預(yù)防自殺，有多少工作可以提前來做？

通過控制精神類藥物使用，為有精神疾病的公民提供早期干預(yù)服務(wù)，以及為有自殺想法或行為的人提供咨詢、治療等支持，丹麥的自殺率自1980年代以來發(fā)生了大幅下降。丹麥經(jīng)驗(yàn)意味著，雖然自殺行為有一定的突然性和隱蔽性，但仍然有許多工作可以提前來做。

南方周末記者 王江濤

自殺是當(dāng)今世界面臨的一大挑戰(zhàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球每年有80萬人自殺，超過謀殺和戰(zhàn)爭所造成的死亡人數(shù)之和，成為暴力致死的首要原因。

但另一方面，受科學(xué)知識(shí)的局限、文化習(xí)慣的影響，一些人仍難以對(duì)自殺現(xiàn)象有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，最常見的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)是：認(rèn)為自殺都是當(dāng)事人因想不開而自愿選擇的行為，所以責(zé)任主要在他自己，別人也沒有辦法；或者認(rèn)為自殺行為都是突然、隱蔽發(fā)生的，所以無法提前預(yù)防。

這類錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)既忽略了自殺現(xiàn)象的復(fù)雜性，也忽視了規(guī)律的存在。實(shí)際上，自殺是可以預(yù)防的。雖然尚且沒有萬全的預(yù)防策略，但根據(jù)現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)，仍然有許多工作可以提前來做。2019年8月，《科學(xué)》雜志（Science）就特別推出了系列文章介紹目前關(guān)于自殺預(yù)防的研究進(jìn)展和實(shí)踐做法。

腦部掃描識(shí)別自殺傾向

精神類疾病，尤其是抑郁癥與自殺行為被發(fā)現(xiàn)有較明顯的關(guān)聯(lián)度，雖然大部分得了抑郁癥的人并不會(huì)自殺。抑郁癥有不同的亞型，現(xiàn)任斯坦福大學(xué)精神病學(xué)教授利安娜·威廉姆斯（Leanne Williams）從二十多年前起就開始嘗試探索抑郁癥在大腦中究竟會(huì)帶來什么變化。

通過對(duì)數(shù)千名抑郁癥患者腦部圖像的掃描，她認(rèn)為至少存在六種不同的抑郁癥亞型，有的讓人精神恍惚，消極情緒高漲，有的損害人感受快樂的能力，讓人高興不起來，還有的則讓人認(rèn)知控制能力受損，無法控制自己的注意力，不能正常制定計(jì)劃，并抑制不住沖動(dòng)。其中快感缺乏和認(rèn)知失控被認(rèn)為有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)腦回路異?；顒?dòng)的影像研究一直在前進(jìn)。2019年6月，耶魯大學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)家伊蓮娜·埃斯特利斯（Irina Esterlis）在《美國科學(xué)院院刊》（PNAS）發(fā)表文章，介紹她們通過正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)（PET）對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)曾有自殺想法的人，他們的代謝性谷氨酸受體5(mGluR5)失調(diào)，谷氨酸是大腦中主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種因?yàn)橹卮髣?chuàng)傷性事件所導(dǎo)致的精神類疾病。

研究者認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥患者來說，mGluR5可以作為干預(yù)和管理自殺風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物，除此之外，早在1980年代，哥倫比亞大學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)家約翰·曼恩（John Mann）就檢查過自殺死者的大腦，發(fā)現(xiàn)他們的神經(jīng)遞質(zhì)血清素的水平比那些非自殺而死的抑郁癥患者要顯著地低。

但這些證據(jù)仍不足以將自殺風(fēng)險(xiǎn)程度與生理特征變化二者之間的關(guān)系詳細(xì)地鏈接起來。而且腦部掃描檢測耗時(shí)長、費(fèi)用貴，目前大規(guī)模應(yīng)用于臨床并不現(xiàn)實(shí)。更何況，自殺涉及精神、情緒的波動(dòng)，科學(xué)家擔(dān)心影像掃描只是一瞬間，難以把握起伏波動(dòng)的信息。這有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究病例的范圍以及探索出更便捷的諸如可穿戴電子設(shè)備那樣的自殺風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測技術(shù)。

