跪俯位分娩對母嬰結(jié)局的影響

羅慶平　桑曉梅　陳體平　羅蓉戎　劉夢曉

【摘要】 目的：探討分析跪俯位與傳統(tǒng)平臥位分娩的母嬰結(jié)局情況。方法：研究對象為足月、頭位、無妊娠合并癥與并發(fā)癥，宮口開全產(chǎn)婦。跪俯位分娩為研究組，平臥位分娩為對照組，每組102例。觀察兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及裂傷情況、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、第二產(chǎn)程胎心情況、新生兒窒息率、頭肩娩出時間、肩難產(chǎn)發(fā)生率、新生兒鎖骨骨折發(fā)生率。結(jié)果：研究組與對照組會陰側(cè)切率分別為7.84%、22.55%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組第二產(chǎn)程胎心晚期減速發(fā)生率、延長減速發(fā)生率、第二產(chǎn)程時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒窒息率、肩難產(chǎn)發(fā)生率、新生兒鎖骨骨折發(fā)生率、尿道口周裂傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：跪俯位分娩較平臥位分娩會陰側(cè)切率更低，第二產(chǎn)程時間更短，第二產(chǎn)程胎心晚期減速與延長減速發(fā)生率更低，可以改善母嬰結(jié)局，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 跪俯位分娩; 平臥位分娩; 第二產(chǎn)程; 母嬰結(jié)局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-04

【Abstract】 Objective：To discuss and analysis the effect of kneel prone position delivery and traditional supine delivery to maternal and infant denouement.Method：Selected full term，head position，no pregnancy comorbidities and complications，miyaguchi fully-opened delivery as the research objects，which were divided into two groups.The control group used supine delivery，and the study group used kneel prone position delivery，102 cases in each group.Observed the perineal side cut and laceration condition of the two groups of delivery woman，the time of the second stage of labor，postpartum hemorrhage，postpartum urinary retention，fetal heart rate in the second stage of labor，neonatal asphyxia rate，head and shoulder delivery time，incidence of shoulder dystocia，neonatal clavicle fracture rate.Result：The perineal side cut rate of the study group was 7.84% and 22.55% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidences of fetal heart deceleration at the late second stage of labor，the incidences of prolonged deceleration，the time difference of the second stage of labor were statistically significant between the two groups（P<0.05）.The postpartum hemorrhage，postpartum urinary retention，fetal heart rate in the second stage of labor，neonatal asphyxia rate，head and shoulder delivery time，incidence of shoulder dystocia，neonatal clavicle fracture rate，the incidences of urethral laceration were not statistically significant between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Comparing with supine delivery，the perineal side cut rate of the kneel prone position delivery is lower，the time of the second stage of labor is shorter，the incidences of fetal heart deceleration at the late second stage of labor and the incidences of prolonged deceleration are less.So the kneel prone position delivery can improve the maternal and infant denouement.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Kneel prone position delivery; Supine delivery; The second stage of labor; Maternal and infant denouement

