退變性腰椎滑脫癥非手術(shù)治療進(jìn)展

李國棟　張文博　吳文旭　孫中明

【摘 要】隨著社會的高速發(fā)展，生活方式發(fā)生重大改變，導(dǎo)致退變性腰椎滑脫癥發(fā)病率較過去明顯升高。當(dāng)前，針對該病的臨床研究進(jìn)展迅速，尤其是非手術(shù)療法取得明顯進(jìn)步，但仍有許多問題亟待解決。通過對相關(guān)文獻(xiàn)整理、分析、總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期對該病的治療方式的選擇有所裨益。

【關(guān)鍵詞】退變性腰椎滑脫癥;保守療法;綜述

The Progress in Conservative Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis

Li Guodong，Zhang Wenbo，Wu Wenxu，Sun Zhongming*

Zunyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zunyi，Guizhou 563000

[Abstract]With the rapid development of society， life style changes significantly， leading to the incidence of degenerative lumbar spondylolisthesis is significantly higher than in the past. At present， the clinical research on the disease has made rapid progress， especially in non-operative therapy， but there are still many problems to be solved. Through sorting out and analyzing the relevant literatures and summarizing the relevant experience， this paper hopes to be helpful to the choice of the treatment mode of the disease.

[Keywords]Degenerative lumbar spondylolisthesis;Conservative treatment;Review

退變性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）又稱假性腰椎滑脫，是指由于腰椎退行性病變引起損害節(jié)段的椎體相對于下位椎體向前或向后滑動而出現(xiàn)腰痛、下肢神經(jīng)根痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)的一種常見的退行性疾病，是引起中老年人腰腿痛的常見原因之一[1]。該病好發(fā)于50歲以上人群，女性多于男性，臨床上多以I度滑脫為主[2]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有關(guān)于退變性腰椎滑脫的確切記載，但是根據(jù)古籍的記載以及患者臨床癥狀的分析，當(dāng)代醫(yī)家多把其歸于“腰痛癥”、“筋傷”、“痹癥”等范疇。關(guān)于該病的病因、病機(jī)，早已有文獻(xiàn)記載?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《諸病源候論》對該病進(jìn)行了較為全面的概括：“勞損與腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又以風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆?。陽者不能俯，陰者不能仰，陰陽俱受邪氣者故令腰痛不能俯仰?！庇纱丝梢?，在很久以前，我國醫(yī)家已經(jīng)對該病有了比較全面的認(rèn)識。

1 病因病機(jī)

正常情況下，腰椎依靠動態(tài)作用力和靜態(tài)作用力相互協(xié)同從而構(gòu)建腰椎的重力平衡，進(jìn)而維持腰椎正常的生理形態(tài)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該病的主要病理基礎(chǔ)是腰椎解剖結(jié)構(gòu)或穩(wěn)定狀態(tài)遭到破壞，導(dǎo)致椎體滑移，進(jìn)而刺激周圍組織，神經(jīng)受壓而引起一系列臨床癥狀[3]。張哲[4]認(rèn)為該病的關(guān)鍵原因是腰椎失穩(wěn)。脊柱生理結(jié)構(gòu)及功能異常，超出自身調(diào)節(jié)范圍的時候，可導(dǎo)致脊柱重力失衡，繼發(fā)腰椎滑脫或其它畸形。有研究表明[5]退變性腰椎滑脫癥多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后雌二醇水平的突然下降以及妊娠次數(shù)的增加，都可能導(dǎo)致腰椎滑脫的發(fā)病率增大。腰椎椎體滑脫，身體重心后移，導(dǎo)致腰椎前凸。腰椎的改變勢必影響附著于其上的軟組織改變，繼而引起腰背肌、韌帶緊張。此外，在應(yīng)力不斷增加，反復(fù)刺激腰椎各關(guān)節(jié)產(chǎn)生一系列退行性改變，例如關(guān)節(jié)突增生，關(guān)節(jié)面外形也變得肥大，從而引發(fā)一系列反應(yīng)，椎間盤變形，椎管有效容積變窄。失去維持脊柱穩(wěn)定的靜態(tài)作用力制約，動態(tài)作用力為重建動力平衡，導(dǎo)致水平面受力出現(xiàn)不均衡，椎體出現(xiàn)滑移。有研究表明[6]，椎體垂直運(yùn)動中承受垂直作用力，側(cè)方運(yùn)動承受剪切及扭曲的載荷，應(yīng)力較大，由于生理構(gòu)造原因椎間隙在腰骶部是傾斜的，故剪切力尤為明顯。長期受力可導(dǎo)致椎體關(guān)節(jié)突軟骨長期受壓而出現(xiàn)代謝失衡、變性，進(jìn)一步發(fā)展為軟骨壞死，此外骨性部分常出現(xiàn)硬化、增生，長時間的病理改變得不到糾正，骨生成與骨吸收失衡，造成關(guān)節(jié)面塌陷，形成關(guān)節(jié)突變形，最終導(dǎo)致腰椎的假性滑脫。

