健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實(shí)施及其對(duì)卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停患者的影響研究

張艷，馬付玉，陳玲玲，胡翠琴

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞而引發(fā)呼吸暫停及通氣量不足為主要特征的一種睡眠呼吸障礙。OSA 不僅能誘發(fā)卒中，同時(shí)卒中也可促發(fā)或加重OSA，進(jìn)而損傷患者認(rèn)知功能、誘發(fā)抑郁、降低康復(fù)效果等［1］。目前，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，卒中后50%～70%患者伴有不同程度的睡眠呼吸障礙，而其中90%以上屬于OSA［2-3］。雖然卒中后OSA 發(fā)生率較高，但相較于肢體功能障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙等常見(jiàn)并發(fā)癥，其常不被患者及家屬所重視，治療依從性低，極大影響卒中患者康復(fù)與疾病轉(zhuǎn)歸［4］。健康教育護(hù)理路徑是以標(biāo)準(zhǔn)化健康教育為基礎(chǔ)，對(duì)特定人群制定不同時(shí)間、不同階段的教育內(nèi)容，使護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)化。本研究旨在探討健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實(shí)施及其對(duì)卒中后OSA 患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月—2018 年12 月常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的卒中后OSA 患者60 例，均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修改版）》［5］中OSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）卒中首次發(fā)作，洼田飲水試驗(yàn)≥2 級(jí)；（2）年齡18～80 歲，小學(xué)及以上文化程度；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤20 分；（4）生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并心肺功能不全、難治性高血壓及其他嚴(yán)重臟器疾病者；（2）伴有語(yǔ)言功能障礙者；（3）伴有意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙、抑制性心理、聽(tīng)力障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與研究，每組30 例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、偏癱部位、NIHSS 評(píng)分、吞咽功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)藥物治療、肢體康復(fù)訓(xùn)練，其中肢體康復(fù)訓(xùn)練包括功能位肢體擺放、主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肢體功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等，并針對(duì)OSA 與吞咽障礙予以口咽功能訓(xùn)練。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者入院后均給予康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，包括藥物使用、病情觀察、心理疏導(dǎo)、健康宣教等。研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)卒中后OSA 特點(diǎn)構(gòu)建并實(shí)施健康教育護(hù)理路徑。健康教育護(hù)理路徑小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，根據(jù)卒中后OSA 患者在不同康復(fù)階段對(duì)健康教育的需求制定健康教育內(nèi)容及實(shí)施方式，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。兩組患者均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、日間嗜睡程度 兩組患者分別于干預(yù)前后采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)并記錄AHI，采用Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale，ESS）評(píng)價(jià)日間嗜睡程度，此量表共包含8 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)嗜睡程度評(píng)為0～3 分，總分24 分，評(píng)分越高表明患者日間嗜睡程度越嚴(yán)重。

1.3.2 吞咽障礙 兩組患者分別于干預(yù)前后行吞咽X 線熒光透視檢查并進(jìn)行吞咽障礙程度評(píng)分，其中口腔期評(píng)分為0～3分，咽喉期評(píng)分為0～3 分，誤咽程度評(píng)分為0～4 分，總分10 分，評(píng)分越高表明吞咽障礙程度越輕［6］。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能 分別于干預(yù)前后應(yīng)用Fugl-Meyer 評(píng)定量表（FMA）評(píng)估兩組患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能，該量表分為上肢部分與下肢部分，總分100 分，評(píng)分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.4 生活活動(dòng)能力 分別于干預(yù)前后運(yùn)用改良Barthel 指數(shù)（mBI）評(píng)估兩組患者生活活動(dòng)能力，共11 項(xiàng)條目，總分100 分，總評(píng)分越高表示生活活動(dòng)能力越佳。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 卒中后OSA 患者健康教育護(hù)理路徑Table 2 Health education nursing pathway for patients with OSA after stroke

