基于病例淺析肌筋膜炎與肌筋膜疼痛綜合征的異同

唐榮軍，張詩堯，全建林，陶斯杰，劉 峰

(廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林541000)

肌筋膜炎與肌筋膜疼痛綜合征是臨床常見疾病，二者臨床癥狀極為相似，都存在局部肌肉疼痛及功能運動障礙，經(jīng)過觸診均可找到痛點，因此很多臨床醫(yī)務(wù)工作者將二者等同。但此二者在概念、發(fā)病機制、致病因素等方面有明顯不同。筆者查閱相關(guān)國內(nèi)外著作、論文，結(jié)合臨床病例，淺析肌筋膜炎與肌筋膜疼痛綜合征二者之間的異同。

1 肌筋膜炎

1.1 定義 肌筋膜炎指肌肉、筋膜等軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥而引起的一種慢性疾病，又稱“肌纖維炎”“軟組織勞損”[1]。其定義清晰地指出本病伴隨無菌性炎癥。

1.2 病理病機 肌筋膜炎的病因大多與不良姿勢、肌筋膜反復(fù)牽拉損傷有關(guān)，隨著無菌性炎癥的滲出，日久滑膜變厚、纖維變性、肉芽組織生成，導(dǎo)致局部軟組織粘連，末梢感覺神經(jīng)受壓，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。無菌性炎癥是其基本病理改變[2]，病灶部位酸、脹、痛，帶有沉重感，其疼痛與天氣變化有關(guān)，且伴有不同程度的功能活動障礙。在病變部位觸診，可找到壓痛點及條索結(jié)節(jié)，疼痛范圍較為集中，痛點分布固定，與肌肉、筋膜的損傷部位相符合。

1.3 病例分析 患者，女，38歲，于2018年9月7日因“右前臂外側(cè)疼痛3 d”前來就診。自訴每日練習(xí)古箏3 h，已持續(xù)數(shù)周。1周前開始感覺右前臂外側(cè)酸、脹、痛，當(dāng)時未予以重視，3 d前疼痛加重，已不能練琴，休息后疼痛未見緩解。觸診發(fā)現(xiàn)右前臂指伸肌緊張，右指伸肌及右側(cè)肱骨外上髁周圍有壓痛，右前臂旋前、伸腕時疼痛加重，無引傳痛及放射痛，考慮為右指伸肌肌筋膜炎。治療采用0.25 mm×40 mm針灸針取患側(cè)合谷、外關(guān)、手三里、曲池、臂臑及局部壓痛點常規(guī)針刺，留針10 min;給予常規(guī)推拿手法按揉、彈撥、拿揉、擦法等操作15 min;使用德邁DM-300B超聲波治療儀治療10 min。初診疼痛減半，二診繼續(xù)治療，疼痛明顯減輕;三診鞏固治療后，已無明顯疼痛。

按語：治療肌筋膜炎時應(yīng)加快無菌性炎癥的吸收，消除無菌性炎癥。采用針刺及推拿手法治療可以達到活血化瘀、通絡(luò)止痛的效果;超聲波療法滲透力強，可滲透到筋膜、肌肉，甚至骨部，能夠加快血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，快速止痛[3]。單純的肌筋膜炎采用超聲波配合針刺、推拿手法治療，療效顯著。

2 肌筋膜疼痛綜合征

2.1 定義 肌筋膜疼痛綜合征有廣義和狹義之分，廣義用法指任何源于軟組織的、與肌肉壓痛有關(guān)的區(qū)域性肌肉疼痛;狹義用法特指激痛點造成的感覺、運動、自主神經(jīng)性癥狀，具體是指骨骼肌內(nèi)的激痛點，伴隨著緊繃肌帶內(nèi)可觸摸的過度敏感結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，在該激痛點受壓迫時引起疼痛，并引發(fā)特征性引傳痛、引傳壓痛、運動功能障礙和自主神經(jīng)現(xiàn)象[4]。肌筋膜疼痛綜合征的廣義用法是肌筋膜炎與肌筋膜疼痛綜合征混淆的根本原因之一。因此，區(qū)分肌筋膜疼痛綜合征的廣義和狹義用法，對臨床診斷、鑒別診斷、治療尤為重要，建議在使用肌筋膜疼痛綜合征之稱時應(yīng)明確、具體指出廣義或狹義，以免產(chǎn)生歧義。鑒于狹義的肌筋膜疼痛綜合征病理本質(zhì)是激痛點，因此可以用“激痛點肌筋膜疼痛”特指狹義的肌筋膜疼痛綜合征，這樣既能特指狹義概念，也可凸顯其病理特征。

