硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓對(duì)重癥顱腦損傷患者對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移的影響

徐世順

(鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院， 江西上饒 333100)

重型顱腦損傷指的是受傷后昏迷時(shí)間達(dá)6h，或者傷后1 d內(nèi)意識(shí)惡化出現(xiàn)二次昏迷，且時(shí)間達(dá)6h的腦外科創(chuàng)傷，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓迅速上升，引發(fā)嚴(yán)重繼發(fā)性損傷，甚至威脅患者生命安全〔1-2〕。去骨瓣減壓術(shù)屬于主要的創(chuàng)傷性顱腦損傷治療手段，可有效、快速降低顱內(nèi)壓水平，加大腦血流，促進(jìn)腦供血改善〔3-4〕。而硬膜外血腫清除利于緩解或解除血腫對(duì)重癥顱腦損傷患者腦組織的壓迫，降低腦水腫程度，提高患者治愈率〔5〕。為此，本研究探討了硬膜外血腫清除與去骨瓣減壓對(duì)重癥顱腦損傷治療的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年1月我院66例重癥顱腦損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=33)與對(duì)照組(n=33)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。觀察組男19例，女14例；年齡19～62歲，平均(42.15±4.63)歲；受傷到手術(shù)時(shí)間0.3～3 h，平均(1.13±0.37)h。對(duì)照組男20例，女13例；年齡19～60歲，平均(42.21±4.71)歲；受傷到手術(shù)時(shí)間0.5～3 h，平均(1.15±0.41)h。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者均具有跌落、交通意外等明確的頭顱外傷既往史，其肢體偏癱，雙側(cè)或者單側(cè)瞳孔散大，病理反射呈陽(yáng)性，經(jīng)核磁共振或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描確診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他臟器致命傷；②存在嚴(yán)重肺心腦功能障礙既往史；③長(zhǎng)期吸毒或酗酒者；④術(shù)后7 d內(nèi)死亡者。

1.3 方法

觀察組給予硬膜外血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)，首先對(duì)著力部位硬膜外血腫進(jìn)行清除，手術(shù)需要在全麻下實(shí)施，在血腫最厚處作一發(fā)際內(nèi)弧形切口，充分顯露顱骨面，通過(guò)骨鉆鉆孔，制作一骨窗，面積為3 cm×3 cm，在低壓狀態(tài)下通過(guò)吸引器進(jìn)行血腫清除，對(duì)活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，在給予血腫清除后對(duì)有無(wú)活動(dòng)出血點(diǎn)情況進(jìn)行檢查，接著安置硅膠引流管引流，其后依據(jù)患者受傷情況，選擇稍后或即刻實(shí)施雙側(cè)/單側(cè)額顳部血腫清除術(shù)以及去骨瓣減壓術(shù)。策略如下：先對(duì)繼發(fā)腦疝側(cè)病變進(jìn)行處理，對(duì)于未繼發(fā)腦疝需將中線移位方向考慮在內(nèi)，再依據(jù)實(shí)際病情進(jìn)展情況，對(duì)進(jìn)展顯著側(cè)病變進(jìn)行優(yōu)先處理；對(duì)雙側(cè)均進(jìn)展者需優(yōu)先處理伴硬膜外血腫側(cè)病變，之后再處理對(duì)側(cè)；對(duì)術(shù)后顱內(nèi)壓上升者，需即刻給予電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，并依據(jù)檢查結(jié)果實(shí)施開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。對(duì)照組首先實(shí)施單側(cè)額顳部開(kāi)顱血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)，稍后或即可開(kāi)展對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)于術(shù)后1 d，開(kāi)展頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，記錄對(duì)側(cè)血腫厚度以及中線位移幅度。(2)分別于術(shù)前與術(shù)后1 d對(duì)兩組格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)進(jìn)行記錄，含語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)，總分為3～15分，且患者得分愈高意識(shí)障礙愈輕〔6〕。(3)分別于術(shù)前與術(shù)后4個(gè)月，記錄兩組格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分，其中5分為恢復(fù)良好，盡管存在輕度缺陷，但可正常生活；4分為輕度殘疾，需在保護(hù)下方可工作，但可獨(dú)立生活；3分為重度殘疾，患者清醒，但生活需要照顧；2分為植物生存，患者僅存在最小反應(yīng)；1分為死亡〔7〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移

