牛陽教授辨治小兒食積咳嗽經(jīng)驗

劉亞青　牛陽

【摘 要】 小兒咳嗽是兒科臨床常見病、多發(fā)病。小兒咳嗽病因在外感及內(nèi)傷之分，但內(nèi)傷咳嗽病因不僅有痰熱、痰濕、陰虛，其實還有食積因素。隨著生活方式的改變，飲食變得多樣化，小兒嗜食肥甘厚味之品，食積成為許多疾病的誘因及伴隨證候。牛陽教授認為食積咳嗽其基本病機為食積傷脾，痰濁內(nèi)生;辨病與辨證相結(jié)合，遵異病同治之原則，選保和丸為主方，治療效果顯著，特此介紹。

【關(guān)鍵詞】 食積咳嗽;牛陽;健脾消積;理氣化痰;保和丸

【中圖分類號】R249.21.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）15-0060-02

咳嗽是兒科臨床中常見病證之一，但小兒不同于成人，有著其獨特的生理、病理特征，因此決定了其疾病的特異性?！叭粢喊?，常受三分饑與寒”，這是古代醫(yī)家根據(jù)小兒“稚陰稚陽”、“純陽”體質(zhì)特點而提出的育兒理念。由于家長對小兒過于溺愛，過食膏粱厚味及辛辣冷飲日漸增多，過食損傷小兒脆小的脾胃則變生百病。對于小兒咳嗽疾病，中醫(yī)藥療效確切[1]。

牛陽教授長期從事溫病學(xué)的研究，臨證20余年，在治療小兒咳嗽方面，尤為注重辨證論治。對于小兒咳嗽，其認為現(xiàn)代小兒內(nèi)傷咳嗽的常見病因不僅有痰熱、痰濕、陰虛，還有食積這一誘因。但因在臨床中許多家長見患兒有咳嗽等癥，便立即使用抗生素、止咳藥，往往療效不佳，反對兒童的脾胃及肺功能造成很大的損傷，加重疾病更影響愈后。牛陽教授在臨床治療中遵循異病同治原則，針對小兒咳嗽選用保和丸為主方治療，收效確切，現(xiàn)整理數(shù)則驗案以供讀者參考。

1 病因病機

《素問·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笨人缘陌l(fā)生雖主于肺，但并不拘于肺，脾失健運，痰濁內(nèi)生而郁肺，致肺氣宣降失常，上逆咳嗽[2]?！笆撤e咳嗽”病名最早記載于《素問·咳論篇》， “久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食，此皆聚之于胃，關(guān)于肺”，這是咳嗽的聚胃關(guān)肺之說。明代《景岳全書》中“蓋小兒之病，非外感風寒，則內(nèi)傷飲食，”認為在兒科疾病的病因中內(nèi)傷飲食不可輕易忽視。

清代葉天士在《幼科要略》中有云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”小兒為“純陽”之體，患病易從熱化。過食導(dǎo)致食積，食積化熱，內(nèi)有熱而煎灼陰液;過暖導(dǎo)致外邪內(nèi)侵，病邪從陽化熱。小兒五臟六腑“成而未全，全而未壯”，脾常不足，脾胃的功能未發(fā)育成熟，因此消化系統(tǒng)功能較弱，且小兒“飲食不知自節(jié)”;飲食不易控制，加之父母過于溺愛，過分哺育，飲食加倍，傷及小兒脾胃，故乳食常積滯腸胃，停積于中，脾失運化，內(nèi)生痰濁，上貯于肺，影響肺的宣發(fā)肅降;或因食積日久，郁而化熱，煎灼痰液，上漬于肺。臨床常見癥候為無明顯外感誘因而咳嗽，夜間咳嗽為甚，咳痰量多，有飲食積滯表現(xiàn)或伴有郁熱，可見納少、腹脹、口氣酸腐、手足心熱、夜臥不安，舌苔白厚膩或黃厚膩、甚至部分剝脫。通過辨病與辨證相結(jié)合，牛陽教授認為其基本病機為食積傷脾，痰濁內(nèi)生;當治以健脾消積，理氣止咳之法，辨證選用保和丸為主方，并再結(jié)合臨床兼證靈活施治。