2.2 病理病機 臨床對激痛點肌筋膜疼痛的病理機制尚未完全闡明，其疼痛與激痛點的形成及活化有關(guān)。研究表明，激痛點最初是肌梭外骨骼肌纖維終板上的神經(jīng)肌肉功能障礙，即激痛點肌筋膜疼痛是一種神經(jīng)肌肉性疾病[5]。收縮結(jié)是激痛點的病理學(xué)特性，從病理學(xué)角度來看，收縮結(jié)的實質(zhì)就是攣縮的肌節(jié)。收縮結(jié)內(nèi)的肌節(jié)攣縮，而收縮結(jié)外的肌節(jié)拉長、肌纖維變薄，含有收縮結(jié)的肌纖維張力明顯增加，引起周圍組織機械性超負荷。一條異常的肌纖維可以含有多個收縮結(jié)，含有收縮結(jié)的肌纖維會引起局部傷害感受器敏化，造成局部疼痛，形成激痛點[6-7]。肌筋膜上的激痛點可引起各種臨床癥狀，如點狀壓痛、引傳痛、緊繃肌帶、局部肌肉抽搐反應(yīng)、自主神經(jīng)癥狀等[8]。臨床在診斷激痛點時，可參考這些癥狀，其中最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)是可觸摸緊繃肌帶內(nèi)的結(jié)節(jié)存在劇烈壓痛，以及壓迫激痛點時出現(xiàn)的特征性引傳痛，即按壓激痛點可激發(fā)特征性的整塊肌肉痛，并可擴散到周圍或遠隔部位(感傳痛)，且引傳痛常有一定規(guī)律性[9]。

2.3 病例分析 患者，女，42歲，于2018年8月9日因“右側(cè)頸肩部疼痛3 d”前來就診。自訴睡眠時頸部處于向右傾斜位置，平素偶有酸、脹、痛，未給予特殊處理，3 d前疼痛加重，遂來就診。觸診發(fā)現(xiàn)右側(cè)斜方肌、肩胛提肌緊張，右側(cè)肩胛上角上方可觸摸到硬結(jié)，按之疼痛加重，患者出現(xiàn)躲避反應(yīng)及可見的局部肌肉輕微抽搐，且疼痛向右側(cè)肩部后方、肩胛內(nèi)側(cè)緣傳導(dǎo)，偶有耳鳴、頭暈。囑其前后左右自主運動頭部，發(fā)現(xiàn)頭部不能完全轉(zhuǎn)向右側(cè)，強行右轉(zhuǎn)疼痛加劇。向后看時，必須轉(zhuǎn)身。初步診斷為肩胛提肌激痛點疼痛。為與肌筋膜炎相鑒別，在取得患者同意的前提下，一診采用常規(guī)手法按揉、法、拿揉、彈撥，操作15 min;采用0.25 mm×40 mm針灸針取雙側(cè)風(fēng)池、頸百勞、肩井及局部痛點常規(guī)針刺，留針10 min;用德邁DM-300B超聲波療法治療10 min，治療后患者自訴疼痛緩解不明顯。二診改用激痛點壓迫放松法，即在手法放松局部軟組織后，用拇指或肘尖按壓激痛點，同時牽拉緊繃的肌肉，力度由輕到重，患者適應(yīng)后逐漸加力，如此反復(fù)5～10 min;同時采用激痛點干針療法，即用針灸針或注射器針頭針刺激痛點，破壞其內(nèi)在的激痛點結(jié)節(jié)。治療后患者當(dāng)即感覺疼痛減輕大半。三診繼續(xù)二診療法，治療結(jié)束后患者訴靜止時頭部已無明顯疼痛，左右運動時遺留輕微疼痛，遂囑其每晚睡前溫水沖浴肩胛提肌部，以放松緊繃肌帶，數(shù)日后未再來診。

按語：激痛點肌筋膜疼痛的治療要點主要是緊繃肌帶的治療及激痛點的破壞，緊繃肌帶可以通過拉伸療法配合肌肉等長收縮達到治療目的[10];激痛點內(nèi)是攣縮的肌節(jié)，治療原則即是將之破壞，通過干針療法或皮下注射均可取得較好的療效[11]。超聲波對無菌性炎癥的消除有顯著效果，但本病初診使用超聲波治療儀等治療，療效欠佳，后改用激痛點療法治療，癥狀迅速緩解。表明肌筋膜炎與激痛點肌筋膜疼痛雖然臨床癥狀相似，但若不對癥治療會延長病程，影響療效。

