血栓彈力圖在毒蛇咬傷患者凝血功能檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值分析

李彩玉

【摘 要】 目的：對(duì)毒蛇咬傷患者進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，分析其凝血功能。方法：從2018年1月至2018年12月選擇本院1000例毒蛇咬傷患者作為研究組對(duì)象，再選擇100例正?；颊咦鳛閷?duì)照組，對(duì)比其血栓彈力圖。結(jié)果：研究組患者血栓彈力圖表現(xiàn)為低凝圖像，研究組R值和K值延長(zhǎng)情況均明顯高于對(duì)照組，α角和Ma值都小于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：毒蛇咬傷患者處于病理性低凝狀態(tài)，觀察其血栓彈力圖變化可以得出患者凝血狀態(tài)，采取治療措施。

【關(guān)鍵詞】

血栓彈力圖;毒蛇咬傷;凝血功能;應(yīng)用價(jià)值

在每年的夏秋季節(jié)，醫(yī)院急診中?？梢?jiàn)到因毒蛇咬傷的患者，大部分毒蛇咬傷患者會(huì)出現(xiàn)多種生理功能紊亂，被毒蛇咬傷后患者的凝血狀態(tài)通常會(huì)出現(xiàn)變化，比較多見(jiàn)的臨床癥狀主要有紫癜、瘀斑和皮下出血等，病情比較嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)生消化道出血或腦出血的情況。需要對(duì)毒蛇咬傷患者及時(shí)進(jìn)行凝血功能的檢測(cè)，并展開(kāi)全面評(píng)估，從而對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的判斷。目前臨床中經(jīng)常用血栓彈力圖進(jìn)行觀察，血栓彈力圖是一類床旁檢測(cè)方法，可以通過(guò)圖像對(duì)血液凝固的動(dòng)態(tài)過(guò)程以及纖維蛋白形成的動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行觀察，從而判斷凝血狀態(tài)。許多研究表明該方法進(jìn)行凝血功能檢查的效果要比常規(guī)凝血檢查好[1]。本研究特對(duì)本院毒蛇咬傷患者選擇血栓彈力圖進(jìn)行凝血狀態(tài)的分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年1月至2018年12月選擇本院1000例毒蛇咬傷患者作為研究組對(duì)象，男437例，女563例，年齡為8～75歲，平均年齡為53.4歲。再選擇100例正?；颊咦鳛閷?duì)照組，男42例，女58例，年齡在10～70歲，平均年齡為50.6歲，兩組基本資料差別不大（P>0.05）?；颊呔窗殡S有其他凝血疾病，本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的申請(qǐng)批準(zhǔn)，且所有患者均已完成知情同意書的填寫。

1.2 方法

兩組患者在入院時(shí)就抽取5mL靜脈血，3mL接受TEG檢測(cè)，2mL進(jìn)行常規(guī)血小板計(jì)數(shù)，其中TEG檢測(cè)選擇Haemosscpe 5000血栓彈力圖儀進(jìn)行檢查，在37℃下，在管瓶中注入1.0mL全血將其激活，再吸取0.34mL注入測(cè)定杯中，測(cè)定杯進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，每周期保持10s，再進(jìn)行電腦收集以及軟件處理，記錄TEG圖像和參考值。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

本研究觀察指標(biāo)為兩組R值、K值、α角以及Ma值。其中R值為反應(yīng)時(shí)間也是凝血活酶生成時(shí)間，也就是血樣從開(kāi)始檢測(cè)到生成初始血凝塊中所經(jīng)過(guò)的時(shí)間值;K值為凝血酶形成時(shí)間，也就是初始血凝塊進(jìn)一步發(fā)展成為血凝塊所經(jīng)過(guò)的時(shí)間值;α角為纖維蛋白凝塊形成和加固的速率，K與α角均可以對(duì)纖維蛋白水平與部分血小板功能進(jìn)行反映，但是α角與K值進(jìn)行比較，α角可以得到更為直觀的反映;Ma值為最大振幅，可以對(duì)血凝塊最大強(qiáng)度及硬度進(jìn)行反映，其主要的決定因素在于PLT數(shù)量與部分功能狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TEG圖像顯示：研究組R值為（7.7±1.9）min，對(duì)照組R值為（6.3±0.7）min，差異顯著（P<0.05）;研究組K值為（6.8±4.7）min，對(duì)照組K值為（2.2±0.4）min，研究組R值和K值均高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組α角為（38.8±16.3）°。對(duì)照組α角為（61.3±3.6）°;研究組Ma值為（38.2±16.5）mm，對(duì)照組Ma值為（63.0±3.6）mm，研究組α角和Ma值均低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)下表1。

3 討論

蛇毒包括神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、心臟毒素、抗凝組分、蛋白酶、促凝、磷脂酶A2以及磷酸二酯酶等，其含量的多少主要由蛇種決定。臨床對(duì)其生理及毒理作用可以分為血循毒、神經(jīng)毒以及混合毒，對(duì)于正常機(jī)體而言，這些毒素都會(huì)造成巨大的損害，損傷到多種組織器官，例如腎臟損傷、肝實(shí)質(zhì)損害等，直接威脅到患者的生命安全。其中血循毒包含血凝素、出血毒以及溶血素，在機(jī)體中造成的傷害主要是患者凝血障礙以及內(nèi)外出血[3]。機(jī)體凝血的過(guò)程包含凝血活酶及凝血酶的形成、纖維蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)為纖維蛋白等，而被毒蛇咬傷后的患者出現(xiàn)凝血障礙主要為以下幾點(diǎn)：一是蛇毒中存在類凝血酶，作用于促凝過(guò)程會(huì)消耗大量的纖維蛋白質(zhì)、血小板以及其他凝血因子，從而起到抗凝作用;二是蛇毒中存在抗凝成分對(duì)多種凝血因子的活動(dòng)進(jìn)行抑制，包括血小板的聚集都會(huì)被抑制;三是蛇毒中存在的出血毒素會(huì)破壞毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，從而增加血管通透性，引發(fā)出血。蛇毒可以使得XI因子得到顯著的抑制，并對(duì)血小板造成一定的干擾，從而起到抗凝血活酶的效用。也就是說(shuō)凝血酶樣促凝物質(zhì)，能夠?qū)е履磻?yīng)的發(fā)生，使得消耗了許多的凝血因子，導(dǎo)致血小板的數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)明顯減少，并且過(guò)程中所形成的纖維蛋白凝膠具有不穩(wěn)定性，容易受到血液中的纖溶酶的影響而發(fā)生溶解，使得患者發(fā)生低纖維蛋白原血癥。纖溶酶與類凝血酶可以使得PT、aPTT、TT得到顯著的延長(zhǎng)，從而使得Fbg的含量顯著降低，類凝血酶也可發(fā)揮其抗凝作用。磷脂酶A2的抗凝作用機(jī)制為阻礙血小板發(fā)生聚集。凝血指的是血液從原來(lái)的流動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟虪顟B(tài)的一個(gè)過(guò)程，生理狀態(tài)下的機(jī)體凝血與止血系統(tǒng)是互相平衡的。通常情況下分析患者的凝血功能常使用血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合凝血4項(xiàng)來(lái)進(jìn)行，PT是外源性凝血途徑的有效反應(yīng)，F(xiàn)IB是纖維蛋白原數(shù)量的有效反應(yīng)，TT是凝血酶時(shí)間的有效反應(yīng)，APTT是內(nèi)源性凝血途徑的有效反應(yīng)，PLT是血小板數(shù)量的有效反應(yīng)。而常規(guī)的凝血檢查很難對(duì)出血的原因進(jìn)行有效的判斷，血栓彈力圖可以采用圖像的形式來(lái)將機(jī)體的凝血和纖溶能力進(jìn)行具體的反映，從而可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確地診斷凝血。進(jìn)行常規(guī)的凝血檢查只能對(duì)凝血過(guò)程中的一個(gè)階段進(jìn)行檢測(cè)，而無(wú)法反映整個(gè)凝血過(guò)程，對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)難以進(jìn)行反應(yīng)，而進(jìn)行血栓彈力圖觀察主要是對(duì)血液凝固過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察，其中包括凝血活酶、凝血酶、纖維蛋白的形成速度、凝血塊的彈力度等，其血液凝固的過(guò)程可以用血栓彈力儀直接顯示圖像，進(jìn)行各值的測(cè)定，有利于判斷凝血狀態(tài)，該方法快速而且準(zhǔn)確，可以及時(shí)提供臨床治療依據(jù)。血栓彈力儀的主要部件包含有能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)恒溫的不銹鋼盛血杯，需要插入杯中的不銹鋼材質(zhì)的小圓柱體和能夠與圓柱體相連接的傳感器。盛血杯需要放置在可以4°45′角度展開(kāi)來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)的反應(yīng)池中，容放血液的位置位于杯壁和圓柱體中間。當(dāng)血液標(biāo)本表現(xiàn)為液體形態(tài)的時(shí)候，要注意杯的來(lái)回不可以帶動(dòng)圓柱體，運(yùn)用傳感器將信號(hào)傳送到描圖紙上，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)信號(hào)呈現(xiàn)為一條直線，當(dāng)血液開(kāi)始慢慢凝固時(shí)，杯和圓柱體之間由于纖維蛋白黏附性而出現(xiàn)一定的阻力，杯的轉(zhuǎn)動(dòng)會(huì)使得圓柱體一起運(yùn)動(dòng)，在纖維蛋白明顯增加的同時(shí)，阻力也會(huì)逐漸增大，杯帶動(dòng)圓柱體的運(yùn)動(dòng)也會(huì)發(fā)生一定的變化，電流的出現(xiàn)是因?yàn)槭艿綀A柱體運(yùn)動(dòng)切割磁力線的影響，電流信號(hào)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號(hào)，這個(gè)信號(hào)在傳感器的描繪到描圖紙上會(huì)生成血栓彈力圖。

進(jìn)行血栓彈力圖需要注意以下事項(xiàng)，以此避免因?yàn)槿藶橐蛩囟绊懙綀D形。1）要將盛血杯放入反應(yīng)池后要稍用力將其向下按緊，避免因?yàn)槭⒀瓫](méi)有到達(dá)反應(yīng)池的底部，而導(dǎo)致圖形頭部出現(xiàn)混亂。2）需要牢記螺絲的開(kāi)關(guān)方向，在放好血與石蠟油后要及時(shí)將螺絲松開(kāi)，避免因?yàn)闆](méi)有松開(kāi)調(diào)節(jié)螺絲，而導(dǎo)致出現(xiàn)圖形無(wú)頭的情況。3）在關(guān)機(jī)時(shí)務(wù)必要畫筆接近中線再進(jìn)行，避免因?yàn)楫嫻P停點(diǎn)與中線的距離較遠(yuǎn)，導(dǎo)致再次開(kāi)機(jī)時(shí)畫筆發(fā)生劇烈的抖動(dòng)，而造成R值沒(méi)有描出。4）需要合適地放入圖紙量，最合適的放置圖紙量為轉(zhuǎn)動(dòng)圖紙的時(shí)候壓板可以自由活動(dòng)，避免因?yàn)榉湃胩嗟膱D紙，抬起畫筆的時(shí)候會(huì)使得圖形中間發(fā)生斷裂。5）在加入石蠟油時(shí)，要使得石蠟油可以蓋滿盛血杯口，避免因?yàn)榧尤氲氖炗土坎蛔悖鴮?dǎo)致出現(xiàn)圖形畸形的情況，也避免沒(méi)有加入石蠟油，圖形呈現(xiàn)出魚(yú)翅狀。6）要將機(jī)器放在平穩(wěn)和固定的臺(tái)面上，避免機(jī)器工作過(guò)程中突然出現(xiàn)一次震動(dòng)而導(dǎo)致R值不可以形成直線，避免因震動(dòng)而導(dǎo)致圖形出現(xiàn)凹一塊的情況。7）需要運(yùn)用硫酸鋇來(lái)清洗小圓柱與盛血杯，清洗過(guò)后要將小圓柱和盛血杯擦干，避免因?yàn)椴桓蓛舻氖⒀羞€含有沒(méi)有洗凈的石蠟油等導(dǎo)致圖形出現(xiàn)一側(cè)平直的情況。8）發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障時(shí)，要及時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行檢修，避免因?yàn)槊鑸D筆一端可以與圖紙進(jìn)行良好的接觸，而另外一端卻存在接觸不良的情況，而導(dǎo)致圖形出現(xiàn)毛刺的情況。

本研究對(duì)本院毒舌咬傷患者選擇血栓彈力圖進(jìn)行分析，大多數(shù)患者都顯示為低凝圖像，且相比于正常人群其血栓彈力圖各指標(biāo)均具有差異，可以根據(jù)血栓彈力圖觀察結(jié)果對(duì)臨床治療進(jìn)行指導(dǎo)，提供可靠、有效的依據(jù)，具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

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