但在臨床中食積所致的疾病經(jīng)常不以積滯為主要表現(xiàn)，以其它臨床癥狀為主癥，如小兒咳嗽、發(fā)熱、便秘等等，再加之小兒年幼表述不清，家長多以外在臨床表現(xiàn)為主訴，故常常易忽視或誤診。

2 保和丸解析

保和丸首載于《丹溪心法》，具有消食導(dǎo)滯和胃的功效。屬于“八法”中的“消法”。張秉成《成方便讀》卷3云：“此為食積痰滯，內(nèi)瘀脾胃，正氣未虛者而設(shè)也?！北痉絻H由山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子7味藥物組成。方中重用酸甘性溫之山楂為君，消除一切飲食積滯，長于消肉食油膩之積。神曲消食健脾，長于化酒食陳腐之積;萊菔子下氣除脹，長于消谷面之積。二藥同用為臣，能消各種食物積滯;半夏、陳皮理氣化濕，和胃止嘔;茯苓健脾利濕，和中止瀉;連翹味苦，微寒，不但能清郁熱、散滯結(jié)，而且用其升浮宣透之力，以防消降太過而使全方有升有降，有消有散。諸藥配伍，使得食積得化，胃氣得和，熱清濕去。

朱旭等[3]認為保和丸為保障陰陽通暢的基礎(chǔ)方，其中蘊含了朱丹溪“陰陽和合”的思路，最重要的就是脾胃，食傷積聚于脾胃， 脾胃自然不運， 而人體的陰氣不補則衰， 滋陰之品又多為滋膩， 反而礙脾， 因此必須運脾健胃?，F(xiàn)代藥理研究顯示，保和丸有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，可以助消化，同時還有保肝、鎮(zhèn)吐、抗?jié)兗耙志茸饔肹4]。郭振[5]采用保和丸加減治療胃食管反流病其臨床效果顯著。李玉波等[6]研究發(fā)現(xiàn)保和丸可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，并且具有一定的降血脂作用。

3 病案舉隅

3.1 病案1 李某，女，4歲。2018年4月24日初診。母親代訴平素食欲旺盛，多喜肉食卻體型偏瘦，1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰，無發(fā)熱、惡寒等，曾服中西藥治療后咳嗽次數(shù)略有減少?，F(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴口苦、口臭，納少，睡臥不安，小便調(diào)，大便干，不易便出，3～4天一行，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑，指紋淡紫。辨為食積咳嗽，治法：健脾消積、理氣止咳，方以保和丸加減。藥用：陳皮4g，焦山楂4g，焦神曲4g，焦麥芽4g，厚樸3g，茯苓6g，炒白術(shù)4g，法半夏3g，連翹4g，萊菔子4g，生甘草3g。共7劑，水煎服。5月8日二診訴服藥后咳嗽大減，無痰，口臭減輕，納可，大便1～2日一行。繼服3劑后愈。

按語：小兒飲食無自節(jié)，且飲食偏嗜導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)失衡，過食停滯脾胃，傷及脾胃，脾運不健，壅滯生痰，上貯于肺，痰阻氣道，以致肺失清肅而咳;胃失通降，濁氣不降反升，則腹脹噯飽以及便秘，甚上擾胸膈則夜臥難安，故選保和丸以健脾消食導(dǎo)滯;《幼幼集成？食積論治》：“傷食一證，最為利害，如遷延不治，則成積成癖，治之不當，則成疳成癆。”小兒食積最為常見也最容易被忽視，飲食失調(diào)，皆可影響肺脾而發(fā)咳嗽及其他疾病，甚則影響生長發(fā)育;因此小兒食積一證應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)與治療，且對小兒的喂養(yǎng)強調(diào)要“乳貴有時，食貴有節(jié)”。

