探討NICU早產(chǎn)兒胃液抽吸與評估的應用

梅娟 黃璦玲 劉承梅

摘要：本文就目前國內(nèi)外對NICU早產(chǎn)兒胃液抽吸與評估的內(nèi)容進行綜述，旨在為臨床對胃液抽吸及判斷提供參考依據(jù)。

關鍵詞：早產(chǎn)兒;，胃殘留;，胃液抽吸;，胃液評估

在新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care uite，NICU）中，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)是一個重大問題，尤其是對極低、超低出生體重兒，由于本身發(fā)育及疾病的影響，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，因此，常規(guī)對早產(chǎn)兒胃殘留（gastric residual，GR）的評估具有重要的臨床意義。胃殘留是指前次喂奶后幾小時乳汁仍停留在胃中的反映，當胃殘留量>2ml/kg，或者>3h喂養(yǎng)容量的50%屬于異常;胃殘留液的性質(zhì)也是評估喂養(yǎng)耐受性的一個方法，綠色或膽汁樣或血性胃液也是異常胃殘留液^[1]。本文總結(jié)了現(xiàn)有的關于胃液抽吸與評估的研究，為以后的臨床護理工作和研究提供借鑒。

1.用胃內(nèi)容物的抽吸與評估來判斷胃管位置

不管經(jīng)口還是經(jīng)鼻所安置的胃管在胃內(nèi)的正確位置是非常必要的，因為可以避免一些嚴重并發(fā)癥，比如反流誤吸，呼吸暫停，心動過緩，缺氧，創(chuàng)傷如食道穿孔。雖然X片是確定胃管位置的金標準，但是對于危重患兒還涉及到費用以及頻繁射線暴露，這種技術(shù)也是不可取。因此，在NICU中大部分護士都通過對胃液的抽吸來判斷胃管的準確位置。

2.?通過胃殘留物來判斷喂養(yǎng)

對胃液評估的應用也是根據(jù)假設回抽胃量能具體準確地反應胃殘留情況。臨床工作中往往通過回抽的胃內(nèi)容物量的多少決定了是否增加喂養(yǎng)，還是暫停喂養(yǎng)，以及回抽胃內(nèi)物的性質(zhì)來判斷是否繼續(xù)喂養(yǎng)，如果回抽有異常胃殘留液如綠色或膽汁樣胃液，常常提示有反流或者是腸道梗阻;血性胃液提示有出血^[1]，有異常胃液提示消化道功能差，可以暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。

加拿大版早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南中建議，如果胃殘留量不超過5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%，將抽吸的胃內(nèi)容物回注入胃內(nèi)，如果下餐仍有儲留，喂養(yǎng)量需減去儲留量;如果殘留量超過5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有儲留，需減慢喂養(yǎng)速度或禁食^[2]。

3.胃殘留物提示喂養(yǎng)不耐受或NEC

早兒由于胃腸道發(fā)育不成熟及腸蠕動的減慢，常常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。關于喂養(yǎng)不耐受的定義并不明確，主要與出現(xiàn)嘔吐、可見腸型、腹圍增加、腹壁張力高以及異常的胃內(nèi)容物有關。由于胃殘留量和形狀是判斷喂養(yǎng)不耐受的普遍方法，因此常用來判定腸內(nèi)喂養(yǎng)是繼續(xù)還是暫停。

NEC的特點是腸道的炎癥和壞死，具有致命性，而且發(fā)病率及死亡率都在顯著增加。大量異常的GR就被認為是NEC的早期表現(xiàn)。

Cobb等人在一項對極低出生體重兒的對照研究中（51例NEC及102例對照組），在診斷前6天監(jiān)測GR量，發(fā)現(xiàn)NEC組GR量多達4.5ml，而對照組GR量只有2ml，并且胃殘留量也多于對照組，NEC組中胃殘留量占了喂養(yǎng)量的40%，而對照組只有14%。

目前并不清楚是否大量的GR就提示發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或是NEC，而且關于GR量也沒有確切的定義。此外，在診斷NEC之前，GR量增加的時間無法預料，因此并不能作為病情惡化的標識。

其他非侵入性的評估因素比如嘔吐、可見的腸型、腹圍增大、腹脹及張力改變都可能提示喂養(yǎng)不耐受或者NEC。這些癥狀都對臨床診斷提供了重要的信息，也提示是否需要進行GR的抽吸與評估。所以在出現(xiàn)這些胃腸道癥狀時才進行GA的評估才更合理而不是常規(guī)評估^[4]。目前的研究中建議，對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)計算中提出只有在喂養(yǎng)不耐受或NEC其他的癥狀出現(xiàn)時才進行GR的抽吸與評估^[6]。此外，他們還建議當GR量超過先前喂養(yǎng)量的50%就要考慮進行進一步的評估和治療。這種算法對GR的評估和治療標準化起到很重要的作用^5]。

4.胃內(nèi)容物是丟棄還是回注

抽吸的GR通常會被丟棄，而且決定丟還是會注往往是取決與護士個人判斷、信念、經(jīng)歷和病房習慣做法。如果丟棄GR，一些重要成分比如胃酸，消化酶等也會丟失。胃酸在防止腸內(nèi)菌群失調(diào)中起到必不可少的作用。丟棄GR就會丟失胃酸，腸內(nèi)細菌就會大量繁殖，從而導致腸炎，也可能增加晚發(fā)性敗血癥及NEC發(fā)生風險^[5]。

5.討論

在NICU中GR的抽吸與評估是標準化程序，但是只有少許研究其利弊。本文總結(jié)了目前關于GR抽吸與評估，這項常規(guī)做法相關的重要問題。對于是否需要進行常規(guī)回抽GR，或者如何準確判斷胃殘留量、大量GR治療的一致性等問題還需要進一步的研究。

參考文獻：

[1]1. 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011

[2]2.Guidelines for Feeding Very Low Birth Weight Infants Nurients 2015，7，423-442

[3]3. Cobb BA， Carlo WA， Ambalavanan N. Gastric residuals and their relationship to necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics. 2004 Jan; 113（1 Pt 1）：50–53. [PubMed： 14702446]

[4]4.丁國芳.極低出生體重兒盡早達到足量腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)策略———《極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》解讀[J].中國實用兒科雜志，2016，31（2）：85-89.

[5]5.Graham PL 3rd， Begg MD， Larson E， Della-Latta P， Allen A， Saiman L. Risk factors for late onset gram-negative sepsis in low birth weight infants hospitalized in the neonatal intensive care unit. The Pediatric infectious disease journal. 2006 Feb; 25（2）：113–117. [PubMed： 16462286]