上頜竇穿刺手術(shù)途徑改良探討（附52例臨床分析）

王彬 覃雪 王德明

摘要：上頜竇穿刺術(shù)是五官科耳鼻喉專業(yè)，用于診斷、治療某些上頜竇疾病常用辦法。傳統(tǒng)的經(jīng)下鼻道途徑穿刺的方法，存在著不少的問題和不足。我們從2013年開始用經(jīng)口腔途徑穿刺的方法，取得了滿意的效果。通過52例的臨床治療，追蹤觀察，結(jié)果全部成功，未見并發(fā)癥與異常；對(duì)照組55例，發(fā)生術(shù)中疼痛5例，出血稍多3例，術(shù)后感染加重2例。對(duì)此，我們認(rèn)為術(shù)式改良后優(yōu)點(diǎn)較多，安全易成功，穿刺區(qū)暴露清楚，不需要額鏡、窺鼻鏡等特殊器械，操作相對(duì)較簡(jiǎn)單容易掌握，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，具臨床推廣的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：上頜竇穿刺術(shù)；眶下神經(jīng)阻滯麻醉； 雙尖牙；犬齒窩

上頜竇穿刺術(shù)是五官科臨床常用的診斷和治療方法，適應(yīng)證很廣：①.對(duì)懷疑有上頜竇內(nèi)病變者，根據(jù)X線檢查的發(fā)現(xiàn)可作穿刺，進(jìn)一步確定診斷；②慢性上頜竇炎患者，可反復(fù)穿刺沖洗，并注入抗生素治療；③臨床上診斷上頜竇惡性腫瘤的病人，可作上頜竇穿刺術(shù)活檢和塗片細(xì)胞學(xué)病理檢查，輔助診斷。

一、資料與方法

（1）一般資料將我院2013年6月開始，經(jīng)口腔行上頜竇穿刺術(shù)的52例組成實(shí)驗(yàn)組；隨機(jī)選擇同期經(jīng)下鼻道行上頜竇穿刺的55例手術(shù)為對(duì)照組；在同樣條件下，對(duì)兩種途徑的穿刺進(jìn)行的比較分折。

（2）手術(shù)方法病人于撿查椅上取坐位，頭部保持正中；常規(guī)消毒鋪蓋，采用眶下神經(jīng)阻滯麻醉；拉勾拉開手術(shù)側(cè)上口唇，暴露手術(shù)野；用帶套管的上頜竇穿刺針，一手固定病人頭部，一手拇指與食指固定穿刺針，針尾抵住手掌大魚際。沿上頜第一雙尖牙遠(yuǎn)中頰齦黏膜轉(zhuǎn)折處進(jìn)針，針尖直達(dá)犬齒窩骨面，再將穿刺轉(zhuǎn)向骨面呈直角方向，用力旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，直到出現(xiàn)落空感，證實(shí)進(jìn)入上頜竇腔為止。然后根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥，抽吸腔內(nèi)膿液、分泌物等，用生理鹽水常規(guī)沖洗竇腔，最后注入抗生素或其他藥物等；最后，拔出穿刺針，輕壓穿刺針道表面皮膚，約2分鐘起壓迫止血作用，觀察無異常后終止手術(shù)。

（3）結(jié)果

采用經(jīng)下鼻道穿刺的52例患者中，出現(xiàn)術(shù)后出血在三毫升以上的有3例；術(shù)后引起或加重感染者2例；術(shù)中麻醉效果欠佳產(chǎn)生疼痛感者5例（采用了第二次安放浸有表面麻醉劑的綿卷子）。而采取經(jīng)口腔途徑穿刺法的55例患者中，均未出現(xiàn)上述問題及副作用。

二、討論

傳統(tǒng)的經(jīng)下鼻道行上頜竇穿刺術(shù)，在臨床上已經(jīng)沿用幾十年，我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)它存在著許多的問題及副作用。通過臨床分析不難看出如下的一些問題：

