中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）
—— 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理

董漪，郭珍妮，李琦，倪偉，谷鴻秋，顧宇翔，董強，中國卒中學(xué)會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的年發(fā)病率為（1～27）/10萬，不同地區(qū)發(fā)病率不同，女性發(fā)病率高于男性，且隨著年齡的增加而風(fēng)險增加。中國人群SAH年發(fā)病率在各個地區(qū)也不一致，在南部、北部地區(qū)的發(fā)病率普遍較高。

1 診斷及嚴重程度評估

1.1 臨床及影像學(xué)診斷

推薦意見：

·突發(fā)的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)謹慎鑒別SAH（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·懷疑SAH患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進一步檢查（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

1.2 病因篩查

推薦意見：

·SAH病因診斷的首選檢查方式是CTA，因此建議急診應(yīng)配備CTA（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。不能行頭顱CTA的患者，可依次選用增強MRA、3D TOF MRA檢查，對于疑似動靜脈畸形引起SAH的患者，應(yīng)加做MRI的SWI檢查（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·CT檢查陰性或者可疑陽性的SAH患者，在腦脊液檢查未能明確診斷時，行MRI（FLAIR序列、質(zhì)子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）檢查可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·DSA作為SAH患者病因診斷的金標準，也可進一步用于評估治療，如介入治療或者評估手術(shù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次行DSA檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

1.3 診斷流程及病因篩查

急性發(fā)病疑似SAH患者的臨床診斷流程見圖1。

1.4 嚴重程度評估

評估SAH嚴重程度及預(yù)后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1）、WFNS分級（表2）等。基于影像學(xué)檢查結(jié)果，還可進一步進行Fisher分級（表3）、改良Fisher分級（表4）及Claassen分級（表5）等，這些評分均與遲發(fā)性腦梗死或血管痙攣有關(guān)。

推薦意見：

·使用臨床分級系統(tǒng)如Hunt-Hess量表、WFNS分級等對SAH患者進行臨床嚴重程度及預(yù)后評估（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·使用影像學(xué)分級量表對患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風(fēng)險進行評估，可選用較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2 急性期管理

急性期的管理需要兼顧病因治療、急性期的監(jiān)護及并發(fā)癥的對癥處理，流程見圖2。

圖1 急性發(fā)病疑似SAH患者的臨床診斷流程

2.1 醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科配置及轉(zhuǎn)運

推薦意見：

·SAH患者應(yīng)盡可能到有豐富診療經(jīng)驗的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。初級卒中中心若診斷為SAH且懷疑合并動脈瘤的患者，Hess-Hunt 3級以上或WFNS Ⅳ～Ⅴ級應(yīng)積極轉(zhuǎn)運至就近具有手術(shù)和（或）介入條件的綜合卒中中心進行病因治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·綜合卒中中心需要配備神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師、神經(jīng)重癥醫(yī)師，并能夠提供神經(jīng)重癥監(jiān)護及生命支持治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.2 血壓管理

推薦意見：

·急性期SAH降壓幅度尚無確定的循證證據(jù)支持，但收縮壓降至160 mm Hg以下，并維持平穩(wěn)是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。但使血壓＜130 mm Hg可能有害（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

表1 Hunt-Hess量表

表2 WFNS分級

表3 Fisher分級

表4 改良Fisher分級

表5 Claassen分級

圖2 急性期管理流程

·靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體阻滯劑維持恰當?shù)难獕核剑á耦愅扑]，B級證據(jù)）。

·保持大便通暢，避免用力及過度搬動，可能減少血壓波動（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.3 血糖管理

推薦意見：

·SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。但嚴格地控制血糖并不會改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.4 頭痛管理

推薦意見：

·應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣及再出血，對于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對癥治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.5 預(yù)防再出血及止血治療

2.5.1 手術(shù)或介入治療

推薦意見：

·對大部分破裂動脈瘤患者，通過介入治療或開顱手術(shù)對動脈瘤進行干預(yù)應(yīng)盡早（發(fā)病72 h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者實際情況由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論確定（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·對于同時適合介入治療和開顱手術(shù)的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。尤其是年齡＞70歲、Hunt-Hess分級4～5級的患者，首選介入治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)高壓的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可開顱手術(shù)治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.5.2 藥物治療

推薦意見：

·抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險，卻不能提高患者的總體預(yù)后。若患者有顯著的再出血風(fēng)險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證時，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72 h），以降低SAH再出血的風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。但不推薦適用于已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

2.6 并發(fā)癥管理

2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2.6.1.1 顱高壓、腦積水及繼發(fā)性認知功能障礙

推薦意見：

·臨床存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·臨床存在意識障礙且影像學(xué)證實急性腦室積水的患者，應(yīng)及時行腦室外引流治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），亦可積極實施腰椎穿刺放腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

2.6.1.2 腦血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死

推薦意見：

·推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·使用他汀類藥物預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·病程中較高的血紅蛋白水平預(yù)示著更好預(yù)后，但不推薦常規(guī)輸注袋裝紅細胞（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于嚴重的腦血管痙攣，可考慮采用球囊血管成形術(shù)（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.6.1.3 SAH繼發(fā)癲癇

推薦意見：

·不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或者凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癇預(yù)防治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.6.2 非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

推薦意見：

·SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風(fēng)險較高（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)，）。若無禁忌證，預(yù)防性抗生素治療可能是有效的（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·SAH患者易發(fā)生無癥狀DVT，且與預(yù)后不良及住院時間延長相關(guān)（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·合并動脈瘤手術(shù)、男性、長期臥床及癥狀重等SAH患者，發(fā)生DVT的風(fēng)險較高（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。若無禁忌證，予以皮下或靜脈注射肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦常規(guī)應(yīng)用高血容量、升高血壓及血液稀釋（hypervolemia，hemodilution，hypertension，3H）療法，僅低血容量的SAH患者可能獲益（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素異常分泌綜合征/腦性鹽耗綜合征的患者需留置中心靜脈監(jiān)測、緩慢補鈉、限制補液量（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

3 預(yù)后及復(fù)發(fā)

推薦意見：

·針對SAH不良預(yù)后的危險因素如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后（Ⅱa類推薦，C類證據(jù)）。