尿毒癥患者誘導(dǎo)期采用連續(xù)性腎臟替代療法還是間歇性血液透析療法

王建

初發(fā)尿毒癥一般是在基層醫(yī)院診斷，通過(guò)腎功能檢測(cè)便可確診。然而，很多病人在發(fā)病初期并無(wú)明顯癥狀，未引起家人及患者的重視，不愿意血液透析，病情逐漸加重，嚴(yán)重威脅病人的生命安全。關(guān)于尿毒癥誘導(dǎo)期的治療，常用的方法有連續(xù)性腎臟替代療法和間歇性血液透析療法。

1 什么是尿毒癥？

慢性腎衰竭是指各種腎臟病引起腎臟功能呈進(jìn)行性不可逆性減退，一直到功能喪失所致的系列癥狀及代謝紊亂構(gòu)成的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。人們常說(shuō)的尿毒癥（uremia ）其實(shí)就是慢性腎衰的終末期。尿毒癥并非獨(dú)立疾病，而且各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是指慢性腎功能衰竭進(jìn)入至終末階段時(shí)所表現(xiàn)出的系列癥狀所構(gòu)成的綜合征。

2 尿毒癥有何表現(xiàn)？

尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，可表現(xiàn)出蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂，部分患者可能伴有心血管病變、食欲不振、腎性貧血、出血傾向等。部分患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀，早期多表現(xiàn)出注意力不集中、失眠以及記憶力減退等，隨著病情發(fā)展可能引起譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等。

3 尿毒癥誘導(dǎo)期應(yīng)該如何選擇連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性血液透析療法？

3.1 連續(xù)性腎臟替代療法

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一種經(jīng)由體外循環(huán)血液凈化技術(shù)，連續(xù)、緩慢清除水分及溶質(zhì)的治療方法。一般適用于急性腎損傷（AKI）、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征（MODS）等病癥的救治。

目的：（1）清除體內(nèi)的多余水分及溶質(zhì);（2）糾正電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡;（3）清除炎癥介質(zhì)以及細(xì)胞因子;（4）改善尿毒癥臨床癥狀;（5）保障營(yíng)養(yǎng)支持。

常用方案：應(yīng)用透析器予以透析，首次連續(xù)性腎臟替代療法治療10-12小時(shí)，第3天按照同樣的方法治療10-12小時(shí)，血流量設(shè)定100-200ml/min，透析液設(shè)定300ml/min，常規(guī)置換液1-2L/h。

3.2 間歇性血液透析療法

間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）是血液透析的一種。血液透析是指將體內(nèi)血液引流到體外，經(jīng)由透析器，血液與透析液在一根根空心纖維內(nèi)外，借助彌散、超濾、吸附以及對(duì)流原理，實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)與酸堿平衡，清除多余水分，將凈化的血液回輸至體內(nèi)的過(guò)程。

常規(guī)方案：血液凈化治療前3天，予以誘導(dǎo)透析。第1天持續(xù)1小時(shí)，不用肝素;第2天持續(xù)2小時(shí)，給予低分子肝素，劑量設(shè)定50-100IU/kg;第3天持續(xù)33小時(shí)。誘導(dǎo)透析徹底穩(wěn)定后開(kāi)始常規(guī)透析。

3.3 選擇連續(xù)性腎臟替代療法還是間歇性血液透析療法

間斷性血液透析療法，以往在臨床應(yīng)用較為廣泛，有一定作用。但是，間斷性血液透析療法僅僅可以清除小分子物質(zhì)，難以有效清除中分子毒素，故而整體療效欠佳。

和間斷性血液透析療法相比，連續(xù)性腎臟替代療法的血液循環(huán)更加穩(wěn)定，更有利于恢復(fù)腎功能，降低危重病人死亡率。連續(xù)性腎臟替代療法膜孔徑大，對(duì)水的通透性較高，超濾率高，擴(kuò)散性以及水力學(xué)通透性強(qiáng)，可有效清除分子量大的溶質(zhì)，特別是中大分子毒素清除效果好。同時(shí)，連續(xù)性腎臟替代療法無(wú)需特殊設(shè)備，因此容易在基層醫(yī)院推廣。連續(xù)性腎臟替代療法脫水緩慢，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防低血壓等系列并發(fā)癥，慢慢恢復(fù)腎功能。另外，連續(xù)性腎臟替代療法治療可清除炎癥因子，預(yù)防炎癥因子瀑布效應(yīng)，減輕對(duì)臟器的損傷，有助于病人早日康復(fù)。歸納連續(xù)性腎臟替代療法的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：（1）夜間可足夠休息，減少人力消耗;（2）各種藥物、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)液都集中在日間進(jìn)行，需在日間清除較多容量負(fù)荷;（3）間斷性治療可重復(fù)使用管道及濾器，減少濾器凝血現(xiàn)象，提高吸附與對(duì)流清除的效率，延長(zhǎng)其使用時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用;（4）根據(jù)病人的實(shí)際情況，設(shè)定超濾量。針對(duì)嚴(yán)重高分解代謝患者，可以增加置換液量及超濾量，若是不能很好地控制，則需要24小時(shí)連續(xù)實(shí)施，或者在濾過(guò)基礎(chǔ)之上每天配合透析或者透析濾過(guò)。

通過(guò)對(duì)間斷性血液透析療法與連續(xù)性腎臟替代療法的對(duì)比分析，我們普遍認(rèn)為連續(xù)性腎臟替代療法在尿毒癥誘導(dǎo)期治療中的效果更顯著，建議選擇。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的尿毒癥患者，雖然也需要腎臟替代干預(yù)，但并沒(méi)有急診透析指征。此類病人在藥物治療時(shí)，應(yīng)該配合飲食干預(yù)，做好透析準(zhǔn)備。