First-authors address：Luzhou Peoples Hospital，Luzhou 646000，China

近年來，在保障母嬰安全的同時，為獲取更好母嬰結(jié)局，盡量滿足產(chǎn)婦需求及提高產(chǎn)婦滿意度，產(chǎn)婦的分娩體位成為國內(nèi)外研究熱點。世界衛(wèi)生組織正常分娩指導(dǎo)鼓勵采用非平臥位體位分娩，如側(cè)臥、坐、俯臥、蹲等[1]。近年來，國外對非傳統(tǒng)體位的分娩研究較多，鼓勵自由體位分娩[2]。研究表明，分娩體位的選擇與第二產(chǎn)程進展關(guān)系密切[3]，而側(cè)臥位、手膝俯臥位、蹲位、坐位等非仰臥位分娩，可明顯降低會陰側(cè)切率，減輕會陰裂傷的程度[4-5]。我國傳統(tǒng)采用平臥位分娩，近年來應(yīng)用自由體位分娩的研究也較多[6]，均顯示了較平臥位更好的母兒結(jié)局。本研究觀察第二產(chǎn)程采取跪俯位分娩對母嬰結(jié)局的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2018年5月于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的足月單胎頭位產(chǎn)婦，納入標準：足月單胎頭位產(chǎn)婦，年齡19～39歲，新生兒預(yù)估體重2 500～4 500 g，宮口開全，骨盆測量無異常，無妊娠并發(fā)癥、合并癥;產(chǎn)婦入產(chǎn)房時告知有不同的分娩體位，可選擇跪俯位接產(chǎn)分娩或傳統(tǒng)的平臥位接產(chǎn)分娩。排除標準：產(chǎn)婦體力不能支持跪俯位分娩;中途產(chǎn)婦或家屬改變主意拒絕跪俯位分娩;產(chǎn)婦胎兒情況不適宜陰道分娩者。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書;研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。按產(chǎn)婦意愿進行分組，共有204例產(chǎn)婦進入臨床研究。其中跪俯位組為觀察組，102例;平臥位組為對照組，102例。兩組產(chǎn)婦初經(jīng)、產(chǎn)婦比例、孕周、年齡、新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程接產(chǎn)前體位管理 研究組與對照組第一產(chǎn)程均可自行選擇較舒適自由體位，如坐、蹲、側(cè)臥、側(cè)俯臥、跪俯、平臥等。第二產(chǎn)程中，研究組以跪俯位為主，產(chǎn)婦感雙膝不適時可更換為蹲位、側(cè)臥位或平臥位用力及休息;對照組以平臥位為主，也可短暫改變體位為側(cè)臥等用力及休息。

1.2.2 接產(chǎn)時體位 （1）跪俯位（研究組）：把產(chǎn)床調(diào)整成床尾低位，床頭高位，讓產(chǎn)婦跪俯于床尾端，上半身可靠于搖高的產(chǎn)床頭部或趴在分娩球或其他軟墊等支撐物上。如果持續(xù)15～20 min以上，仍未見胎頭娩出，或拔露較慢，產(chǎn)婦感到跪俯位體力不適，可側(cè)臥或平臥休息后，再跪俯位。接產(chǎn)時臀部及會陰部常規(guī)沖洗和消毒，無菌大單鋪在產(chǎn)婦小腿上面至臀部。（2）平臥位（對照組）：產(chǎn)婦仰面躺在產(chǎn)床上，雙腿屈曲分開放在腿架上，傳統(tǒng)平臥接產(chǎn)分娩。

1.2.3 接生方法 對所有助產(chǎn)士進行跪俯位接產(chǎn)培訓(xùn)。接產(chǎn)時，即會陰后聯(lián)合緊張時開始用一只手置于胎頭上控制胎頭娩出速度，另一只手不壓迫會陰體。頭娩出后擠凈口鼻羊水，不急于娩肩，耐心等待至少一次宮縮，等待胎兒自主復(fù)位旋轉(zhuǎn)，可順勢協(xié)助，不人為強行旋轉(zhuǎn)，雙手托住胎頭，在宮縮作用下胎肩緩慢娩出。兩組均提前指導(dǎo)產(chǎn)婦配合，提前在宮縮期練習(xí)張口哈氣動作1～2次，當胎頭胎肩即將娩出時的宮縮來臨時，指導(dǎo)產(chǎn)婦哈氣運動，讓胎兒緩慢從陰道滑出，避免會陰嚴重裂傷。

1.2.4 第三產(chǎn)程處理 跪俯位組胎兒娩出后，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位等待胎盤娩出，進行軟產(chǎn)道檢查縫合。

1.3 觀察指標

會陰側(cè)切、會陰裂傷、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量（稱重法）、陰道助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折、胎心率、新生兒窒息、新生兒頭肩娩出時間。會陰裂傷分度：會陰Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多[7]。新生兒窒息：新生兒阿普加評分8～10分屬正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[7]。產(chǎn)時胎心監(jiān)護識別、肩難產(chǎn)參考謝幸[7]主編的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦會陰側(cè)切率及裂傷程度比較

研究組會陰側(cè)切率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;未側(cè)切產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且均無Ⅳ度裂傷發(fā)生。兩組尿道口周裂傷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 分娩情況比較

