一例犬雙側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)脫位的診治

(麗水市酷愛寵物醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

髕骨也稱膝蓋骨，是大腿股四頭肌伸肌下方的一塊小骨頭，與股骨的滑車構(gòu)成關(guān)節(jié)，通常處于滑車溝內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的彎曲使股四頭肌運(yùn)動(dòng)，通過髕韌帶帶動(dòng)髕骨在滑車溝內(nèi)向上、向下滑行，滑車溝起到了限制髕骨運(yùn)動(dòng)的作用，也就控制了股四頭肌的活動(dòng)，與此同時(shí)髕骨使整個(gè)關(guān)節(jié)自由活動(dòng)，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用[1]。當(dāng)其超出正常滑車溝，臨床上稱為髕骨脫位，根據(jù)脫位的嚴(yán)重程度可分為4個(gè)級(jí)別(1級(jí)為最輕，4級(jí)為最嚴(yán)重)，最輕者表現(xiàn)為髕骨偶爾脫出滑車且能復(fù)位，嚴(yán)重的則為完全性永久脫位，可造成動(dòng)物后肢的疼痛、軟骨損傷、骨骼變型、跛行，甚至癱瘓[2]。只有少數(shù)輕度的髕骨脫位可采取保守治療，大多數(shù)還需要進(jìn)行手術(shù)治療。治療髕骨脫位的手術(shù)方法有很多，手術(shù)治療主要分為軟組織重建術(shù)和骨組織重建術(shù)兩類。在臨床上，兩類手術(shù)常聯(lián)合應(yīng)用或多種手術(shù)方法配合使用。

1 病例信息

雄性未絕育貴賓犬，2歲，4 kg。主訴之前偶見抬腳跳躍行走，最近癥狀逐漸加重，喜臥。視診見兩后肢由膝蓋部?jī)?nèi)移，行動(dòng)障礙，觸診發(fā)現(xiàn)后肢伸展和屈曲時(shí)兩側(cè)髕骨均不在滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)脫位，見圖1，手推可復(fù)位至滑車溝，松開后立即脫出滑車。

2 診斷

血常規(guī)和生化檢查未見異常，X光檢查正位片示髕骨不在滑車溝內(nèi)，脫出到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，結(jié)合臨床檢查確診為髕骨內(nèi)側(cè)3級(jí)脫位。

圖1 腹背位顯示雙側(cè)髕骨移至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)(箭頭所指為髕骨)

3 治療

經(jīng)與畜主溝通后，進(jìn)行手術(shù)治療，糾正雙側(cè)髕骨脫位。丙泊酚5 mg/kg靜脈推注誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后異氟烷維持麻醉。切口從股骨遠(yuǎn)端髕韌帶外側(cè)的脛骨粗隆上方，向近端切開至髕骨水平位置，然后沿股骨前緣向近端延長(zhǎng)，終止于脛骨粗隆遠(yuǎn)外側(cè)部。沿皮膚切口切開皮下筋膜，鈍性分離皮下組織。將剪刀一側(cè)刀刃插入關(guān)節(jié)內(nèi)，向前推進(jìn)剪開關(guān)節(jié)囊、外側(cè)深筋膜，充分顯露膝關(guān)節(jié)。暴露出膝關(guān)節(jié)滑車溝后，可以看到滑車溝的磨損情況，見圖2。并檢查側(cè)副韌帶、十字韌帶是否斷裂。該病例中的滑車有受到磨損，滑車溝很淺，側(cè)副韌帶松弛。

圖2 左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑車溝磨損(箭頭所指)

用擺鋸將滑車軟骨表面呈V形切開，掀開軟骨瓣游離端，將滑車溝側(cè)面切割平整，使滑車溝加深，深度應(yīng)為髕骨置于滑車溝內(nèi)50%。用無菌生理鹽水沖洗后，將軟骨瓣覆蓋回去，將髕骨復(fù)位回加深后的滑車中，彎曲膝關(guān)節(jié)檢查其活動(dòng)性，確認(rèn)滑車溝的深度足夠，見圖3。

圖3 左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑車溝加深后

完成滑車溝加深術(shù)后，開始進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，首先用骨鑿切下脛骨結(jié)節(jié)，把脛骨結(jié)節(jié)移到股骨與復(fù)位后的髕骨位置呈一條水平直線上，用克氏針重新固定脛骨結(jié)節(jié)，見圖4。脛骨結(jié)節(jié)移位完成后，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性，使其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

圖4 克氏針固定左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)

將股四頭肌和其他組織分離，減輕因脫位造成的原肌肉群的力學(xué)方向。更有助于手術(shù)的成功。關(guān)節(jié)囊用可吸收縫合線進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合，髕骨外側(cè)支持帶做重疊縫合，內(nèi)側(cè)分離筋膜層與結(jié)締組織，減輕致使髕骨內(nèi)側(cè)脫位的張力。最后用無菌生理鹽水沖洗術(shù)部，結(jié)節(jié)縫合皮膚，手術(shù)完成。術(shù)后當(dāng)天的X射線檢查結(jié)果見圖5、6，脫出的髕骨已經(jīng)恢復(fù)到正常的滑車溝位置。

圖5 膝關(guān)節(jié)術(shù)后腹背位

圖6 膝關(guān)節(jié)術(shù)后左側(cè)位

4 術(shù)后護(hù)理與恢復(fù)

髕骨脫位的術(shù)后護(hù)理也非常關(guān)鍵，需要恢復(fù)患肢的運(yùn)動(dòng)功能，若長(zhǎng)時(shí)間的靜臥會(huì)使肌肉無法恢復(fù)導(dǎo)致肌群廢用性萎縮。該病例身體狀況較穩(wěn)定，術(shù)后頭孢氨芐15 mg/kg，2次/d抗菌消炎，西咪考昔2 mg/kg，1次/d止痛。術(shù)后第三天在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，限制劇烈運(yùn)動(dòng)。后期傷口愈合情況良好，食欲、精神狀態(tài)等方面一切正常。至今未見復(fù)發(fā)，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)狀態(tài)良好，生活質(zhì)量得到了很好的改善。

5 小結(jié)

髕骨脫位是犬最常見的關(guān)節(jié)疾病之一，根據(jù)髕骨脫位的位置可分為內(nèi)側(cè)性和外側(cè)性脫位兩種，內(nèi)側(cè)髕骨脫位多發(fā)生于小型犬，外側(cè)髕骨脫位在大型犬上發(fā)病率較高，易發(fā)品種包括貴賓犬、吉娃娃、博美犬、約克夏等[3]。犬髕骨脫位的病因較多為遺傳因素所致，患犬一般表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)后肢跛行，久坐后不愿站立等癥狀，觸診髕骨不在正常的膝關(guān)節(jié)滑車位置可確診[4,5]。根據(jù)髕骨脫位的不同程度，選擇合理的方法進(jìn)行治療，一般需要進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于輕微的髕骨脫位可以通過滑車溝加深術(shù)就能夠得到解決。但對(duì)于嚴(yán)重的病例則需要滑車溝加深術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、側(cè)副韌帶加固術(shù)、截骨術(shù)等多種方法聯(lián)合使用進(jìn)行治療。術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)囊的閉合也尤為重要，以防關(guān)節(jié)液漏出，甚至引起關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥。