同期輸尿管軟鏡鈥激光治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床分析

王 磊，馬 玲，喬慶東△

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院：1.泌尿外一科；2.泌尿外二科 453000)

泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病，部分患者存在雙側(cè)上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石在國內(nèi)開展廣泛。分期手術(shù)治療雖降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但增加麻醉、手術(shù)時(shí)間、次數(shù)及住院費(fèi)用。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，同期輸尿管軟鏡治療雙側(cè)上尿路結(jié)石可使患者更為受益[1-2]。2014年10月至2018年9月本院采用同期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石患者取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察對(duì)象為本院泌尿外科2014年10月至2018年9月收治的雙側(cè)上尿路結(jié)石52例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)同時(shí)存在腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石(第4腰椎平面以上)；(2)采用同期輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有凝血功能異常、脊柱畸形、馬蹄腎、體位無法配合者；(2)術(shù)前有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)同期行其他手術(shù)者。52例患者中男35例，女17例，年齡24～76歲，平均(42±14)歲；患者結(jié)石數(shù)2～9個(gè)，平均(4.5±2.0)個(gè)，結(jié)石累計(jì)最大徑線1.2～4.3 cm，平均(2.3±1.1)cm，CT值為460～1 988 HU，平均(1 352±624)HU。雙側(cè)腎結(jié)石20例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石6例，單側(cè)輸尿管結(jié)石伴對(duì)側(cè)腎結(jié)石13例，單側(cè)輸尿管結(jié)石伴雙側(cè)腎結(jié)石7例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴單側(cè)腎結(jié)石4例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴雙側(cè)腎結(jié)石2例，術(shù)前伴腎功能不全8例。研究以成功同期行雙側(cè)上尿路結(jié)石碎石的患者按照3個(gè)月內(nèi)結(jié)石是否清除分為清除組及未清除組進(jìn)行研究。所有患者住院術(shù)前均已簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)20181022)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者取截石位，采用靜脈復(fù)合麻醉，輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結(jié)石給予鈥激光碎石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理腎臟結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石，也將輸尿管結(jié)石推回腎盂內(nèi)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)；處理腎結(jié)石，使用8.0/9.8 Fr Wolf輸尿管硬鏡超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)直視上行，判斷輸尿管內(nèi)鏡、長(zhǎng)度及狹窄程度，選擇合適軟鏡輸送鞘，留置導(dǎo)絲后退鏡，沿導(dǎo)絲放置內(nèi)徑12/14 Fr Navigator HD輸尿管鞘，保留外鞘置入奧林巴斯URF-V或URF-P5輸尿管軟鏡抵達(dá)腎盂，置入200 μm光纖，連接多尼爾H20鈥激光碎石機(jī)，碎石功率低于20 W(10～20 Hz/0.6～1.0 J)，將結(jié)石“粉末化”，較大碎塊用取石套籃抓出后術(shù)畢，探查各腎盞無殘余結(jié)石后，直視下退鏡及留置輸尿管支架管。

1.2.2療效評(píng)價(jià) 采集表收集年齡、性別、既往手術(shù)史、結(jié)石最大徑線、部位、數(shù)量等結(jié)石情況，收集手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)療效指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間為術(shù)者輸尿管軟鏡鈥激光進(jìn)行碎石的時(shí)間。術(shù)后體溫高于 37.5 ℃則為發(fā)熱。結(jié)石清除定義為:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查尿路平片,泌尿系殘石小于4 mm視為結(jié)石完全清除。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 52例患者中46例同期雙側(cè)上尿路碎石成功，碎石成功率88.5%，2例患者因單側(cè)或雙側(cè)輸尿管狹窄給予留置支架管二期碎石，3例患者因結(jié)石負(fù)荷過大接受了二次碎石，1例患者因輸尿管狹窄無法置管改開放取石術(shù)。軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間50～280 min，平均(91.5±42.2)min，結(jié)石清除率為89.1%，8例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(體溫大于37.5 ℃)，3例患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，給予術(shù)后早期干預(yù)、升高抗菌藥物等級(jí)治療后病情平穩(wěn)，術(shù)中未發(fā)生輸尿管損傷、穿孔及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前腎功能不全的8例患者中，6例腎功能恢復(fù)正常，1例較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，1例無明顯變化，腎功能正?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腎功能異常。 同期成功行雙側(cè)手術(shù)的46例患者中男31例，女15例，8例有體外震波碎石史，6例有輸尿管鏡碎石史，腎積水15例，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性6例，平均年齡為(46±12)歲，平均BMI為(25.1±5.6)kg/m2，平均CT值(1 295±608)HU，平均結(jié)石數(shù)量(3.4±2.7)個(gè)，結(jié)石平均累計(jì)最大徑線為(2.6±2.3)cm，平均手術(shù)時(shí)間(94.0±47.3)min。

2.2結(jié)石清除率影響因素分析 對(duì)46例同期雙側(cè)上尿路碎石患者資料進(jìn)行單因素分析結(jié)果提示：腎積水、結(jié)石累計(jì)最大徑線、手術(shù)時(shí)間在結(jié)石清除組和未清除組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析納入年齡、BMI、性別、結(jié)石數(shù)量、腎積水、結(jié)石累計(jì)最大徑線、手術(shù)時(shí)間等因素，結(jié)果提示腎積水和結(jié)石累計(jì)最大徑線是術(shù)后結(jié)石清除率的影響因素(P<0.05)，見表1、2。

