胸腰段脊髓損傷患者支撐維持階段對肩峰下間隙的影響

楊潔瑩，劉洋，許夢瑩，楊光，李文斌

1.沈陽體育學院，遼寧沈陽市 110102；2.連云港長壽康復醫(yī)院，江蘇連云港市 200040

約60%～83%的脊髓損傷患者稱，自開始使用輪椅以來出現(xiàn)肩痛[1?2]。在許多可能導致肩痛的因素中，肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syn?drome,SIS)為使用手動輪椅的脊髓損傷患者肩痛最常見的原因之一[3?4]。在脊髓損傷患者日常生活活動中，支撐和床椅轉移需要上肢頻繁負重[5?6]。Nawoczenski等[7]發(fā)現(xiàn)，支撐維持階段對有限的肩峰下間隙產生負面影響，使患者受傷或肩痛的風險增加。但這一方面的直接研究非常有限。近年來，超聲在肌肉骨骼功能評價中得以廣泛應用[8]，相關文獻描述了一種可靠的方法來量化肩峰下間隙[9]。超聲的優(yōu)點是能夠使肩關節(jié)以一種功能性的姿勢進行測量。本研究的主要目的是探討在肩關節(jié)支撐維持階段對肩峰下間隙的影響，從而為下一階段進行脊髓損傷支撐方式的優(yōu)化提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年4月在連云港長壽醫(yī)院康復科接受康復的脊髓損傷患者共20例，符合脊髓損傷神經學分類國際標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNC?SCI)臨床診斷[10]，經MRI證實為脊髓損傷。

納入標準：①病歷資料齊全；②病情穩(wěn)定，意識清楚，無認知障礙，能理解并執(zhí)行口令；③未服用影響肌肉力量的藥物；④脊髓損傷平面在T1以下；⑤患者或家屬同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①生命體征不穩(wěn)定；②存在開放性傷口或感染；③重要臟器功能嚴重障礙；④影響受試者肩關節(jié)功能的疾病，如嚴重的關節(jié)炎、骨折、脫位、結構異常；⑤伴有腦外傷等其他嚴重損傷。

剔除標準：①新發(fā)嚴重疾病導致生命體征不穩(wěn)；②新發(fā)情緒及心理問題無法配合評定；③因其他原因未完成兩次評定。

脫落標準：①因出院、轉院、周轉等原因停止治療；②患者或家屬拒絕繼續(xù)參與研究。

管理：①受試者脫落，應當及時采取電話、上門等溝通方式盡可能與脫落受試者取得聯(lián)系，詢問理由，盡可能完成所能完成的評估項目；②因試驗中出現(xiàn)不良反應等原因而退出試驗的受試者，應當根據(jù)受試實際情況采取相應醫(yī)療措施。

受試者對試驗均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經連云港長壽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

通過計算機生成隨機數(shù)字，將受試者隨機均分為A、B 兩組。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

A 組先進行肩關節(jié)放松體位下的肩峰下間隙的超聲測量，再完成支撐維持體位的肩峰下間隙的超聲測量。B 組測量順序相反。中間洗脫期為30 min。測試人員與分析人員非同一人。

1.2.1實驗器材

Prosound a7 超聲診斷系統(tǒng)：日本ALOKA 公司。選擇高頻率寬頻帶線陣式探頭，探頭頻率25 MHz。輪椅：H062C 魚躍手動輪椅：江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2試驗方案

①放松體位：受試者坐在輪椅上，軀干保持中立位，雙臂放松地放在身體兩側，肩關節(jié)中立位，肘關節(jié)伸直，掌心向內，上肢無支持。②支撐體位：受試者坐在輪椅上，雙手放在輪椅扶手上，與股骨大轉子平齊，移除腳踏板，要求受試者通過上肢支撐將臀部抬離椅面。

所有的程序都在受試者執(zhí)行任務前由操作人員演示給受試者。對受試者的指導如下：①將雙手放在椅子扶手上，伸直雙臂，臀部離開地面，盡量將身體舉高；②保持姿勢5 s；③雙臂放松，身體回到初始位置。在支撐和放松時，由操作人員采集超聲資料。

1.2.3超聲測量

1 名超聲操作人員接受培訓，在志愿者身上進行練習，熟悉方案和測量流程；所有肩峰下間隙測量均選擇非優(yōu)勢側，以盡量減少日常生活中其他類型活動對測量結果的影響。測量流程：①檢查者站在測試側，觸診肩峰外側緣并行體表標記，從肩胛盂前部掃描至肩胛后平段，捕捉肩峰及肱骨頭骨輪廓的明亮反射；②當肩峰與肱骨頭輪廓位于圖像的中間部位時，凍結圖像，測量肩峰與肱骨頭之間的距離即為肩峰下間隙[9]。

1.3 數(shù)據(jù)采集

應用超聲自帶軟件進行手動圖片選擇，應用自帶軟件進行肩峰至肱骨頭的距離測量。見圖1。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示，采用配對樣本t檢驗進行分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

