000)、URR(P=0.000)及肌酐下降率(P=0.000)的獨立影響因素，并呈負(fù)相關(guān)。血流量是KT/V(P=0.008)、URR(P=0.002)、肌酐下降率(P=0.029)及β2-MG下降率(P=0.015)的獨立影響因素，并呈正相關(guān)。

表3 KT/V及不同尿毒癥毒素清除率的多元逐步回歸分析

注：*P<0.05,#P<0.01,差異顯著.(帶＊/#數(shù)值為偏回歸系數(shù)，其余數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù))

3 討論

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行血液透析的一種血液凈化技術(shù)，通過彌散及對流作用清除小分子毒素，通過吸附作用清除大、中分子溶質(zhì)[3]。尿毒癥患者接受HFHD，可以有效排出患者體內(nèi)相關(guān)毒素，降低全身微炎癥狀態(tài)[4]?；颊呱硇慕】怠I養(yǎng)狀態(tài)、干體重、血壓、蛋白分解率、貧血、心功能狀態(tài)、骨關(guān)節(jié)病變和中小分子物質(zhì)清除率等內(nèi)容可以全面綜合評估透析充分性[5]。充分透析可提高血液透析患者長期生存率[6]。目前臨床常用的反映透析充分性的指標(biāo)Kt/V為尿素清除指數(shù)，主要反映小分子毒素的清除效果。本研究以KT/V值1.2為分界點，將患者分為兩組，探討了單次HFHD對不同尿毒癥毒素的清除作用，并進(jìn)行了影響因素分析。

在本研究納入的70例患者中，KT/V≥1.2者占68.57%，較吳藝青等報道的透析充分患者比例(37/130)明顯升高[7]，原因可能為兩研究中應(yīng)用透析器種類(高通/低通)、血管通路(內(nèi)瘺/深靜脈留置導(dǎo)管)，以及單次透析時間等不同所致。本研究中兩組患者年齡、超濾量、血紅蛋白及白蛋白等方面無明顯差異，但透析齡差異顯著，與文獻(xiàn)報道一致[8]。此外兩組間血流量、透析后體重差異顯著。KT/V≥1.2組患者透析齡長，血流量大，透析后體重(近似于干體重)低。分析原因可能為隨著HFHD時間的增加，患者對干體重的掌握較準(zhǔn)確，增加了血流量，從而增加了尿毒癥毒素的清除，更容易達(dá)到充分透析。KT/V<1.2組患者透析后體重大。因此對于體重大的透析患者，機(jī)體代謝旺盛，產(chǎn)生毒素多，需要加大血流量來達(dá)到充分透析。

既往研究表明HFHD能有效清除中分子毒素(血β2-MG)[9,10]，本研究得出了一致的結(jié)果。對兩組患者不同尿毒癥毒素下降率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，毒素下降率最高的為尿素，其次為肌酐，再次為Cys-C和β2-MG。兩組患者中、小分子毒素(尿素、肌酐及β2-MG)下降率差異顯著。大分子毒素(Cys-C)下降率兩組無顯著差異。HFHD對大分子毒素α1-MG及RBP基本不能清除。

單次HFHD對KT/V及不同尿毒癥毒素清除率影響因素分析發(fā)現(xiàn)：透析后體重是KT/V的獨立影響因素，呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致[7]。透析后體重也是URR及肌酐下降率的獨立影響因素，呈負(fù)相關(guān)。血流量是KT/V、URR、肌酐下降率及β2-MG下降率的獨立影響因素，呈正相關(guān)。

綜上，本研究結(jié)果表明，單次HFHD可以有效清除小、中分子尿毒癥毒素，亦能清除大分子毒素Cys-C。血流量大、透析后體重低的HFHD患者，更容易達(dá)到充分透析。對于體重高的透析患者，需要加大血流量來增加尿毒癥毒素的清除。KT/V不僅可以反映單次HFHD對小分子尿毒癥毒素(尿素和肌酐)的清除作用，也能反映中分子毒素(β2-MG)的清除效果。

作者簡介：王松巖，女，43歲，博士，主任醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病及血液凈化研究。