表1 同期雙側(cè)上尿路碎石患者單因素分析

表2 Logistic回歸分析分析

3 討論

雙側(cè)上尿路結(jié)石處理方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。體外振波碎石術(shù)對(duì)于腎下盞結(jié)石，結(jié)石清除率明顯低于輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[3-4]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有較高的結(jié)石清除率[5-6]，存在術(shù)后出血、動(dòng)靜脈瘺形成等并發(fā)癥，雙側(cè)同期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)于小于2 cm的腎結(jié)石選擇需要慎重考慮[6-8]。輸尿管軟鏡手術(shù)為處理雙側(cè)上尿路結(jié)石提供了良好治療方式，在治療1～2 cm的腎結(jié)石，同期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石能獲得更滿意的療效和并發(fā)癥發(fā)生率[9]。對(duì)于體外沖擊波碎石無效的雙側(cè)上尿路結(jié)石同期手術(shù)可以減少麻醉及手術(shù)總時(shí)間，降低住院天數(shù)及費(fèi)用[1-2,10-11]，有利于早期解除梗阻使雙腎功能同時(shí)恢復(fù)。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)效率隨著器械的完善逐漸提高。WATSON等[12]報(bào)道輸尿管軟鏡碎石成功率為86%，術(shù)后1個(gè)月雙側(cè)結(jié)石排凈率為64%。BREDA等[7]報(bào)道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療441例結(jié)石大于2.5 cm的患者，結(jié)石清除率達(dá)89.3%。高小峰等[2]報(bào)道同期輸尿管軟鏡處理雙側(cè)上尿路結(jié)石，碎石成功率達(dá)93.6%，并發(fā)癥發(fā)生率2.6%。同期雙側(cè)輸尿管鏡碎石術(shù)雖增加了手術(shù)時(shí)間，但最新的輸尿管軟鏡外徑明顯縮小，降低了鏡體對(duì)輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，BREDA等[7]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為8%，對(duì)比同期雙側(cè)、分期雙側(cè)和單側(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，其結(jié)果顯示同期雙側(cè)手術(shù)并未增加腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中52例患者46例同期雙側(cè)上尿路碎石成功，碎石成功率88.5%，2例因輸尿管狹窄給予留置支架管二期碎石，3例因結(jié)石負(fù)荷過大接受了二次碎石，1例因輸尿管狹窄無法置管改開放取石術(shù)，6例輸尿管結(jié)石患者在梗阻解除后腎功能發(fā)生了明顯改善,術(shù)后肌酐平均值與術(shù)前相比顯著降低，無患者出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)，無輸尿管穿孔、撕脫和斷裂等嚴(yán)重輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間(91.5±42.2)min，結(jié)石清除率為89.1%，與最近報(bào)道相似[1-2,10]。本研究以成功同期行雙側(cè)上尿路結(jié)石碎石的患者3個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除分組發(fā)現(xiàn)：術(shù)前腎積水、結(jié)石累計(jì)最大徑線、手術(shù)時(shí)間在結(jié)石清除組和未清除組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)腎積水、結(jié)石累計(jì)最大徑線是術(shù)后結(jié)石清除率的影響因素(P<0.05)。

術(shù)后高熱及尿源性膿毒癥是腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生與手術(shù)操作時(shí)間密切相關(guān)，雙側(cè)上尿路結(jié)石同期手術(shù)的患者發(fā)生率較單側(cè)手術(shù)較高，術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石負(fù)荷量、激光碎石能量的限制、術(shù)前合并泌尿系感染等是引起手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)的常見原因。術(shù)中如同時(shí)合并感染腎盂壓力大于15 mm Hg便容易引起膿毒癥發(fā)生，如果早期未迅速診斷及治療，嚴(yán)重時(shí)可能引起感染性休克，甚至死亡。術(shù)中使用輸尿管軟鏡輸送鞘可降低57%的腎盂內(nèi)壓力，從而避免腎盂壓力過高所致的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，輸尿管軟鏡手術(shù)大部分采用輸送鞘降低尿源性膿毒癥的發(fā)生[14-15]，特別是親水材質(zhì)改進(jìn)使輸送鞘成功置入率明顯提高。本研究組具有百例以上的軟鏡碎石經(jīng)驗(yàn)，采用F12/14的輸尿管軟鏡輸送鞘控制腎盂內(nèi)壓力：8例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(體溫大于37.5 ℃)，3例患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，術(shù)后通過密切觀察生命體征、及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)明確診斷、早期使用敏感抗菌藥物治療后病情平穩(wěn)，與其他報(bào)道相似[6,10]。

國內(nèi)專家共識(shí)指出：同期雙側(cè)碎石手術(shù)適合于結(jié)石總負(fù)荷較小的患者，對(duì)于結(jié)石體積偏大者，可一期解除雙側(cè)梗阻，二期再行碎石治療[16]。對(duì)于結(jié)石總負(fù)荷小的患者，可以將結(jié)石粉碎成粉末以利于排石。對(duì)于結(jié)石總負(fù)荷大的患者，大量的結(jié)石碎末殘留在腎臟內(nèi)增加了術(shù)后石街形成的風(fēng)險(xiǎn)，需要調(diào)整鈥激光的能量及頻率，采用高頻低能的方式(0.6/12.0 Hz)，將結(jié)石粉碎成碎片以便于套石。因此，在術(shù)者具有豐富輸尿管軟鏡經(jīng)驗(yàn)，采用軟鏡輸送鞘及大功率激光碎石設(shè)備，術(shù)前控制泌尿系感染及結(jié)石負(fù)荷量相對(duì)較小的前提下，雙側(cè)同期輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效顯著、安全性高，是處理雙側(cè)上尿路結(jié)石的可靠治療方案。