（1）在禁忌癥方面，患者有急性鼻炎，單純性慢性鼻炎，肥厚性鼻炎，萎縮性鼻炎的病例，不宜或者是不便行經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺術(shù)；因?yàn)檫@個(gè)位置的穿刺操作，可能帶來的損傷和炎癥的擴(kuò)散，一定程度上會(huì)影響這些鼻??；但是臨床上，凡有上頜竇病變的患者，多數(shù)同時(shí)患有上述疾病，這樣就大大的降低了經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺術(shù)的臨床實(shí)用價(jià)值；

（2）這個(gè)手術(shù)途徑的麻醉，目前多數(shù)醫(yī)院均采用表面麻醉的方法，而表面麻醉操作出現(xiàn)效果的時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉效果欠佳的機(jī)會(huì)也比較多；由于手術(shù)中的疼痛不適感，不利于醫(yī)生手術(shù)操作及病員的耐受與配合，還可能因此帶來或加重創(chuàng)傷；

（3）經(jīng)下鼻道穿刺上頜竇的手術(shù)，由于手術(shù)野在鼻腔內(nèi)，視野窄小，不易觀察，手術(shù)時(shí)需要較多的特殊醫(yī)療器具配合，手術(shù)野的暴露也比較差，操作不方便，不如經(jīng)口腔穿刺直觀，對(duì)手術(shù)操作者的要求較高，一般需要有經(jīng)驗(yàn)的高年資?？漆t(yī)生施術(shù)，不利于普及推廣；

（4）經(jīng)下鼻道穿刺上頜竇的手術(shù)容易導(dǎo)致?lián)p傷，由于特殊而較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，施行經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺時(shí)，穿刺針與下鼻道的骨壁約成45度的角度，這樣當(dāng)穿刺時(shí)，穿刺針容易在骨面上滑動(dòng)錯(cuò)位，既影響穿刺成功；穿刺針滑動(dòng)，還可能刺傷范圍更寬的鼻黏膜組織，甚至損傷鼻淚管的開口，引起較多的出血，帶來新的感染，加重病情，進(jìn)而影響鼻腔的正常生理功能。在穿刺時(shí)，如果手術(shù)者用力過大，還有可能穿通上頜竇之上壁，損傷眶下神經(jīng)和血管，引起眶內(nèi)和下眼瞼的氣腫、血腫和炎癥，出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

在手術(shù)的難易和成功率方面，我們認(rèn)為，只要把握好下頜竇腔的解剖特點(diǎn)，經(jīng)口腔途徑下頜竇穿刺術(shù)成功不難。從局部解剖學(xué)來看，上頜竇上壁為眶底，與眼眶以此壁相隔；此處骨壁很薄；中部有由后向前穿過的眶下管，管內(nèi)有眶下神經(jīng)和血管。前壁下部有犬齒窩，這里是上頜竇前壁骨質(zhì)最薄的部分；其上緣有眶下孔，眶下神經(jīng)和血管由此孔引出；眶下孔的下緣則位于上頜骨的犬齒嵴稍上方。

經(jīng)口腔途徑行上頜竇穿刺術(shù)，準(zhǔn)確地選好穿刺孔的位置非常重要。如果位置太高，可能損傷眶下神經(jīng)和血管；而位置過低，則可能損傷進(jìn)入牙齒根尖孔的神經(jīng)和血管，我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到，穿刺點(diǎn)位置選擇在上頜第一雙尖牙遠(yuǎn)中面和犬齒窩骨面的交線上最為理想，這里上頜竇壁骨質(zhì)薄，穿刺的阻力也最小，容易成功也很安全。

總之，我們認(rèn)為經(jīng)口腔途徑上頜竇穿刺術(shù)，比經(jīng)下鼻道途徑手術(shù)，手術(shù)的禁忌癥少，手術(shù)野暴露更直觀清楚，不需要額鏡、窺鼻鏡等特殊器械，手術(shù)并發(fā)癥副作用少，安全性更高，更容易掌握并適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。

作者簡(jiǎn)介：

王彬，男，成都市人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)師，研究方向：五官科。