擴(kuò)大研究范圍是十分必要的。因?yàn)楫?dāng)前以抑郁癥為突破口去研究自殺也只是一種無奈的選擇，正如人們都知道的，因?yàn)橐钟舭Y而自殺只是自殺原因的一部分，自殺行為完整的生理機(jī)制究竟是怎樣的，目前尚不為人所知，但顯然有不同的生理基礎(chǔ)。

這其實(shí)也是預(yù)防自殺工作要面臨的一大挑戰(zhàn)，原因復(fù)雜多樣，具體到各地，情況也有所不同。結(jié)合目前的認(rèn)識(shí)水平，在實(shí)踐中若要有針對(duì)性地預(yù)防，離不開對(duì)現(xiàn)狀的準(zhǔn)確把握。最基本的，比如一個(gè)地方的自殺率到底是多少。

自殺率到底是多少

目前關(guān)于全球自殺率分布的最新權(quán)威數(shù)據(jù)來自全球疾病負(fù)擔(dān)自殺項(xiàng)目組。就在2019年2月，該項(xiàng)目組在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）曾發(fā)表其最新研究，通過估計(jì)對(duì)比1990年至2016年的全球自殺情況變化，為認(rèn)識(shí)相關(guān)問題提供了最新的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)顯示，自殺情況在不同國家差異巨大。在格林蘭島，自殺率可以達(dá)到每10萬人中有51.1個(gè)，而科威特則僅有2.5個(gè)。從趨勢上看，這27年間，雖然全球自殺死亡人數(shù)上升了6.7%，但自殺死亡率大幅下降了32.7%，其中中國自殺率下降幅度居世界首位，高達(dá)64.1%。根據(jù)所能獲得的最新數(shù)據(jù)，每10萬人中自殺人數(shù)約7.2個(gè)。

研究者認(rèn)為，中國的大幅下降直接導(dǎo)致了全球的下降，不過，由于中國是從1990年代一個(gè)很高的比例降下來的，加之人口基數(shù)大，與印度一起，仍然占據(jù)了2016年全球自殺死亡人數(shù)的近一半，約44.2%。

“這絕對(duì)是最權(quán)威的數(shù)據(jù)，它的科學(xué)性和準(zhǔn)確性比別的地方都要強(qiáng)。”該研究的全球合作者之一、上海市精神衛(wèi)生中心危機(jī)干預(yù)研究室主任費(fèi)立鵬（Michael R. Phillips）告訴南方周末記者，全球疾病負(fù)擔(dān)研究所依據(jù)的數(shù)據(jù)來源很廣，如果信息不一致的話，還會(huì)綜合考慮很多因素進(jìn)行調(diào)整，但也并不意味著所有數(shù)據(jù)都是絕對(duì)準(zhǔn)確的。

他解釋說，除了各國自殺統(tǒng)計(jì)的水平有差異外，一些歐洲國家，確切死亡原因要等到兩三年之后才能定。還有一些國家，自殺是違法行為，在這種情況下，真實(shí)信息不容易拿到，一有自殺，肯定就報(bào)告成意外等，以免影響家庭成員，中國要想獲得更準(zhǔn)確的自殺信息也有難度。

主持這項(xiàng)研究的華盛頓大學(xué)健康測量與評(píng)估研究所教授莫森·納格哈維（Mohsen Naghavi）認(rèn)為，要想保證自殺率的下降是有意義的，還得持續(xù)關(guān)注自殺死亡數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和廣泛性。而更準(zhǔn)確的自殺率和自殺原因等數(shù)據(jù)，也將為預(yù)防自殺的公共衛(wèi)生政策提供重要的依據(jù)，這需要對(duì)自殺案例有更深入的剖析。

為什么要自殺

自殺是一種由個(gè)人、社會(huì)、心理、文化、生物和環(huán)境等多種因素相互作用而導(dǎo)致的一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象。在世界上很多地方，自殺這個(gè)話題都有禁忌，不過，原因并不相同。在中國，自殺也被很多人認(rèn)為是敏感話題，如果排除了他殺的可能，類似的消息通常會(huì)像沉入湖底一樣，即便在死者所處的很小的社群里也可能會(huì)“被消失”得不剩任何痕跡，只給最親密的親人和朋友留下灰色的記憶和沉重的心靈打擊。

但是，如果相關(guān)制度性的教育、防控措施和針對(duì)相關(guān)親友的安撫工作不到位的話，這種只字不提的處理方式，除了能夠減輕間接責(zé)任方的壓力之外，對(duì)加深造成問題原因的認(rèn)識(shí)，提高相應(yīng)自殺預(yù)防能力，似乎并沒有什么好處。

