全面二胎背景下高危妊娠危險(xiǎn)因素的構(gòu)成

黃鳳香 姚敏蓉 鐘清玲

【摘 要】 自全面二胎政策實(shí)施以來，高齡、瘢痕子宮妊娠、妊娠高血壓、妊娠糖尿病，有不良妊娠史等高危妊娠婦女明顯增多，導(dǎo)致了不良的母兒妊娠結(jié)局增多。通過對(duì)高危妊娠的常見危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，探討預(yù)防、減少高危妊娠因素發(fā)生的措施，從而降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 高危妊娠;二胎;危險(xiǎn)因素

[Abstract] Since the implementation of the universal two-child policy， the number of high-risk pregnant women， such as advanced maternal age， scar uterine pregnancy， gestational hypertension， gestational diabetes and women with adverse pregnancy history had increased significantly， resulting in an increase in adverse maternal and child pregnancy outcomes. By analyzing the common risk factors of high-risk pregnancy， the measures to prevent and reduce the occurrence of high-risk pregnancy factors were discussed， so as to reduce the occurrence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words]High-risk pregnancy; Two child policy; Risk factors

自我國(guó)全面二胎政策實(shí)施以來，高齡及高危妊娠的比例明顯增多。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量婦幼工作的核心指標(biāo)，也是反映一個(gè)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生狀況的綜合指標(biāo)[1]。生育政策調(diào)整后，二胎生育高峰已經(jīng)來臨，其中高齡產(chǎn)婦，高危妊娠及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于首次妊娠產(chǎn)婦[2-3]?！岸ァ闭邔?shí)施后，經(jīng)產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠比例呈上升趨勢(shì)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦占比、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率、糖尿病患病率、早產(chǎn)率、巨大兒/低體重兒分娩率以及產(chǎn)后出血率均顯著增高。全面兩胎政策的實(shí)施以及人口流動(dòng)使高危妊娠管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，目前研究集中于妊娠合并癥及并發(fā)癥的研究，對(duì)高危妊娠監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素篩查的研究相對(duì)較少[4]。現(xiàn)對(duì)全面二胎政策下的常見危險(xiǎn)因素作以下闡述。

1 高危妊娠對(duì)妊娠結(jié)局的影響

全面二胎高危妊娠孕婦剖宮產(chǎn)率、轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）新生兒窒息率、巨大兒發(fā)生率高于雙獨(dú)、單獨(dú)二胎組。高危妊娠的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、新生兒死亡率高于正常妊娠組[5]。高危妊娠情況下新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病率較高[6]。

2 高危妊娠的構(gòu)成因素

在新的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下，高危妊娠因素的范圍包括了可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的各類危險(xiǎn)因素。高危因素按其在孕期的可變性分為固定因素和動(dòng)態(tài)因素。高危妊娠的發(fā)生率受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文教衛(wèi)生、婚育特點(diǎn)等多因素影響，故在不同時(shí)期、不同地區(qū)之間存在著差異。及時(shí)準(zhǔn)確的高危妊娠評(píng)分為識(shí)別是否高危妊娠的有效方法、從而對(duì)高危妊娠進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)及治療、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[7]。

2.1 高危妊娠的社會(huì)因素

常見社會(huì)因素包括經(jīng)濟(jì)困難、受教育程度低、交通不便、家庭人口多、女性社會(huì)地位低、衛(wèi)生條件差等。受教育程度低?？稍斐稍袐D對(duì)孕期保健重要性認(rèn)知不足，經(jīng)濟(jì)困難、交通不便常使孕產(chǎn)婦產(chǎn)科醫(yī)院可及性低、無(wú)法得到基本的婦幼保健服務(wù)及高危妊娠篩查，一旦出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重孕產(chǎn)并發(fā)癥，如子癇前期、心衰早期、產(chǎn)后出血等危急重癥，轉(zhuǎn)診過程因第一、第二、第三階段的延誤，導(dǎo)致居高不下的孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率。第一階段延遲是在并發(fā)癥發(fā)生和確認(rèn)需要將病人運(yùn)送到醫(yī)院的時(shí)間，第二階段延遲是離開家和到達(dá)醫(yī)院之間的時(shí)間，第三階段延遲是在達(dá)醫(yī)院后到提供適當(dāng)治療之間的時(shí)間。如采取合適的干預(yù)措施，包括孕婦能夠獲得高質(zhì)量的產(chǎn)科服務(wù)和相關(guān)藥品，有效的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，完整的健康信息系統(tǒng)，對(duì)預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和充分應(yīng)對(duì)等;同時(shí)包括政策經(jīng)濟(jì)上的支持，衛(wèi)生管理能力提升，包括各級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)將政策和管理制度落實(shí)到位，可使婦女的健康得到改善;還包括跨部門的干預(yù)，加強(qiáng)教育，提高經(jīng)濟(jì)水平，改善交通便利性，法律上對(duì)女性權(quán)利的保障，大多數(shù)的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的。

