醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)體系評(píng)價(jià)研究

——馬學(xué)先 張春華 尚 偉 姚 華

質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線。醫(yī)院管理的重點(diǎn)是質(zhì)量管理，醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是構(gòu)建良好的質(zhì)量與安全管理體系[1]。委員會(huì)體系是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系中的重要組成部分[2]。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)體系主要由醫(yī)療、護(hù)理、病案、輸血、藥學(xué)、感染、醫(yī)學(xué)裝備、放射防護(hù)、環(huán)境安全、醫(yī)學(xué)倫理、員工教育等相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)委員會(huì)組成，委員則由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成[3]。從其范圍及委員構(gòu)成可以看出，委員會(huì)機(jī)制是一種跨部門、多學(xué)科共同參與醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科學(xué)管理模式[4]。但在實(shí)際工作中，委員會(huì)體系運(yùn)作往往容易流于形式，各委員會(huì)履職情況參差不齊，會(huì)給醫(yī)院質(zhì)量整體持續(xù)改進(jìn)帶來(lái)阻礙。為充分調(diào)動(dòng)各委員會(huì)工作積極性，提高委員會(huì)履職能力和工作效能，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2016年開(kāi)始著手研究醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)體系效能評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施改進(jìn)，有效地優(yōu)化了委員會(huì)成員構(gòu)成，推動(dòng)了委員會(huì)工作規(guī)范化、常態(tài)化開(kāi)展?，F(xiàn)介紹如下。

1 體系構(gòu)建

1.1 建立管理制度，明確工作職責(zé)

管理制度是開(kāi)展評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。為規(guī)范醫(yī)院委員會(huì)工作流程，該院根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院工作實(shí)際，制訂并實(shí)施《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理制度》。這從制度層面明確了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)構(gòu)架、委員構(gòu)成及職責(zé)、負(fù)責(zé)部門、工作制度與要求、監(jiān)督與管理以及各委員會(huì)職責(zé)等。見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)體系構(gòu)架示意圖

表1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)分值(分)賦分標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)計(jì)劃 10 委員會(huì)年度總結(jié)5每年第一季度完成上年度工作總結(jié),得5分;未按時(shí)完成得3分;未完成不得分 委員會(huì)年度計(jì)劃5每年第一季度完成本年度工作計(jì)劃,得5分;未按時(shí)完成得3分;未完成不得分工作例會(huì)情況 60 例會(huì)完成情況20按要求每季度召開(kāi)會(huì)議,得20分;缺一次扣5分,扣完為止 委員到會(huì)情況10年度到會(huì)率≥90%,得10分;70%～90%得5分;<70%不得分(到會(huì)率=實(shí)際到會(huì)人數(shù)/應(yīng)參會(huì)人數(shù)×100%)會(huì)議紀(jì)要情況10每次會(huì)議均有會(huì)議紀(jì)要,且能反映主要決議,得10分;缺一次會(huì)議紀(jì)要扣3分;紀(jì)要不能完全反映主要議題扣2分委員會(huì)決議落實(shí)情況20決議落實(shí)率≥80%,得20分;70%～80%得15分;60%～70%得10分;50%～60%得5分;<50%或無(wú)決議不得分民主評(píng)價(jià) 30 解決問(wèn)題能力10以問(wèn)卷調(diào)查實(shí)際得分賦分 民主決策10以問(wèn)卷調(diào)查實(shí)際得分賦分 工作安排科學(xué)性10以問(wèn)卷調(diào)查實(shí)際得分賦分