受試者放松狀態(tài)下肩峰下間隙(12.43±2.0635)mm，顯著大于支撐狀態(tài)下(9.95±1.20)mm(t=6.933,P＜0.001)。

3 討論

一位脊髓損傷患者每天可能進行14～21 次轉移，以及更多的支撐操作。支撐，既需要將身體抬離地面的力量，也需要動態(tài)控制將軀干保持在支撐手之間[11?12]。在支撐開始前，受試者將手放在輪椅扶手上，肘部屈曲大約85°，肩關節(jié)稍外展、后伸[13]。在支撐加壓初期，肘關節(jié)開始伸直，屈曲大約在68°的位置。在支撐中期，軀干抬高并后伸，肘關節(jié)大約屈曲14°，肩關節(jié)內收并向接近中立位的位置移動，這個位置一直保持到支撐結束。在這一過程中，胸大肌、背闊肌、肱三頭肌被明顯激活。支撐可以在盂肱關節(jié)上產生大約44 N的力，這比驅動輪椅爬坡所需的推力大兩倍，比平地驅動輪椅推力大3 倍[14?15]。這種使肱骨頭進一步進入盂肱關節(jié)的機械力是導致SIS 的一個重要外在因素[16]。

圖1 肩峰下間隙

高頻探頭高分辨率超聲，因其可更清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼和關節(jié)囊及外周神經等結構并判斷其損傷程度，被越來越多地應用于肌肉骨關節(jié)疾病的診療當中。其診斷明確、操作簡便、費用較低等優(yōu)點得到醫(yī)生和患者的認可。目前超聲用于肩關節(jié)評估的主要內容包括：①肌腱撕裂；②肩袖肌腱炎；③肱二頭肌長頭肌腱損傷；④肩鎖關節(jié)間距檢查；⑤肩峰?肱骨大結節(jié)間距；⑥盂肱關節(jié)積液[17]。

Park 等[17]首次對超聲測量偏癱后肩關節(jié)半脫位的信度進行研究后發(fā)現(xiàn)，超聲測量肩峰?大結節(jié)間距評估肩關節(jié)半脫位具有極佳的重測信度。其他文獻也支持這一結果[18?19]。Kumar 等[20]進一步研究發(fā)現(xiàn)，超聲法不僅具有極佳的重測信度，同時具有較小的臨床測量誤差。Lin等[9]的研究結果顯示，肩峰下間隙測量有良好的內部和評估者間信度。Azzoni 等[21]比較超聲測量和放射測量肩峰下間隙的準確性，兩項測量結果高度相關，同時效度為0.77～0.85。

本研究使用超聲采集損傷平面在T1以下的脊髓損傷患者放松體位和支撐維持階段的肩峰下間隙圖像資料進行測量，結果如下。①放松體位肩峰下間隙為9～15 mm；健康的肩關節(jié)處于中立位時，肩峰下間隙的高度為7～16 mm[22]，與前人的研究結果一致。肩峰下間隙定義是肱骨頭下、前緣、肩峰下前1/3、喙肩韌帶和肩鎖關節(jié)上的這一范圍內[23]?？紤]到該區(qū)域岡上肌腱的厚度為6～9 mm，輪椅使用者肩部常見的病變包括囊泡增大、肌腱腫脹或滑行表面不規(guī)則，因此幾乎沒有多余間隙[24]。②支撐維持階段肩峰下間隙較放松體位明顯減小，在這一姿勢下，肘關節(jié)完全伸直，使肱骨頭更直接地向上進入關節(jié)。此外，使用肌電圖和運動捕捉系統(tǒng)檢測發(fā)現(xiàn)，支撐維持階段肩胛骨前傾和下回旋增加，上回旋和肱骨外旋減少，這種肱骨和肩胛骨的位置改變加上巨大的承重力可能導致肩峰下間隙縮小，與本研究結果相近[7]。Requejo 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，胸大肌和岡下肌疲勞后更容易引起肩峰下間隙減小，由于胸大肌是主要參與支撐的肌肉，它的疲勞不僅影響其他較小的肌肉完成這項任務的模式，而且還影響其作為肱骨減壓器的輔助功能。胸大肌起源于胸骨，止于二頭肌溝的外側唇，當手臂伸展和軀干抬起時，對肱骨提供一個向下的壓縮力。岡下肌的作用是幫助穩(wěn)定盂肱關節(jié)。肩峰下間隙減小可使岡上肌腱過度受壓，減少血流，導致肩部撞擊[25]。由于支撐對于脊髓損傷而言難以避免，每天都在高頻率發(fā)生，而且疲勞或損傷后很難有足夠的休息讓其恢復。因此，適當?shù)募×τ柧殞τ谥位顒訒r維持肩峰下間隙具有重要作用。

本研究只選擇T1以下的脊髓損傷患者，所測的結果不能代表所有能夠完成支撐的脊髓損傷患者。選擇這一群體的目的是為了研究參與完成支撐的功能正常的肌肉，所表現(xiàn)出來的肩關節(jié)的變化。下一階段可以選擇對不同脊髓損傷階段，保留不同肌肉力量的患者進行細化研究。

綜上所述，支撐會減小脊髓損傷患者肩峰下間隙，成為肩峰下組織損傷的潛在因素。在指導患者進行支撐時要考慮采取合理的頻率和時間，關注患者是否因為支撐而引起肩痛。未來進一步觀察支撐持續(xù)時間、不同肩周肌力對肩關節(jié)間隙的影響，改良脊髓損傷患者支撐減壓和轉移的方式，預防肩痛的發(fā)生。