2.2 高危妊娠的生物學(xué)因素

早孕期高危因素前5位為疤痕子宮、流產(chǎn)≥2次、體質(zhì)指數(shù)≥24kg/m2、年齡≥35歲、乙肝[8]。楊慧的研究顯示，排名前五的高危因素分別是妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮、年齡>35歲、妊娠期合并婦科腫瘤、胎位異常[9]?，F(xiàn)對(duì)以下常見的生物學(xué)高危因素進(jìn)行介紹：

2.2.1 高齡孕產(chǎn) 高齡孕產(chǎn)婦比例上升，發(fā)達(dá)國(guó)家高齡孕產(chǎn)婦比例均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，美國(guó)的高齡孕產(chǎn)婦比例達(dá)14.2%，英國(guó)、澳大利亞、日本等國(guó)高齡孕產(chǎn)婦比例約為20%，中國(guó)14省的孕產(chǎn)婦調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦比例為10.13%。而這個(gè)數(shù)據(jù)隨著全面二胎政策開放再生育婦女的加入還在持續(xù)攀升。有研究顯示高齡孕婦比例由2011年的3.84%上升至2017年的10.92%，高齡孕婦高危因素發(fā)生率達(dá)72.31%[10]。北京市高齡經(jīng)產(chǎn)分娩例數(shù)由2014年的4799例增加至2016年的10767例，占比由2014年的4.7%升至2016年的11.7%。高齡組孕婦嚴(yán)重高危妊娠、妊娠期糖尿病發(fā)生率分別為8.6%（3304/38255）、14.8%（5657/38255）高于非高齡組[11]。高齡是二胎生育孕前的固定高危因素，高齡孕婦的產(chǎn)后遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)主要與孕期母胎并發(fā)癥密切相關(guān)。胎兒風(fēng)險(xiǎn)，主要是存在圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，包括死胎、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn);母親高齡是導(dǎo)致胚胎/胎兒發(fā)生染色體數(shù)目異常較為明確的危險(xiǎn)因素;高齡引起子代遠(yuǎn)期的高血壓、2型糖尿病、青少年肥胖等。高齡孕婦突出風(fēng)險(xiǎn)是妊娠子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤、羊水栓塞、產(chǎn)后靜脈血栓等問題，應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性的高齡孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理。目前我國(guó)高齡產(chǎn)婦日漸增多，最主要的是社會(huì)因素：1）工作壓力大，推遲結(jié)婚或生育;2）消費(fèi)增加，迫使年輕人先增加經(jīng)濟(jì)能力，后考慮生育;3）純粹先享樂后生育的態(tài)度而成為高齡妊娠者;4）離婚率增高，重組家庭增多，高齡妊娠者也增加;5）再次生育導(dǎo)致高齡。通過健康宣教女性最佳生育年齡在24～29歲，盡量減少社會(huì)原因引起的高齡[12]。

2.2.2 瘢痕子宮妊娠 2010年WHO公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%。隨著全面二胎政策的放開，有剖宮產(chǎn)生育史的婦女也加入再生育隊(duì)伍中，使瘢痕子宮成為二胎孕婦的主要危險(xiǎn)因素。瘢痕子宮再育面臨很多風(fēng)險(xiǎn)，如不孕、異位妊娠、產(chǎn)后出血、胎盤位置異常、瘢痕子宮破裂、再孕分娩剖宮產(chǎn)率增高等，手術(shù)難度加大，早產(chǎn)及新生兒并發(fā)癥增多。其中瘢痕子宮破裂和胎盤植入是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)科高危因素。再次妊娠時(shí)，發(fā)生子宮破裂的幾率是正常妊娠的3倍以上[13]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是產(chǎn)婦死亡的高危因素，CSP患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。妊娠次數(shù)增多與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患病率呈正相關(guān)，妊娠次數(shù)是CSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，提示臨床指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦盡量避免多次妊娠。對(duì)二胎組和一胎組孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)回顧性分析，剖宮產(chǎn)術(shù)中60%以上無(wú)醫(yī)學(xué)指征，表明目前剖宮產(chǎn)的不合理性仍普遍存在。在有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)中，二胎分娩組以瘢痕子宮占比最高。不能否認(rèn)的事實(shí)是合理的剖宮產(chǎn)術(shù)可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，但研究證實(shí)，當(dāng)剖宮產(chǎn)率上升到一定程度時(shí)，并不能進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，反而會(huì)增加短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥。盡管高齡、多次流產(chǎn)史和瘢痕子宮發(fā)生率顯著增加，但并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，把剖宮產(chǎn)率控制在一個(gè)合理的范圍是必要的。