1.3.5 負(fù)性情緒 分別于干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組患者焦慮、抑郁情緒，兩個(gè)量表均包含20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用四級(jí)評(píng)分法，沒(méi)有（1 分）、有時(shí)（2 分）、經(jīng)常（3 分）、總是（4 分），評(píng)分越高表明患者焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后AHI 和ESS 評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前AHI 和ESS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者AHI 和ESS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前口腔期評(píng)分、咽喉期評(píng)分、誤咽程度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后口腔期評(píng)分、咽喉期評(píng)分、誤咽程度評(píng)分及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后FMA 評(píng)分、mBI 評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前FMA評(píng)分、mBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分、mBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

表3 兩組患者干預(yù)前后AHI 和ESS 評(píng)分比較Table 3 Comparison of AHI and ESS score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后AHI 和ESS 評(píng)分比較Table 3 Comparison of AHI and ESS score between the two groups before and after intervention

注:AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)，ESS=Epworth 嗜睡量表

組別 例數(shù) AHI（次/h） ESS 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 26.43±9.42 20.93±5.49 16.52±5.33 12.90±6.54研究組 30 27.59±10.25 16.28±6.67 16.19±6.54 9.88±4.27 t 值 0.456 2.948 0.214 2.118 P 值 0.650 0.005 0.831 0.039

表4 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of swallowing disorder degree score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of swallowing disorder degree score between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 口腔期評(píng)分 咽喉期評(píng)分 誤咽程度評(píng)分 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 1.41±0.60 2.01±0.63 0.83±0.35 1.75±0.41 1.89±0.16 2.75±1.26 4.13±1.94 6.51±1.39研究組 30 1.43±0.57 2.61±0.42 0.81±0.33 2.15±0.46 1.83±0.13 3.54±1.42 4.07±1.57 8.28±2.00 t 值 0.132 4.340 0.228 3.555 1.594 2.279 0.132 3.980 P 值 0.895 ＜0.01 0.821 ＜0.01 0.116 0.026 0.896 ＜0.01

表5 兩組患者干預(yù)前后FMA 評(píng)分、mBI 評(píng)分比較（，分）Table 5 Comparison of FMA score and mBI score between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預(yù)前后FMA 評(píng)分、mBI 評(píng)分比較（，分）Table 5 Comparison of FMA score and mBI score between the two groups before and after intervention

注:FMA=Fugl-Meyer 評(píng)定量表，mBI=改良Barthel 指數(shù)

組別 例數(shù)FMA 評(píng)分 mBI 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 65.23±19.05 80.52±12.33 53.40±18.06 75.25±18.56研究組 30 67.49±18.20 86.76±9.38 55.45±22.53 84.55±13.15 t 值 0.470 2.206 0.389 2.239 P 值 0.640 0.031 0.699 0.029

表6 兩組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較（，分）Table 6 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

表6 兩組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較（，分）Table 6 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

注:SAS=焦慮自評(píng)量表，SDS=抑郁自評(píng)量表

組別 例數(shù) SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 40.06±4.62 30.11±5.57 46.29±5.31 35.42±5.84研究組 30 42.13±5.18 24.25±6.30 45.10±5.67 30.01±6.08 t 值 1.633 3.817 0.839 3.515 P 值 0.108 ＜0.01 0.405 ＜0.01