中國對(duì)自殺問題的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)開始于1990年，此前并沒有代表全國性的死因監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)，也就無從知道自殺的相關(guān)信息。

曾負(fù)責(zé)組建全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)（DSPs），并擔(dān)任過中國疾病預(yù)防控制中心副主任的楊功煥教授專門研究過中國自殺問題，她告訴南方周末記者，要想準(zhǔn)確報(bào)告自殺死亡率，實(shí)際存在很大的難度，需要基層工作人員做很細(xì)致的工作。比如有些案例報(bào)告為農(nóng)藥中毒死亡，經(jīng)過探訪，發(fā)現(xiàn)是喝農(nóng)藥自殺死亡。而1990年全國疾病監(jiān)測點(diǎn)系統(tǒng)建立以來，通過系列質(zhì)量控制措施，包括自殺情況在內(nèi)的死因報(bào)告質(zhì)量有所改進(jìn)。

2002年3月，還在北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心工作的費(fèi)立鵬在《柳葉刀》（The Lancet）雜志發(fā)表了《自殺率在中國（1995-1999）》，估計(jì)中國平均每10萬人中有約23人自殺，每年自殺死亡人數(shù)為28.7萬人，自殺是中國第五大死亡原因，在15至34歲的人中更是死因之首，同時(shí)，女性自殺比男性多25%，農(nóng)村婦女成為風(fēng)險(xiǎn)最高群體。

這一結(jié)論在國際上產(chǎn)生了很大影響，主要是因?yàn)榻Y(jié)論內(nèi)容與其他國家差別太大。比如其他國家通常觀察到男性自殺是女性的三倍，城市多于農(nóng)村，而中國不僅女性比男性明顯得多，而且農(nóng)村反過來是城市的三倍。這把中國自殺情況的特殊性這一問題拋了出來。

莫森·納格哈維等人在最新的研究中援引他人的解釋，分析中國自殺人數(shù)如此大規(guī)模地下降到每10萬人10人以下，可能要?dú)w結(jié)于經(jīng)濟(jì)增長、城市化、生活水平提高以及農(nóng)村醫(yī)療條件的改善等。而對(duì)于許多人分析的農(nóng)藥使用減少和毒性降低的原因，則認(rèn)為還需要進(jìn)一步研究。

深入剖析自殺原因至關(guān)重要。早在2002年11月，費(fèi)立鵬與楊功煥等人曾合作開展過一項(xiàng)致力于弄清楚中國人為什么要自殺的研究，發(fā)表在《柳葉刀》雜志。研究通過向519名自殺死亡者的家庭成員、親密朋友和知情者等人詳細(xì)了解自殺者生前的情況，同時(shí)對(duì)自殺未遂者，聘請(qǐng)了精神病院醫(yī)生進(jìn)行了精神疾病的檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中國自殺風(fēng)險(xiǎn)最高的農(nóng)村年輕女性群體，大多數(shù)人的自殺與精神疾病無關(guān)，很多人的自殺屬于“沖動(dòng)性自殺”。中國這么多人在沒有精神疾病的情況下自殺，這一結(jié)論同樣令國外專家感到驚訝。

除此之外，研究還總結(jié)出了八個(gè)自殺預(yù)測性因素，包括高度抑郁癥狀、此前自殺未遂、低生活質(zhì)量、長期高壓狀態(tài)、嚴(yán)重人際沖突、有血緣關(guān)系的人自殺以及同事或朋友此前有自殺行為等。

“這個(gè)現(xiàn)在仍是全球最大的心理解剖研究，我很想再做一次，弄清楚有什么變化。”費(fèi)立鵬向南方周末記者分析，現(xiàn)在沒法比較自殺原因變化情況，因?yàn)闆]有相關(guān)研究數(shù)據(jù)，現(xiàn)在要做這樣的研究，花費(fèi)的經(jīng)費(fèi)和人力比當(dāng)時(shí)要多，但估計(jì)關(guān)鍵的變化在于城市化，及由此導(dǎo)致的農(nóng)藥自殺大幅下降。