2.2.3 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓疾病在全世界的發(fā)病率都較高。大約有10%～20%的妊娠高血壓發(fā)展為子癇前期。據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果，全面二胎政策放開，首位的高危妊娠因素是妊娠高血壓疾病。高齡、孕期超重、高血壓家族史是妊娠高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。妊娠高血壓孕婦常見并發(fā)癥：胎盤早剝、妊高征性心臟病、HELLP綜合征、腦血管意外、腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血。妊娠期高血壓對(duì)胎兒及新生兒的影響：因妊娠高血壓所致的胎盤功能減退，可引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)、窒息等多種合并癥，且對(duì)新生兒各個(gè)器官均有不同程度的損傷，也可通過對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響而引起兒童遠(yuǎn)期認(rèn)知的不良結(jié)局[15]。因此重視孕期干預(yù)，做到早診斷、早預(yù)防和早治療，以降低疾病嚴(yán)重程度，減輕母兒損害。

2.2.4 妊娠糖尿病（GDM） 有對(duì)5000名計(jì)劃二胎妊娠婦女優(yōu)生健康檢查高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的研究，結(jié)果顯示5000名孕婦中糖尿病1006名，占20.12%，是第二位高危妊娠因素。年齡、孕前BMI、糖尿病家族史、空腹血糖、尿酸是GDM的危險(xiǎn)因素。妊娠糖尿?。℅DM）和妊娠年齡、孕前BMI及孕期增重均為孕婦罹患糖尿病的危險(xiǎn)因素，通過對(duì)2729例孕婦進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著高危因素?cái)?shù)目的增加，GDM發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸增加趨勢(shì);無(wú)高危因素孕婦GDM發(fā)病率為2.5%（23/920），當(dāng)危險(xiǎn)因素累計(jì)3項(xiàng)時(shí)，孕婦GDM發(fā)病率達(dá)到9.4%，是無(wú)高危因素的3.84倍[16]。妊娠期糖尿病孕婦血糖波動(dòng)是剖宮產(chǎn)、大胎齡兒、巨大兒、新生兒不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。妊娠期糖尿病還與兒童期超重和肥胖發(fā)生率較高有關(guān)。血糖控制良好孕婦順產(chǎn)率，新生兒Apgar評(píng)分高于血糖控制不良組，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率（15.00%）顯著低于血糖控制不佳組患者。適齡期受孕，控制體重及降低孕前BMI指數(shù)能夠降低GDM發(fā)病率;對(duì)高危孕婦進(jìn)行早期糖耐量篩查能夠?yàn)榕R床預(yù)防GDM提供指導(dǎo)，積極對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施有效血糖控制措施十分必要，有助于降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，并在一定程度上增加順產(chǎn)率[18]。

2.2.5 流產(chǎn)≥2次 在發(fā)展中國(guó)家及低收入國(guó)家青少年流產(chǎn)率高，主要原因是青少年對(duì)性和生殖健康的知識(shí)有限導(dǎo)致避孕率低和獲得較少的安全墮胎服務(wù)。全面二胎政策前后流動(dòng)人口反復(fù)人工流產(chǎn)率較前略有上升，其中高齡孕婦流產(chǎn)比例升高，主要原因是流動(dòng)?jì)D女避孕觀念薄弱，沒采取避孕或無(wú)效避孕方法。另因高齡孕婦已錯(cuò)過最佳生育年齡，未做好充分備孕評(píng)估后懷孕，最后因身體條件無(wú)奈選擇終止妊娠。流產(chǎn)≥2次孕婦胎盤異常及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于流產(chǎn)1次的孕婦，且人工流產(chǎn)史孕婦妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、胎兒窒息及胎兒畸形發(fā)生率均顯著高于藥物流產(chǎn)史孕婦。有流產(chǎn)史的孕婦身長(zhǎng)和產(chǎn)后24h出血量等妊娠結(jié)局指標(biāo)明顯比無(wú)流產(chǎn)史孕婦差[19]。