2 臨床癥狀及體征

退變性腰椎滑脫癥臨床表現(xiàn)主要為下腰痛、根性疼痛以及間歇性跛行為主，疼痛性質(zhì)為酸脹痛、牽扯痛。但是在疾病初期該癥狀并不十分明顯，多以勞累后加重，臥床休息緩解。此外，患者還可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木，出現(xiàn)放射性疼痛等異常感覺。有些患者因神經(jīng)受壓會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀如大小便障礙等。該病依據(jù)滑脫類型可分為前滑脫和后滑脫?；摶颊咭蜓糠€(wěn)定系統(tǒng)遭到破壞，導(dǎo)致腰部活動不利，甚者會引起下肢疼痛[7]。

3 治療方法

退變性腰椎滑脫癥現(xiàn)階段主要分為保守療法和手術(shù)療法。由于該病大多數(shù)患者滑脫程度不重，同時患者年紀(jì)較大，基礎(chǔ)疾病較多，所以大多數(shù)患者首先考慮保守療法，韋國雨通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[7]，大約只有10%～15%的患者采用手術(shù)療法解決問題。但是對于經(jīng)過長期保守治療無效，甚至病情加重的患者，可采用手術(shù)治療。研究表明[8]該病最常見的癥狀是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，手術(shù)治療的僅為30%?？傊?，采用何種方法治療，要結(jié)合患者滑脫的程度、臨床癥狀的輕重等綜合判斷。

3.1 保守療法

3.1.1 對癥支持療法 臥床休息，佩戴腰圍，減輕腰部負(fù)擔(dān)。服用非甾體抗炎藥以及脫水消腫藥減輕神經(jīng)受壓所引起的炎性反應(yīng)，消炎止痛[9]。古語云：不通則痛，予舒筋活血，通絡(luò)止痛之藥活血化瘀。但是該療法尤其是服用消炎止痛藥會加重患者肝腎負(fù)擔(dān)和胃腸道反應(yīng)。臨床上大部分患者使用該療法都會有癥狀的緩解。

3.1.2 手法治療 手法治療作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，經(jīng)過時間的沉淀，其發(fā)展日益成熟。手法治療通過外力作用解除了機(jī)體的病理狀態(tài)，緩解了臨床癥狀，并且無其他明顯副作用，為廣大患者所推崇。梁龍等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法對不同體質(zhì)量指數(shù)退行性腰椎滑脫癥療效確切，不受體質(zhì)量指數(shù)的影響。通過重建腰椎局部穩(wěn)定的力學(xué)平衡，取得較好的復(fù)位情況，同時解除局部痙攣，加強(qiáng)局部血運(yùn)，加快炎性吸收。楊彬等[11]通過整脊手法聯(lián)合腰椎牽引，同時配合腰椎功能鍛煉治療退變性腰椎滑脫癥總有效率高達(dá)96.7%，無明顯不良反應(yīng)，費(fèi)用較低、風(fēng)險(xiǎn)較小。黃承軍等[12]通過三步調(diào)衡手法治療退變性腰椎滑脫癥30例，取得滿意療效。雖然手法治療以其特有的優(yōu)點(diǎn)為廣大患者所接受，但是關(guān)于手法治療中遠(yuǎn)期療效的報(bào)道并不多見，同時相關(guān)文獻(xiàn)以小樣本為主，缺少大樣本數(shù)據(jù)支持，科研設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性不夠，臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)以癥狀的改善為主，主觀性較強(qiáng)，故臨床研究成果不能得到專業(yè)的廣泛認(rèn)同。