“中國的自殺死亡率的下降，主要是農(nóng)村女性自殺的下降，這是比較明確的，并且在1990年代就已經(jīng)開始下降了，但并不能說明中國其他人群的自殺問題有所改善?！睏罟ń忉專捎诶夏耆说尼t(yī)療救助，老年照顧存在的問題，老年人的自殺并沒有獲得很好的改善；除了沖動(dòng)性自殺外，青春期抑郁癥在學(xué)生和青少年中，其他精神疾病在一般人群中的自殺水平是比較穩(wěn)定的，在有些特定人群中還是可能增加的，但因未做這方面的研究，不好直接判定。

丹麥經(jīng)驗(yàn)

丹麥自殺預(yù)防研究所教授梅雷特·諾登托夫特（Merete Nordentoft）在最近《科學(xué)》雜志自殺專題中撰文介紹丹麥的經(jīng)驗(yàn)，通過控制精神類藥物使用，為有精神疾病的公民提供早期干預(yù)服務(wù)，以及為有自殺想法或行為的人提供咨詢、治療等支持，該國自殺率從1980年代以來發(fā)生了大幅下降。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，丹麥作為發(fā)達(dá)國家1990至2016年間的降幅高達(dá)60%，僅次于中國，位居第二。

而對(duì)中國來說，今天更重要的事情可能是，依據(jù)現(xiàn)有的條件，中國該如何預(yù)防自殺。盡管相關(guān)的更具體的信息不是很清楚，但國際上一些通用的做法可以作為借鑒，一些中國已經(jīng)在做的事情也有優(yōu)化的空間，比如被稱為自殺預(yù)防熱線的心理援助熱線。

北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心2002年設(shè)立的心理援助熱線，是中國較早設(shè)立的以抑郁、有自殺傾向和遭遇其它心理危機(jī)的個(gè)體為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象的心理危機(jī)干預(yù)熱線。原本想直接叫自殺熱線的，但“自殺”二字因被認(rèn)為太敏感而未通過。費(fèi)立鵬和妻子一起著手建立了這個(gè)熱線，并使之跟上了國際標(biāo)準(zhǔn)。

2008年7月，原衛(wèi)生部向各省級(jí)單位發(fā)出通知，要求試點(diǎn)先行，做好心理援助熱線建設(shè)工作，以幫助廣大群眾處理心理應(yīng)激和預(yù)防心理疾病等。到2010年2月，已有13個(gè)省的17個(gè)城市建立了熱線，衛(wèi)生部又發(fā)布了通知，要求各地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步增加試點(diǎn)地區(qū)，擴(kuò)大熱線覆蓋范圍。

在費(fèi)立鵬看來，專業(yè)的熱線不僅需要專業(yè)的專職工作人員、規(guī)范的培訓(xùn)，還要能夠由專業(yè)人員評(píng)估接線效果，這些都需要資源，沒有資源很難做。同時(shí)要保證24小時(shí)開放才行，以應(yīng)對(duì)一些急性問題，但國內(nèi)24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的熱線并不多。

2015年，英國劇情短片《自殺熱線》獲得奧斯卡最佳真人短片獎(jiǎng)，引發(fā)社會(huì)對(duì)自殺熱線的廣泛關(guān)注。在許多國家，都有專門的國家預(yù)防自殺熱線號(hào)碼，甚至三位數(shù)的短號(hào)，但中國的近50個(gè)心理援助熱線各有各的號(hào)碼，且很多人并不知道。

而在熱線知曉率低之外，人們對(duì)精神疾病和心理問題的不重視、歧視以及污名化，也影響著自殺預(yù)防工作的發(fā)展以及人們社會(huì)交往的質(zhì)量。

2019年2月22日，中國科學(xué)院心理研究所等單位發(fā)布的《中國國民心理健康發(fā)展報(bào)告(2017-2018)》指出，近一半的人表示希望在自我調(diào)節(jié)、教育孩子、人際交往等方面得到心理方面的支持，但74%的受訪者都認(rèn)為獲得心理咨詢服務(wù)不夠便利。這從一個(gè)側(cè)面反映出了中國心理健康保護(hù)工作的不足。