2.3 心理因素

大約22%的孕婦被歸類為高危妊娠，這可能因?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)妊娠帶來的脆弱感，從而導(dǎo)致孕婦更多的壓力感。高危妊娠的女性在應(yīng)對(duì)壓力時(shí)表現(xiàn)出較明顯的壓力水平和負(fù)面情緒，情緒狀態(tài)比正常妊娠的女性更差。研究人員發(fā)現(xiàn)，高危妊娠孕婦圍產(chǎn)期住院率更高，住院孕婦的焦慮水平高于非住院孕婦。對(duì)正常和高危妊娠婦女的研究表明，正常妊娠婦女具有良好的自我感知，較高的生活質(zhì)量。

2.3.1 產(chǎn)前抑郁 抑郁是孕產(chǎn)婦最常見的情緒特征之一，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦及嬰兒的身心健康。抑郁癥孕婦痛閾改變，輕微疼痛也會(huì)令孕婦產(chǎn)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展異常，增加難產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率。高危妊娠孕婦產(chǎn)后抑郁癥狀社會(huì)心理相關(guān)影響因素單因素分析結(jié)果表明，分娩恐懼、擔(dān)心分娩安全、擔(dān)心原有妊娠史影響胎兒、缺乏分娩知識(shí)是高危妊娠孕婦發(fā)生抑郁癥狀的社會(huì)心理危險(xiǎn)因素。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)孕早期心理知識(shí)健康宣教和關(guān)懷，疏導(dǎo)孕婦對(duì)分娩安全的擔(dān)心，減少抑郁癥的發(fā)生。

2.3.2 產(chǎn)前焦慮 高危妊娠孕婦比正常妊娠孕婦產(chǎn)前焦慮發(fā)生率更高，經(jīng)陰道自然分娩率更低，剖宮產(chǎn)率更高，合并死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、實(shí)施側(cè)切等助產(chǎn)者更多[20]。一項(xiàng)關(guān)于孕婦焦慮與不良分娩結(jié)局的Meta分析研究結(jié)果顯示，孕婦焦慮程度與早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。妊娠焦慮發(fā)生率為16.38%;年齡、文化程度、家庭人均收入、夫妻關(guān)系、既往疾病史、社會(huì)支持總分為二胎孕婦焦慮的影響因素。孕育二胎前應(yīng)做好身心、物質(zhì)、家庭、社會(huì)各方面的充分準(zhǔn)備。對(duì)二胎孕婦應(yīng)開展相關(guān)知識(shí)的宣教，針對(duì)高危因素有重點(diǎn)地加強(qiáng)孕婦的生活指導(dǎo)和心理護(hù)理，引導(dǎo)孕婦充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，保持孕期情緒穩(wěn)定和心理健康[21]。

3 小結(jié)

綜上所述，這些常見高危因素如篩查、監(jiān)測(cè)管理、治療不及時(shí)，可以引起不良母兒妊娠結(jié)局甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。所以一二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查為陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦按衛(wèi)計(jì)委要求進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險(xiǎn)）、黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）、橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）、（高風(fēng)險(xiǎn)）、紫（傳染?。?種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)分類管理及動(dòng)態(tài)評(píng)估。完善危重救治網(wǎng)絡(luò)，全面建成分級(jí)負(fù)責(zé)、上下聯(lián)動(dòng)、應(yīng)對(duì)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救、會(huì)診、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。另一方面社區(qū)醫(yī)院通過對(duì)育齡婦女生殖健康宣教，在最佳生育年齡生育減少高齡孕產(chǎn)婦，采取避孕措施減少流產(chǎn)引起的不良妊娠史，減少社會(huì)因素引起的首胎剖宮產(chǎn)導(dǎo)致二胎疤痕子宮妊娠等高危妊娠的固定因素，二胎孕婦重視孕期產(chǎn)檢，通過合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減少肥胖，預(yù)防妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等可變高危妊娠因素發(fā)生，做到防范以未然，節(jié)約醫(yī)療資源。與此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生組織對(duì)低文化程度孕婦適宜的孕育健康宣傳方式，流動(dòng)孕婦監(jiān)管到位，政府對(duì)低收入孕婦經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，國(guó)家出臺(tái)政策對(duì)孕育期女職工權(quán)益的保護(hù)，減少社會(huì)心理因素引起的不良妊娠結(jié)局。

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