研究組第二產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組陰道助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、頭肩娩出時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后尿潴留情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組第二產(chǎn)程胎心情況及新生兒情況比較

兩組均有兩種或三種胎心減速并存的情況，本研究僅獨立統(tǒng)計各種減速發(fā)生率。其中研究組胎心晚期減速及延長減速發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎心早期減速、變異減速及心動過速發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組輕度窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。兩組均無新生兒重度窒息發(fā)生，無新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生。

3 討論

不同的非平臥位分娩，優(yōu)勢各異，本研究采用第二產(chǎn)程跪俯位分娩，獲得如下母嬰結(jié)局。

3.1 對母親的影響

3.1.1 產(chǎn)后出血、產(chǎn)程時間 本研究結(jié)果顯示采用跪俯位的研究組第二產(chǎn)程時間短于傳統(tǒng)平臥位的對照組，與郭肖蘭等[8]研究結(jié)果一致。循證醫(yī)學(xué)支持產(chǎn)婦第二產(chǎn)程采取俯臥位分娩，能縮短產(chǎn)婦的用力時間[9]，Michel等[10]的研究應(yīng)用了MR技術(shù)測量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)蹲位和手膝支持俯臥位（本研究稱之為跪俯位）時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長于仰臥位，骨盆增寬，有利于胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。而其他體位如截石位、半坐位可能會妨礙胎兒旋轉(zhuǎn)下降。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中采用手膝支持俯臥位有助于枕后位轉(zhuǎn)成枕前位[11]。枕前位比枕后位以更小的胎頭徑線通過骨盆，阻力更小，更易于分娩。盆腔為彎曲的筒狀結(jié)構(gòu)，產(chǎn)道骨盆軸站立時呈“（”形，平臥時曲線末端向上彎轉(zhuǎn)[12]，在跪俯位時曲線末端即為向下彎轉(zhuǎn)，可以更好利用胎兒重力作用促進分娩，加之跪俯位時產(chǎn)婦更易于像排便一樣用力而增加產(chǎn)力，使得第二產(chǎn)程縮短。有研究認為，產(chǎn)后出血發(fā)生率與分娩體位無關(guān)，非仰臥位組產(chǎn)后出血發(fā)生率與仰臥位組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。本研究結(jié)果也顯示，兩種體位分娩產(chǎn)后出血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但本研究僅分析了產(chǎn)后2 h出血量，關(guān)于分娩體位對產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響，有待進一步研究。

3.1.2 會陰裂傷 陰道分娩過程中，會陰側(cè)切術(shù)會導(dǎo)致較多并發(fā)癥，如會陰切口出血、血腫、直腸陰道瘺、感染、傷口愈合時間長，切口子宮內(nèi)膜異位癥，產(chǎn)后性生活障礙等[14-16]。因此，減少會陰切開是當前產(chǎn)科工作重點。兩組會陰側(cè)切率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組會陰側(cè)切率7.84%，顯著低于對照組的22.55%，可能與助產(chǎn)士的平臥位接產(chǎn)習(xí)慣性會陰側(cè)切思維有關(guān)，助產(chǎn)士在平臥位接產(chǎn)時更擔心胎兒重力作用對會陰體的壓迫作用，擔心會陰嚴重裂傷。會陰裂傷程度最重要的因素應(yīng)是會陰彈性條件，跪俯位分娩時會陰體壓力較小，不容易造成嚴重損傷，分娩時，會陰體同陰道包繞兒頭被充分擴張極度膨脹外展，陰道口逐漸擴張打開以利胎頭通過，會陰體長度及厚度逐漸變化，當包繞胎頭的陰道與會陰體彈性被胎頭擴張到極限，必然發(fā)生裂傷，因此會陰Ⅰ度與Ⅱ度裂傷發(fā)生較多，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.1.3 產(chǎn)后尿潴留、尿道口周裂傷 產(chǎn)后尿潴留、尿道口周裂傷在兩種接產(chǎn)體位中發(fā)生率均低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），應(yīng)與自身解剖組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，因陰道前壁伸展少，尿道口周組織較少包繞兒頭被擴張，所以裂傷較少見[17]。