3.2 病案2 陳某，男，6歲。2018年9月27日初診。父親代訴3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，就診于社區(qū)診所，予以“小兒肺熱咳喘顆?！钡人幬镏委熀螅人园Y狀略有減輕?，F(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，痰白泡沫量少，不易咳出，納差，精神欠佳，夜臥不安，手足心熱，小便常，大便3日1行，干結(jié)似羊屎粒，氣味酸臭。舌質(zhì)紅，苔白，指紋淡紫。查體：咽后壁略充血，右側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，頜下頦下淋巴結(jié)均未觸及腫大。辨為乳食內(nèi)積夾痰結(jié)，方以保和丸加枳術(shù)丸。藥用：陳皮4g，焦山楂4g，焦神曲4g，焦麥芽4g，厚樸3g，茯苓6g，法半夏3g，連翹4g，萊菔子4g，枳實5g，炒白術(shù)4g，酒大黃3g，生甘草3g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。10月9日復(fù)診，其母親代訴服藥后咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲明顯改善，大便已無干結(jié)、異味?，F(xiàn)癥見晨起仍有咳嗽，咳少量痰液，色白質(zhì)稀，納可，腹熱，手足心熱，仍夜臥不安，伴打鼾，舌淡，苔白膩。查體：咽部略充血，扁桃體無腫大。上方去酒大黃，繼服5劑。10月9日三診時訴服藥后已無咳嗽咳痰癥狀，夜眠可，仍時有打鼾。繼服5劑后已愈。

按語：本例小兒初起咳嗽，伴有明顯食積癥狀，食物停積于中，內(nèi)生痰濁，痰濁停滯凝結(jié)于咽喉，化之有形，故在保和丸基礎(chǔ)上加枳術(shù)二藥，意在健脾理氣化痰。白術(shù)重在健脾益氣，以助脾之運化;枳實破氣化滯，共建中焦運化之力，強行氣消滯之效。二診時，咳嗽大減但仍有咳嗽癥狀，伴有腹熱等癥，中焦仍有欠運，繼予以健脾助運，重建中焦穩(wěn)態(tài)，脾氣得升，胃氣濁降，津液運行通暢，氣血化生充盈，陰平陽秘，夜眠則安，正氣內(nèi)守，邪不可侵。

4 小結(jié)

食積是一種小兒常見的脾胃病，保和丸乃臨床食積治療之代表方，在理論和實踐中，保和丸治療食積的功效一直獲得醫(yī)家的認可，但保和丸的運用常被局限為只用在出現(xiàn)食積癥狀時，限制了保和丸的臨床使用范疇。王宏偉[7]認為保和丸的功用在“治一切食積”的同時，本身即包含“治塊、消痰塊、消血塊”等功用。王建[8]運用保和丸加減治療小兒感冒、過敏性鼻炎、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、癲癇等兒科雜病也多獲效。牛陽教授認為中醫(yī)講求辨證論治，不可拘泥于古方之病，要結(jié)合辨證才能靈活運用;在治療上也要結(jié)合小兒特殊體質(zhì)，一方面“肺臟嬌嫩，脾常不足”，治療重在脾胃，且脾肺為母子之臟，母病亦及子，重在“健脾消導(dǎo)化積”，運用培土生金之法，健脾運脾為本，營衛(wèi)之氣源于中焦，宣發(fā)于上焦，以護衛(wèi)肌表抵御外邪，故脾胃健旺，邪不可干。另一方面在用藥，無論是藥味還是劑量都應(yīng)少于成人。此外，也應(yīng)注重疾病的預(yù)防，對于小兒的日常飲食，家長應(yīng)愛護有度，適量又有節(jié)制;少食生冷、肥甘厚味之品，多食粗糧、新鮮水果;葷素結(jié)合多樣化，科學(xué)飲食，培養(yǎng)良好的生活習慣。

參考文獻

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[7]王宏偉.從朱丹溪應(yīng)用保和丸引出的一點思考[J].光明中醫(yī)，2013，28（2）：243-244.

[8]王健.保和丸兒科臨床新用舉隅[J].中醫(yī)兒科雜志，2014，10（1）：48-50.

（收稿日期：2019-05-18 編輯：程鵬飛）