表2委員會(huì)工作民主評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查項(xiàng)目同意(5分)比較同意(4分)一般(3分)不太同意(2分)不同意(1分)1.委員專業(yè)構(gòu)成合理2.能夠定期開(kāi)展工作(每季度至少開(kāi)會(huì)一次)3.能夠切實(shí)解決所轄領(lǐng)域內(nèi)的實(shí)際問(wèn)題4.能夠發(fā)揮委員會(huì)對(duì)醫(yī)院管理決策的支持作用5.委員會(huì)會(huì)議決議能夠較好執(zhí)行6.能夠發(fā)揮委員會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全工作的監(jiān)督職能7.委員的合理化意見(jiàn)或建議能夠得到采納,或得到合理答復(fù)8.委員能夠充分發(fā)表個(gè)人關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量與安全問(wèn)題的意見(jiàn)、建議9.專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的重大問(wèn)題會(huì)在委員會(huì)會(huì)議上討論或征求意見(jiàn)10.我愿意在委員會(huì)發(fā)表意見(jiàn)和建議11.委員會(huì)工作計(jì)劃明確并得到有效實(shí)施12.委員會(huì)工作匯報(bào)專業(yè)、全面、客觀、準(zhǔn)確13.委員會(huì)會(huì)議內(nèi)容及時(shí)間安排合理,條理性好14.委員會(huì)會(huì)議前至少1天～2天會(huì)接到參會(huì)通知15.我愿意承擔(dān)委員會(huì)交予的工作16.我對(duì)委員會(huì)總體工作滿意17.對(duì)委員會(huì)工作的意見(jiàn)與建議

1.2 構(gòu)建多維度評(píng)價(jià)指標(biāo)

制度的落實(shí)依賴于有效的評(píng)價(jià)機(jī)制。該院根據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理制度》，采用德?tīng)柗品ǎ⒘酸t(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)由總結(jié)計(jì)劃、工作例會(huì)情況、民主評(píng)價(jià)3個(gè)維度構(gòu)成，采用分項(xiàng)賦分制，總分100分。其中，總結(jié)計(jì)劃和工作例會(huì)情況由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)掛靠辦公室根據(jù)各委員會(huì)實(shí)際工作開(kāi)展及相關(guān)記錄備案情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；民主評(píng)價(jià)以調(diào)查問(wèn)卷形式進(jìn)行，調(diào)查問(wèn)卷由解決問(wèn)題能力、民主決策和工作安排科學(xué)性3個(gè)維度17個(gè)問(wèn)項(xiàng)構(gòu)成，賦分采用李克特五分法。見(jiàn)表1、表2。

2 問(wèn)題與改進(jìn)

每年年初醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員掛靠辦公室依據(jù)委員會(huì)工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)16個(gè)委員會(huì)上年度工作進(jìn)行評(píng)價(jià)?？偨Y(jié)計(jì)劃和工作例會(huì)情況以各委員會(huì)工作總結(jié)計(jì)劃和例會(huì)實(shí)際完成情況進(jìn)行賦分；民主評(píng)價(jià)以問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行賦分，問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象為承擔(dān)3個(gè)以上委員會(huì)委員工作的臨床及管理專家。2016年-2017年委員會(huì)工作各評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分情況比較見(jiàn)表3，2016年-2017年各委員會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果比較見(jiàn)表4。

2.1 優(yōu)化委員會(huì)構(gòu)成，改善例會(huì)出勤情況

由表3可知，2016年委員會(huì)評(píng)價(jià)中委員到會(huì)情況僅59.40%，是各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中最低的一項(xiàng)。究其原因，為同一個(gè)人承擔(dān)多個(gè)委員會(huì)委員所致。對(duì)此，分析各委員會(huì)委員構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)約20%的委員承擔(dān)著4個(gè)及以上委員會(huì)委員，最多者承擔(dān)了14個(gè)委員會(huì)委員，尤以處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和臨床專家為主。處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)日常會(huì)議較多，工作任務(wù)較重；臨床專家則多集中在責(zé)任心強(qiáng)、積極性好的專家上。因此，該院對(duì)各委員會(huì)委員進(jìn)行了調(diào)整，原則上每位委員最多擔(dān)任3個(gè)委員會(huì)委員，同時(shí)吸納一批業(yè)務(wù)素質(zhì)過(guò)硬、工作積極性好的年輕副高級(jí)職稱臨床骨干進(jìn)入委員會(huì)。2017年，委員會(huì)委員到會(huì)情況提高至81.25%。