3.2 對胎兒及新生兒的影響

3.2.1 胎心率變化、新生兒窒息情況 本研究結(jié)果顯示兩組晚期減速與延長減速發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，跪俯位組發(fā)生率低于平臥位組，早期減速、變異減速及新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同于張惠欣等[18]對633例產(chǎn)婦不同體位分娩的研究結(jié)果，非仰臥位組胎心率早期減速、晚期減速、變異減速發(fā)生率均低于仰臥位組，新生兒窒息發(fā)生率無差異結(jié)果相同。宮縮時胎頭受壓可能是引起早期減速的主要原因;導(dǎo)致晚期減速的主要原因是子宮胎盤循環(huán)功能不良。任何導(dǎo)致母體低血壓、子宮過度刺激、胎盤功能不全的病理狀態(tài)都可能誘發(fā)晚期減速。變異減速往往提示臍血流受阻，臍血流受阻主要機制是臍帶受壓和臍帶拉伸。胎動或?qū)m縮時胎兒肢體與子宮壁間的臍帶最容易受壓，在分娩末期，當胎先露下降，臍帶拉伸可發(fā)生于臍帶繞頸或臍帶過短的病例，所以第二產(chǎn)程變異減速非常多發(fā)，許多單一的變異減速可以通過改變體位、給氧等處理得到緩解。母體仰臥位低血壓是延長減速的誘因之一[19]。本研究組晚期減速與延長減速發(fā)生率低于對照組，可能與跪俯位可以減輕子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，減少仰臥位低血壓的概率，改善胎盤血供有關(guān)。本研究兩組新生兒窒息率均低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與第二產(chǎn)程兩組均可各種自由體位，當發(fā)生胎心減速時均讓產(chǎn)婦改變體位，均避免了第二產(chǎn)程一直平臥，改善了仰臥位低血壓及臍帶受壓，改善了胎心有關(guān)，從而沒有Ⅲ類胎監(jiān)圖形發(fā)生，對照組的6例延長減速均只發(fā)生短暫的一次，均在4 min內(nèi)恢復(fù)胎心，最終結(jié)局好，研究組無新生兒窒息發(fā)生，僅對照組發(fā)生新生兒輕度窒息2例。

3.2.2 新生兒產(chǎn)傷 本研究采用的跪俯位分娩體位是美國產(chǎn)科高級生命支持ALSO課程中肩難產(chǎn)處置HELPERR程序口訣中的R（Roll the patient，Gasbin 手法，手膝俯臥位）措施[20]。跪俯位有助于胎肩旋轉(zhuǎn)自然娩出。世界衛(wèi)生組織的分娩指南明確規(guī)定，胎頭娩出之后，在等待下一次宮縮之前，至少需要等待60～120 s，讓胎肩自然娩出，這樣可以有效降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率[21]。本研究兩組采用相同娩肩方法，均采用至少等待一次宮縮娩肩的接產(chǎn)方法，且強調(diào)接產(chǎn)時不強力旋轉(zhuǎn)牽拉胎頭肩頸部，結(jié)果顯示，兩組頭肩娩出時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組未發(fā)生肩難產(chǎn)，僅在對照組中發(fā)生1例肩難產(chǎn)與1例新生兒鎖骨骨折，兩組均未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，兩組肩難產(chǎn)與新生兒鎖骨骨折產(chǎn)傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同于李燕梅等[22]的手膝俯臥位肩難產(chǎn)發(fā)生率低于平臥位組的研究結(jié)果，可能與本研究樣本量不夠大有關(guān)，有待進一步研究。

本研究過程中，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程跪俯位時間稍長后可能會因體力不支即需助產(chǎn)士協(xié)助更換體位一會兒后再換為跪俯位，助產(chǎn)士這樣細心的照護更易于取得產(chǎn)婦的信任;對于助產(chǎn)士接產(chǎn)，需要熟悉該體位下胎兒方位，重點控制胎兒娩出速度，防止胎兒過快娩出。

綜上所述，跪俯位分娩較平臥位分娩，會陰側(cè)切率更低，第二產(chǎn)程時間更短，第二產(chǎn)程胎心晚期減速與延長減速發(fā)生率更低，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-06-20） （本文編輯：郎序瑩）