富血小板纖維蛋白治療小面積深度燒傷的臨床應(yīng)用

劉中波，卓然，劉剛，龔慧，王楊

深度燒傷是最痛苦的身體創(chuàng)傷之一，由于皮膚全層毀損，愈合時(shí)間往往較長，甚至難以自行愈合。創(chuàng)面愈合的質(zhì)量直接決定了未來的生活質(zhì)量。以往的治療以清創(chuàng)后換藥為主，待肉芽組織生長良好后再植皮封閉創(chuàng)面。小面積深度燒傷患者由于皮膚毀損面積小，早期臨床表現(xiàn)不重，不能引起足夠的重視，部分患者不愿意接受二次創(chuàng)傷的植皮手術(shù)方案。此外，對于年齡較小的患者和基礎(chǔ)狀態(tài)較差的老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較大，也需盡力避免手術(shù)。因此，需要尋求更有效的治療手段來縮短治療時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)是第二代血小板制品，不僅含有大量生長因子可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，其獨(dú)有的三分子立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還能為肉芽組織的快速生長提供框架[1]。PRF用于治療慢性創(chuàng)面已有報(bào)道[2-3]，且治療效果良好，但是其在深度燒傷中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。為進(jìn)一步探究PRF對于小面積深度燒傷的治療效果，本研究對小面積深度燒傷創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月—2018年10月解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院燒傷整形科收治的60例小面積深度燒傷患者作為研究對象，其中男43例，女17例，年齡10個(gè)月～80歲；燒傷原因：酸燒傷17例，電擊傷15例，低熱燒傷9例，熱壓傷7例，微波燒傷6例，艾灸燒傷6例；燒傷部位：手部32例，足部14例，下肢9例，上肢5例；細(xì)菌培養(yǎng)陽性17例，其中金黃色葡萄球菌11例，大腸埃希菌4例，糞腸球菌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華燒傷學(xué)會(huì)制定的燒傷深度三度四分法診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ度燒傷；(2)燒傷總面積在3～30 cm2之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；(2)患有周圍血管疾病者；(3)正在應(yīng)用細(xì)胞抑制劑、免疫抑制劑者。入院后記錄患者一般資料、燒傷面積，按照治療方案的不同分為PRF組和常規(guī)換藥組，其中PRF組33例，常規(guī)換藥組28例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后常規(guī)給予抗感染、調(diào)整營養(yǎng)等治療。消毒后根據(jù)創(chuàng)面情況，使用手術(shù)刀或超聲清創(chuàng)機(jī)(型號(hào)：MUI-T8，重慶騰躍公司生產(chǎn))盡量去除壞死組織，保留間生態(tài)組織。使用過氧化氫溶液、碘伏溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，結(jié)扎或電凝徹底止血。

PRF組患者在清創(chuàng)時(shí)根據(jù)創(chuàng)面的大小使用5 ml無抗凝劑的真空玻璃采血管采集足量的靜脈血，整體抽血時(shí)間不超過5 min。將采集的靜脈血立即放入離心機(jī)中以 3 000 r/min的速度離心10～12 min[4]。離心后血液分為3層，PRF位于底層深紅的紅細(xì)胞碎片和頂層淡黃色的貧血小板血漿澄清液之間，呈淡黃色凝膠柱狀。用無菌注射器針頭取出采血管內(nèi)凝膠條，修剪并保留PRF尾部少許與紅細(xì)胞相間的部分，即制備完成。若燒傷處難以放置柱狀PRF，可將其用無菌紗布擠壓成膜片狀。若患者年幼或基礎(chǔ)狀態(tài)較差，可采集交叉配血相符合的健康直系親屬靜脈血進(jìn)行離心。PRF放置后使用無菌紗布適度壓力包扎，若創(chuàng)面無明顯滲出則不必?fù)Q藥，術(shù)后5～7 d打開敷料，之后每2 d換藥1次。