表32016年-2017年委員會(huì)工作各評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分情況比較

評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值(分)得分率(%)2016年2017年委員會(huì)年度總結(jié)5100.00100.00委員會(huì)年度計(jì)劃5100.00100.00例會(huì)完成情況2081.2584.38委員到會(huì)情況1059.4081.25會(huì)議紀(jì)要情況10100.00100.00委員會(huì)決議落實(shí)情況2088.2096.88解決問(wèn)題能力1090.8093.33民主決策1091.4095.50工作安排科學(xué)性1091.3096.16總分10089.2392.87

表42016年-2017年各委員會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(單位：分)

委員會(huì)名稱2016年2017年病案管理委員會(huì)96.2191.58放射防護(hù)委員會(huì)96.4594.20感染管理委員會(huì)95.6593.56護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)96.6397.78環(huán)境安全委員會(huì)96.5079.68門診質(zhì)量管理委員會(huì)94.4896.52實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)76.7491.34輸血管理委員會(huì)79.9694.24信息化建設(shè)委員會(huì)89.5499.20行政效能委員會(huì)82.7092.76藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)93.6993.90醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)93.3894.74醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)89.1588.26醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)90.1099.20醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)87.7399.42員工教育委員會(huì)68.8479.60

2.2 強(qiáng)化過(guò)程監(jiān)督，推動(dòng)委員會(huì)工作規(guī)范化、常態(tài)化開(kāi)展

表3表明，委員會(huì)例會(huì)完成情況及委員會(huì)決議落實(shí)情況得分較低，分別為81.25%、88.20%。分析原因發(fā)現(xiàn)，主要是由于委員會(huì)掛靠部門不重視，且缺少醫(yī)院層面的監(jiān)督和跟進(jìn)。為確保委員會(huì)工作常態(tài)化開(kāi)展，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)辦公室每季度初以郵件及短信形式提醒各委員會(huì)主任委員召開(kāi)工作例會(huì)，并要求提交前一次會(huì)議決議落實(shí)進(jìn)展情況。同時(shí)，每半年在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議上通報(bào)各委員工作例會(huì)、委員會(huì)決議落實(shí)、總結(jié)計(jì)劃及會(huì)議紀(jì)要提交等情況。由于建立了委員會(huì)工作監(jiān)督、提醒、通報(bào)機(jī)制，各委員會(huì)掛靠部門重視程度大大提高，有效地推動(dòng)了委員會(huì)工作常態(tài)化、規(guī)范化開(kāi)展。2017年例會(huì)完成情況提高至84.38%，委員會(huì)決議落實(shí)情況達(dá)96.88%。

2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，確保各委員會(huì)工作同質(zhì)化

表4顯示，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、放射防護(hù)委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等三級(jí)綜合醫(yī)院必備委員會(huì)工作基礎(chǔ)較好[5]，整體排名靠前。但員工教育委員會(huì)、實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)等新成立委員會(huì)得分較低。這主要是由于新成立委員會(huì)掛靠部門缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院也缺乏配套培訓(xùn)指導(dǎo)機(jī)制所致。對(duì)此，該院修訂了《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理制度》，增加了對(duì)新建委員會(huì)掛靠辦公室負(fù)責(zé)人及秘書(shū)進(jìn)行培訓(xùn)的要求，并要求醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)掛靠辦公室對(duì)新建委員會(huì)加強(qiáng)指導(dǎo)，以確保新建委員會(huì)工作順利開(kāi)展。