3 二者對比及其關(guān)系

表1 肌筋膜炎與激痛點肌筋膜疼痛對比

3.1 二者對比 應(yīng)明確指出這是兩個不同的疾病，其發(fā)病機制、病理皆有力證明了這一點。雖然二者都有肌肉疼痛、酸軟無力，但發(fā)病機制并不相同。肌筋膜炎的肌肉疼痛是無菌性炎性滲出刺激、壓迫神經(jīng)末梢引起;而激痛點肌筋膜疼痛是由神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，局部傷害感受器敏化導(dǎo)致。二者均可觸摸到張力異常的肌肉，前者是由無菌性炎癥導(dǎo)致局部軟組織水腫，后者是因局部肌節(jié)水平的攣縮，迫使其余肌節(jié)、肌纖維拉長，從而形成緊繃肌帶。雖然都能找到痛點，但肌筋膜炎的痛點稱為“壓痛點”，其位置與肌肉、筋膜損傷部位一致;“激痛點”則是狹義肌筋膜疼痛綜合征所特有的，位置固定，常分布在肌腹及肌肉附著部。最能準(zhǔn)確區(qū)分二者的臨床癥狀是引傳痛。找到激痛點后，根據(jù)規(guī)律甚至可以預(yù)判引傳痛的走向。反之，在一定程度上引傳痛的走向也能幫助尋找激痛點。激痛點肌筋膜疼痛的誘發(fā)因素很多，其中已知各種創(chuàng)傷、反復(fù)性的微小損傷、力學(xué)性損傷、運動控制失誤、與年齡有關(guān)的退行性骨與關(guān)節(jié)改變、脊椎的無菌性炎癥等均可形成及激活激痛點，而肌筋膜炎及其反復(fù)發(fā)作可誘發(fā)激痛點肌筋膜疼痛[12]。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肌筋膜炎患者同時伴發(fā)激痛點肌筋膜疼痛。

3.2 病例分析 患者，女，36歲，于2018年10月21日因“頸肩部疼痛1周”前來就診。自訴1周前晨起后頸肩肌肉疼痛不適，不能活動，視診發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸肩部肌肉高于對側(cè)，觸診肌肉僵硬、腫脹，按之有壓痛。于右側(cè)頸肩結(jié)合部發(fā)現(xiàn)兩個硬結(jié)，按壓疼痛分別向肩部后方及肩胛內(nèi)側(cè)緣傳導(dǎo)。初步診斷為項背肌筋膜炎。初診給予按揉、拿揉法、彈撥等常規(guī)推拿手法治療，操作15 min;采用0.25 mm×40 mm針灸針取雙側(cè)風(fēng)池、頸百勞、肩井、阿是穴常規(guī)針刺，留針10 min;采用德邁DM-300B超聲波治療10 min，疼痛稍有緩解。二診至五診均延續(xù)初診治療方案。治療后發(fā)現(xiàn)，疼痛雖有所緩解，但仍遺留有疼痛，且始終無法消除。審查診療經(jīng)過，若為單純項背肌筋膜炎，在經(jīng)過5次推拿、針刺、超聲波治療后，疼痛理應(yīng)明顯緩解，但患者仍遺留有令人不適的疼痛?？紤]患者為辦公室文員，遂詢問其日常工作，患者自訴長期打電話(頭頸向右側(cè)屈夾住電話)，以及經(jīng)常打字時頭頸轉(zhuǎn)向右側(cè)看文件。進一步詢問患者，自訴近段時間頻發(fā)“落枕”。上下觸摸患者頸肩部肌肉，觸摸到緊繃的肌纖維，再次按壓痛點，患者不時躲避按壓，可觸摸到局部肌肉有輕微抽搐反應(yīng)，且疼痛傳導(dǎo)方向符合肩胛提肌激痛點引傳方向。根據(jù)以上信息，考慮患者不僅患有項背肌筋膜炎，且同時并發(fā)肩胛提肌激痛點疼痛。調(diào)整治療方案，改用激痛點療法，在行1次激痛點放松及干針療法后，患者疼痛大減，再行2次鞏固治療，疼痛明顯減輕。

按語：該患者緣由頸肩部勞累過度、夜間不慎受涼形成項背肌筋膜炎。平素過度使用頸肩部肌肉，加之肌筋膜炎的無菌性炎癥刺激，形成及活化了激痛點，并發(fā)肩胛提肌激痛點疼痛。治療時不僅要治療肌筋膜炎，消除無菌性炎癥，還要針對激痛點疼痛，使用激痛點相關(guān)療法，才能從根本上緩解疼痛癥狀。

4 小結(jié)

肌筋膜炎及激痛點肌筋膜疼痛屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認為其多由風(fēng)、寒、濕邪客于經(jīng)脈致經(jīng)脈阻滯，不通則痛;或由氣血不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛。在臨床癥狀及體征上有很大程度的相似性。從西醫(yī)角度分析，若不深入審查、深入了解二者病理病機，極易將二者混淆。國內(nèi)多數(shù)的資料文獻在論述狹義的肌筋膜疼痛綜合征即激痛點肌筋膜疼痛時，指出該病又稱“肌筋膜炎”，在論述壓痛點時，將壓痛點稱作激痛點，將肌筋膜炎與激痛點肌筋膜疼痛、壓痛點與激痛點混為一談。DAVID等[4]明確指出肌筋膜炎指肌肉發(fā)炎更加貼切，而不應(yīng)該作為肌筋膜激痛點的同義詞出現(xiàn)。筆者認為造成混淆的原因有二：一是對肌筋膜疼痛綜合征定義的濫用，未能明確區(qū)分其廣義及狹義的用法;二是對這兩個疾病的病理機制沒有充分了解，這樣直接影響疾病的診療。因此，二者的正確診斷、鑒別診斷是當(dāng)務(wù)之急。