表1 2組患者一般資料比較

換藥組用同種方式清創(chuàng)，清創(chuàng)后用凡士林紗布覆蓋，無菌紗布適度壓力包扎。術(shù)后無明顯滲出則每2 d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及創(chuàng)面疼痛消失時(shí)間。創(chuàng)面愈合后隨訪3～12個(gè)月，觀察瘢痕增生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、年齡、燒傷面積、細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較 與常規(guī)換藥組相比，PRF組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，換藥次數(shù)顯著減少(P<0.01)。創(chuàng)面愈合后隨訪示PRF組患者瘢痕增生情況明顯優(yōu)于換藥組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 典型病例 女，10個(gè)月2天，玩耍時(shí)將右手食指插入電插盤孔中致右手食指電燒傷。右手食指中遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)可見2 cm×1.5 cm電燒傷創(chuàng)面，呈黃色焦痂，伴有部分甲床毀損。入院后于全麻下去除焦痂及壞死組織，深達(dá)骨膜層，盡量保留間生態(tài)腱膜，徹底止血。因患兒年幼無法從周圍靜脈迅速抽取足夠的靜脈血制備PRF，故決定抽取血型一致的患兒母親靜脈血。于患兒母親肘正中靜脈處抽取10 ml靜脈血，離心制備PRF凝膠。因柱狀PRF不易在該創(chuàng)面處放置，故使用紗布擠壓成膜片狀應(yīng)用。

術(shù)后10 d見PRF與創(chuàng)基融合，肉芽組織生長覆蓋顯露的骨質(zhì)。術(shù)后17 d，右手食指創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，右手指創(chuàng)面無瘢痕增生或攣縮現(xiàn)象發(fā)生，圖1見封3。

3 討 論

PRF是一種富含細(xì)胞因子和生長因子的自體來源的血小板濃縮物，多項(xiàng)研究表明PRF能夠促進(jìn)許多病理性傷口愈合[5-7]。其促進(jìn)創(chuàng)面愈合主要通過3個(gè)方面實(shí)現(xiàn)，分別為細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用、纖維蛋白的支架作用及白細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用[8]。首先，PRF含有多種生長因子。這些生長因子能夠調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達(dá)及成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、組織修復(fù)。其次， PRF凝膠組織具有疏松、孔隙大、彈性好的特性，其結(jié)構(gòu)與人類天然的組織結(jié)構(gòu)非常相似。這一特性有利于組織在修復(fù)過程中發(fā)揮細(xì)胞支架作用[1, 9], 有利于營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣彌散至細(xì)胞周圍, 有利于誘導(dǎo)細(xì)胞移動(dòng)和增殖。盡管纖維蛋白支架最終會(huì)完全降解，但在創(chuàng)面早期應(yīng)用PRF將有益于創(chuàng)面愈合，這是因?yàn)橛蒔RF觸發(fā)的創(chuàng)面愈合信號(hào)傳導(dǎo)途徑是持續(xù)的，創(chuàng)面微環(huán)境得到改善[10]。最后，PRF中滯納了大量白細(xì)胞，其在離心過程中被激活，在PRF降解過程中可不斷釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，發(fā)揮抗感染的作用[11]。

本研究顯示，與常規(guī)換藥組相比，PRF組清創(chuàng)后換藥次數(shù)明顯減少，創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥時(shí)疼痛耐受度及皮膚遠(yuǎn)期愈合質(zhì)量均有顯著的改善。表明使用PRF治療小面積深度燒傷具有顯著的效果，其臨床應(yīng)用價(jià)值較強(qiáng)。深度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)后常伴有深部組織的外露，應(yīng)用PRF覆蓋創(chuàng)面后，其優(yōu)越的組織相容性可以起到保護(hù)深部組織的作用[8]。此外，在換藥過程中能避免對外露組織的直接刺激，極大地減輕了換藥時(shí)的痛苦，提高了患者的依從性。小面積燒傷多發(fā)生于手部近關(guān)節(jié)處，燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間越長，后期出現(xiàn)瘢痕增生的幾率就越大[12-13]，故應(yīng)用PRF治療是改善患者預(yù)后的良好選擇。

抽取自體血液制備的PRF在使用時(shí)安全性高，無倫理上的爭議。PRF的制備要求快速采集靜脈血后即刻離心，如果操作過程出現(xiàn)延遲，則可能在離心前已經(jīng)發(fā)生凝血反應(yīng)。此時(shí)，纖維蛋白會(huì)以分散的形式聚集，無法形成臨床上需要的結(jié)構(gòu)。這一要求限制了其在較大創(chuàng)面上的應(yīng)用。針對這一限制國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一些嘗試，如使用酸性檸檬酸葡萄糖短期儲(chǔ)備全血[14]，凍存制備好的PRF解凍后再次應(yīng)用[15]，均取得了一定的成效。另外，制備PRF的采血管需為玻璃管，玻璃管中硅元素能夠激活血小板，使其中的α顆粒部分?jǐn)嗔?，釋放多種生長因子[16]。

綜上所述，PRF用于治療小面積深度燒傷具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可明顯縮短深度創(chuàng)面的愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，降低皮膚燒傷愈合后瘢痕增生的發(fā)生率。

利益沖突：無