觀察組對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移對(duì)比

2.2 GCS評(píng)分

兩組術(shù)后GCS評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 GOS評(píng)分

兩組術(shù)后GOS評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組GOS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

顱腦損傷屬于常見(jiàn)臨床嚴(yán)重創(chuàng)傷，具有病情復(fù)雜、病情變化快等特點(diǎn)，造成致殘以及致死率均較高，臨床上對(duì)其治療與患者預(yù)后亦十分重視〔8〕。嚴(yán)重神經(jīng)病變重型顱腦損傷多由外作用力導(dǎo)致，患者在受傷后，腦組織內(nèi)氧含量可在短時(shí)間快速下降，二氧化碳含量明顯上升，若未能及時(shí)接受有效的治療干預(yù)，將出現(xiàn)腦細(xì)胞以及腦組織壞死，導(dǎo)致腦死亡〔9〕。另外，重型顱腦損傷還易伴發(fā)腦水腫、嚴(yán)重腦挫裂以及惡性顱內(nèi)高壓等癥狀，致死率可達(dá)30%～50%〔10〕。因此，選擇合適的治療方式及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)維護(hù)患者健康與安全十分必要。

臨床研究表明，顱內(nèi)血腫的程度以及進(jìn)展速度均會(huì)對(duì)重癥顱腦損傷患者預(yù)后造成影響，而若中線位移幅度較大則可能影響到雙側(cè)顱內(nèi)壓差，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良〔11〕。因此，臨床上可通過(guò)對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移情況對(duì)重癥顱腦損傷患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移均小于對(duì)照組，GCS評(píng)分、GOS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示較對(duì)照組，在重癥顱腦損傷手術(shù)治療患者中，給予硬膜外血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)能夠明顯縮小對(duì)側(cè)血腫厚度，避免中線位移幅度過(guò)大，同時(shí)利于減輕患者意識(shí)障礙，優(yōu)化其預(yù)后結(jié)局。這與李健文〔12〕的研究結(jié)果相近。究其原因：顱腦損傷可導(dǎo)致患者在不同部位上出現(xiàn)細(xì)小損傷，進(jìn)而引發(fā)血腫，而血腫的出現(xiàn)易對(duì)神經(jīng)等形成壓迫，影響神經(jīng)功能，甚至引發(fā)不可逆損傷，而首先對(duì)著力部位硬膜外血腫進(jìn)行清除，不僅利于及時(shí)清除患者血腫，降低昏迷程度，縮小對(duì)側(cè)血腫厚度，降低中線位移幅度過(guò)大引發(fā)的不利影響，還利于改善神經(jīng)功能，進(jìn)而起到優(yōu)化預(yù)后結(jié)局、促進(jìn)患者健康恢復(fù)的作用〔13〕。之后實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)能夠去除較大骨瓣，有效調(diào)節(jié)橫向壓力，復(fù)位小腦疝；同時(shí)利于在手術(shù)過(guò)程中全面暴露頂葉、顳及額等部位，可優(yōu)化顱內(nèi)血腫清除效果，確保顱內(nèi)壞死組織及血腫清除的徹底性，快速減輕或解除壞死組織對(duì)患者腦神經(jīng)的壓迫，達(dá)到降低顱內(nèi)壓，改善顱內(nèi)血供，緩解顱內(nèi)腫脹，促進(jìn)患者健康恢復(fù)的效果〔14-15〕。

綜上所述，針對(duì)重癥顱腦損傷患者，予以硬膜外血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)可縮小對(duì)側(cè)血腫厚度，降低中線位移幅度，減輕意識(shí)障礙，改善預(yù)后結(jié)局。