3.1.3 牽引療法

牽引治療是退變性腰椎滑脫癥的主要治療方法之一，一直備受臨床醫(yī)生的青睞。其治療方法主要是通過外力作用，分離關(guān)節(jié)面，擴(kuò)大椎體間隙，增大椎管有效容積，緩解神經(jīng)受壓狀態(tài)。范華雨等[13]以三屈位分段牽引聯(lián)合手法做到筋骨并重，最終達(dá)到骨正筋柔的和諧狀態(tài)，既能松弛核心肌群肌肉緊張狀態(tài)，同時提高脊柱穩(wěn)定性，臨床療效明顯。陳熙洋[14]通過四維牽引調(diào)曲法治療退變性腰椎滑脫癥取得滿意療效。不僅有效減輕臨床癥狀，同時對腰椎滑脫有一定的復(fù)位作用。四維牽引調(diào)曲在恢復(fù)椎間隙高度、擴(kuò)大椎間孔、改善腰部血液循環(huán)、改善腰椎生理曲度以及糾正小關(guān)節(jié)紊亂方面具有重要意義。盛有根[15]以成角向上三維牽引治療退變性腰椎滑脫癥，臨床有效率達(dá)到75%。牽引療法通過外在作用力，強(qiáng)制性恢復(fù)腰椎正常的生理動態(tài)平衡，改善腰椎稱重力線，緩解了神經(jīng)受壓狀況，使“骨錯縫、筋出槽”的病理狀態(tài)得以糾正，是保守療法的重要選擇。

3.1.4 針刀療法 作為一種微創(chuàng)的療法，它是以中醫(yī)針灸理念結(jié)合西醫(yī)外科手術(shù)的特點(diǎn)，綜合兩者長處的產(chǎn)物，所以針刀具有針刺舒筋通絡(luò)和手術(shù)刀松解粘連的作用。劉星等認(rèn)為[16]針刀可以改善病變組織的微循環(huán)，促進(jìn)血液和淋巴回流，加快代謝，消除無菌性炎癥。此外針刀能有效緩解病變組織的緊張狀態(tài)，為滑脫椎體重建正常的力學(xué)平衡提供條件。此外針灸快捷性、微創(chuàng)性更易于患者接受。

3.1.5 其他療法 熱熨法、針灸、理療等也成為該病的治療選擇。熱熨法通過以舒筋活血通絡(luò)中藥直接作用于病變部位，緩解局部肌肉緊張狀態(tài)，加快血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，舒筋通絡(luò)止痛。通過局部針灸、理療等療法緩解局部軟組織的緊張狀態(tài)，有效地減輕了軟組織對周圍神經(jīng)慢性擠壓、刺激，加速局部血液循環(huán)，通利關(guān)節(jié)，達(dá)到通絡(luò)止痛的效果。

4 討論

綜上所述，對于DLS的非手術(shù)方法眾多，并且費(fèi)用低，風(fēng)險(xiǎn)小，易于被患者接受，但多數(shù)方法為聯(lián)合應(yīng)用。同時，不可否認(rèn)，非手術(shù)療法的治療多為小樣本回顧性研究，缺乏長期的隨訪結(jié)果，故可信度較低。DLS作為當(dāng)今社會的多發(fā)病，已嚴(yán)重影響到人們的生活質(zhì)量。無論是何種療法，都有了長足的進(jìn)步。雖然其治療方式不斷完善，但每種治療方式或多或少的存在各種缺點(diǎn)。單純的某一種治療方式并不能起到很好的治療效果，應(yīng)將目前所有治療方法形成一個合理、科學(xué)、有效的體系，在保證療效的前提下，因人制宜、因病制宜、做到辨證論治，以更好的指導(dǎo)臨床。

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