3 討論

卒中尤其是缺血性卒中與OSA 關(guān)系密切。LEE 等［7］研究報(bào)道，約70%的卒中后OSA 患者AHI＞5 次/h，而其中38%的患者AHI ≥20 次/h。近年來(lái)，卒中后OSA 的主要致病機(jī)制為口咽部解剖學(xué)異常及功能缺損，導(dǎo)致睡眠期間咽氣道出現(xiàn)塌陷而使氣道閉塞［8］。人體呼吸肌肉間的協(xié)作是正常呼吸的前提，上氣道肌肉保持有基礎(chǔ)的張力，從而使氣道維持開(kāi)放狀態(tài)，膈肌每次收縮前，上氣道肌肉會(huì)出現(xiàn)起始收縮，頦舌肌產(chǎn)生收縮，從而牽動(dòng)舌頭向前運(yùn)動(dòng)至咽壁，使上氣道保持開(kāi)放狀態(tài)，同時(shí)對(duì)吸氣時(shí)咽腔內(nèi)負(fù)壓引發(fā)的上氣道陷閉拮抗，之后肋間肌與膈肌次序收縮，使胸腔產(chǎn)生負(fù)壓，進(jìn)而完成吸氣運(yùn)動(dòng)［9-10］。LEUNG 等［11］對(duì)卒中后OSA 患者顏面部口輪匝肌、頰肌、咬肌、頦下肌等主要肌肉的表面肌電圖特征進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，口咽部肌張力的改變與患者的吞咽功能相關(guān)。既往研究結(jié)果顯示，卒中后OSA 與患者吞咽障礙存在相關(guān)性［12-13］，并從口咽形態(tài)學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，卒中后OSA 患者的舌后距離、腭后距離較卒中后無(wú)OSA 患者小，通過(guò)吞咽訓(xùn)練可明顯改善卒中后OSA 患者病情［14-15］。

有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，85%以上卒中后OSA 患者對(duì)自身疾病不了解，而50%以上患者存在抗拒治療行為，主要原因?yàn)榕R床對(duì)卒中后OSA 防治教育缺乏有效干預(yù)［16-17］。健康教育是通過(guò)開(kāi)展疾病教育活動(dòng)促使個(gè)體建立健康行為及健康生活方式，是減少或消除疾病危險(xiǎn)因素的一種護(hù)理行為。本研究根據(jù)不同康復(fù)階段卒中后OSA 患者對(duì)健康教育的需求構(gòu)建健康教育實(shí)施路徑，結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后AHI、ESS 評(píng)分、SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分、mBI 評(píng)分、口腔期評(píng)分、咽喉期評(píng)分、誤咽程度評(píng)分及吞咽障礙程度總分高于對(duì)照組，提示健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實(shí)施有助于提高卒中后OSA 患者康復(fù)治療效果及肢體功能訓(xùn)練效果，改善患者睡眠狀態(tài)，減輕患者負(fù)性情緒；分析其原因可能為健康教育路徑構(gòu)建較傳統(tǒng)健康宣教更為系統(tǒng)、全面、有計(jì)劃性，更加標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，避免了傳統(tǒng)健康教育的隨機(jī)性、籠統(tǒng)性，極大地提高了健康教育效果，從而促進(jìn)患者康復(fù)治療依從性；此外，有效的健康教育可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，緩解患者焦慮、抑郁情緒，促使患者積極參與康復(fù)治療過(guò)程，進(jìn)而提高康復(fù)治療效果。朱建國(guó)等［18］研究表明，路徑式健康教育結(jié)能有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及認(rèn)知功能，充分體現(xiàn)了路徑式健康教育在卒中患者康復(fù)過(guò)程中的重要性。與上述研究不同的是，本研究是針對(duì)卒中后OSA 患者特點(diǎn)構(gòu)建的健康教育護(hù)理路徑，其不僅通過(guò)護(hù)理路徑使患者及家屬在思想上重視OSA 的康復(fù)治療，也通過(guò)護(hù)理路徑干預(yù)患者的康復(fù)行為而提高OSA 康復(fù)治療效果。

綜上所述，健康教育護(hù)理路徑的構(gòu)建與實(shí)施可有效提高卒中后OSA 患者的康復(fù)治療效果，有效改善患者睡眠狀態(tài)及負(fù)性情緒，但仍需在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并不斷完善與優(yōu)化健康教育內(nèi)容，以期為卒中后OSA 患者建立一個(gè)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的健康教育護(hù)理路徑。