3 討論

3.1 實(shí)施統(tǒng)一管理是委員會(huì)工作有效開(kāi)展的保證

為有效協(xié)調(diào)醫(yī)院各領(lǐng)域工作，形成跨專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，提升醫(yī)院質(zhì)量，醫(yī)院需要建立多種委員會(huì)，各委員會(huì)均設(shè)立掛靠管理部門。但在實(shí)際工作中，由于掛靠部門的工作基礎(chǔ)和能力參差不齊，導(dǎo)致各委員會(huì)工作各行其是，工作效果也有一定差異。為實(shí)現(xiàn)各委員會(huì)工作的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，應(yīng)在醫(yī)院層面上對(duì)委員會(huì)工作實(shí)施歸口統(tǒng)一管理。該院標(biāo)準(zhǔn)化管理科的職能之一就是代表醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)實(shí)施各委員會(huì)的統(tǒng)一管理，制定委員會(huì)管理制度，開(kāi)展委員會(huì)工作評(píng)價(jià)，督促各委員會(huì)工作常態(tài)化開(kāi)展。各委員會(huì)具體工作仍由其掛靠部門組織實(shí)施，但工作情況需定期向標(biāo)準(zhǔn)化管理科報(bào)備。在委員會(huì)層面無(wú)法解決的問(wèn)題，可提交標(biāo)準(zhǔn)化管理科在醫(yī)院層面協(xié)調(diào)解決。這樣既有助于工作基礎(chǔ)薄弱的委員會(huì)明確工作職責(zé)，開(kāi)展常態(tài)化工作，又有助于提升委員會(huì)解決問(wèn)題的能力，全面提升醫(yī)院質(zhì)量。

3.2 開(kāi)展科學(xué)評(píng)價(jià)是推動(dòng)委員會(huì)工作效能的抓手

醫(yī)院質(zhì)量管理的職能是有效、科學(xué)地運(yùn)用現(xiàn)代化科學(xué)管理理論、技術(shù)與方法，對(duì)結(jié)構(gòu)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量進(jìn)行管理[6]。醫(yī)院委員會(huì)的管理也需要通過(guò)科學(xué)的方法提升工作質(zhì)量和效率。在建立管理制度的基礎(chǔ)上，還需建立工作標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。開(kāi)展監(jiān)督和評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要意義就在于，通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，持續(xù)改進(jìn)。年度評(píng)價(jià)結(jié)果在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議上通報(bào)，同時(shí)以評(píng)價(jià)報(bào)告形式發(fā)放給各委員會(huì)主任委員，各委員會(huì)掛靠部門根據(jù)存在問(wèn)題針對(duì)性實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)，有助于確保醫(yī)院制度的落實(shí)，也有助于幫助評(píng)價(jià)對(duì)象發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并加以改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)委員會(huì)工作的有效開(kāi)展。

3.3 質(zhì)量提升需要營(yíng)造開(kāi)放的環(huán)境

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量觀強(qiáng)調(diào)全員參與、全部門全過(guò)程控制，質(zhì)量管理是一項(xiàng)系統(tǒng)化工程[7]。在調(diào)查中有委員反映，參加委員會(huì)會(huì)議主要是聽(tīng)取相關(guān)負(fù)責(zé)部門匯報(bào)，對(duì)需要在會(huì)上解決的問(wèn)題不發(fā)表任何意見(jiàn)，或發(fā)表意見(jiàn)也不被采納，導(dǎo)致問(wèn)題得不到根本性解決。這說(shuō)明目前的委員會(huì)工作環(huán)境尚不夠開(kāi)放。需要質(zhì)量管理部門高度重視，切實(shí)提高會(huì)議內(nèi)涵，重點(diǎn)針對(duì)存在問(wèn)題廣泛征求意見(jiàn)，尋求切實(shí)可行的解決方案，真正發(fā)揮委員會(huì)對(duì)醫(yī)院管理決策的支持作用[8]。

3.4 本研究局限

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)體系在質(zhì)量改進(jìn)和患者安全中發(fā)揮了重要作用，是醫(yī)院開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)和管理的基礎(chǔ)性構(gòu)架[9]。但目前針對(duì)委員會(huì)評(píng)價(jià)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不多，本研究在指標(biāo)設(shè)置、評(píng)價(jià)方法等方面尚處于探索階段，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用仍有待探討，這將在后續(xù)工作中加以完善。