就自殺而言，除了相關(guān)針對(duì)兒童適應(yīng)能力的教育外，費(fèi)立鵬還建議，衛(wèi)生部門應(yīng)將自殺未遂病人的心理評(píng)估情況，納入醫(yī)院考核指標(biāo)，而不是搶救之后就讓自行回家了?！斑@個(gè)是高危因素，要找到這些對(duì)象，為他們提供社會(huì)支持。如果有心理障礙，就要治療，這樣擴(kuò)大社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持之后，可以預(yù)防他再次出現(xiàn)這種行為。在國外，醫(yī)院如果沒有提供這一步，就是違法的。”

早在2003年，費(fèi)立鵬還提出可以建立中國國家自殺預(yù)防計(jì)劃，讓衛(wèi)生、教育、公安、農(nóng)業(yè)、民政、婦聯(lián)、共青團(tuán)等單位能夠聯(lián)動(dòng)，共同織就一張更完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，提高全民的心理健康、承受力和社會(huì)聯(lián)系，真正地起到預(yù)防作用，但因?yàn)樽詺⒈缓芏嗖块T認(rèn)為是敏感問題，所以相關(guān)計(jì)劃迄今沒有在任何層面實(shí)現(xiàn)。

制定國家計(jì)劃

2014年，世界衛(wèi)生組織在自殺預(yù)防報(bào)告中再次呼吁各國建立國家預(yù)防自殺計(jì)劃，不丹、日本、愛爾蘭、韓國、瑞士、美國以及非洲納米比亞等許多國家均已制定了國家計(jì)劃。2018年世界衛(wèi)生組織的最新報(bào)告專門列出了幾個(gè)國家的計(jì)劃作為樣本進(jìn)行了介紹，其中日本提出要實(shí)現(xiàn)一個(gè)沒有人被驅(qū)使去奪走自己生命的社會(huì)，不丹則提出要成為一個(gè)零自殺國家。

全球現(xiàn)在每年大約80萬人死于自殺，盡管各國自殺的具體情況差別較大，但世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，預(yù)防自殺最大的障礙還是一些國家對(duì)自殺不了解，缺乏明確目標(biāo)和行動(dòng)力，相關(guān)部門缺乏凝聚力，政府不支持進(jìn)而導(dǎo)致缺乏資金，以及法律和政策不往一處使勁等。

2019年2月，《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·精神病學(xué)》（JAMA Psychiatry）的一項(xiàng)針對(duì)自殺傾向少年超過10年跟蹤調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有來自家庭、學(xué)校、社區(qū)的有愛心的成年人提供社會(huì)支持的干預(yù)組，死亡率顯著降低了。2017年《國際精神病學(xué)》雜志的一項(xiàng)研究也指出，在社區(qū)初級(jí)保健中針對(duì)老年人精神狀態(tài)的干預(yù)可以有效地預(yù)防自殺行為。

這意味著，不論是精神疾病因素或是程度較淺的情緒問題，除了治療之外，來自社會(huì)層面的支持可能會(huì)起到明顯的效果，尤其是針對(duì)一些容易被歧視和排斥的弱勢、邊緣群體。

而對(duì)于個(gè)人來說，應(yīng)該養(yǎng)成好的生活方式，多學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)情緒和減緩壓力的技巧，如果察覺到自己和周圍人情緒或行為的異常，估計(jì)可能處于自身無法控制的心理危機(jī)時(shí)，可以根據(jù)情況尋求幫助或幫助別人。

當(dāng)因抑郁等精神疾病無法調(diào)節(jié)時(shí)，記得及時(shí)尋求醫(yī)生幫助，接受治療。當(dāng)因?yàn)橐恍┤穗H糾紛、生活壓力而無法調(diào)節(jié)時(shí)，記得尋求親朋好友或心理醫(yī)生的幫助。

每個(gè)人可能都會(huì)有痛苦難過的時(shí)候，很多時(shí)候，當(dāng)你覺得自己有一種無力感，而感到悲觀時(shí)，不妨換個(gè)視角，從別人那里獲取一些支持，這能夠擴(kuò)大看問題的視野，看到更多可能的出路。

當(dāng)然，平時(shí)就可以提高自己的適應(yīng)能力，或者為自己構(gòu)建一個(gè)親密的社交網(wǎng)絡(luò)，提高自己應(yīng)對(duì)心理危機(jī)時(shí)獲得心靈支撐的能力。

如果你需要人幫助你共同面對(duì)一個(gè)你無法應(yīng)付的心理挑戰(zhàn)，不妨撥打電話給24小時(shí)在線的北京市心理援助熱線010-82951332，或其他地方的心理援助熱線。