醫(yī)保辦對異地醫(yī)保結(jié)算的戰(zhàn)略思索

楊志萍

【摘? 要】異地醫(yī)保結(jié)算是一項(xiàng)惠民利民的醫(yī)保政策，在減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力、方便患者異地求醫(yī)問診、提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率方面發(fā)揮著重要作用。本文分析了醫(yī)保辦在異地醫(yī)保結(jié)算中面臨的困境，提出了醫(yī)保辦對異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)施戰(zhàn)略，期望對提高異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷效率有所幫助。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保辦;異地;醫(yī)保結(jié)算

【中圖分類號】R197????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0295-02

1 醫(yī)保辦在異地醫(yī)保結(jié)算中面臨的困境

隨著異地就醫(yī)結(jié)算在各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的落實(shí)，為參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷帶來了極大的便利。醫(yī)保辦作為異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)施主體之一，在結(jié)算工作中卻面臨著一些困境，具體表現(xiàn)在以下方面：

1.1結(jié)算規(guī)定存有差異

醫(yī)院醫(yī)保辦在處理異地醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)經(jīng)常遇到參保地目錄庫與就醫(yī)地目錄庫存在差異的情況，加之各地區(qū)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例和待遇水平上的不同，所以會出現(xiàn)同一醫(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)地與參保地報(bào)銷額度不同的問題。在這情況下，部分參保人要求醫(yī)保辦退費(fèi)重新自費(fèi)結(jié)算，并回參保地進(jìn)行報(bào)銷，給醫(yī)保辦的異地結(jié)算工作以及醫(yī)院的退費(fèi)管理工作帶來了困擾。

1.2業(yè)務(wù)流程繁瑣

在異地醫(yī)保結(jié)算中要經(jīng)歷繁瑣的業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)，如果參保人在異地就醫(yī)之前沒有到參保地進(jìn)行備案，則無法享受到異地醫(yī)保結(jié)算政策。備案是異地醫(yī)保結(jié)算較為繁瑣的環(huán)節(jié)之一，需要參保地醫(yī)保辦上傳備案信息，再由就醫(yī)地醫(yī)院登錄平臺獲取備案信息，待結(jié)算時(shí)再由就醫(yī)地醫(yī)保辦獲取就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上傳的費(fèi)用信息，將其共享給參保地醫(yī)保辦，再經(jīng)過費(fèi)用核對后將信息傳輸給就醫(yī)地醫(yī)院辦理結(jié)算。上述環(huán)節(jié)明顯增加了異地醫(yī)保結(jié)算整體流程的復(fù)雜性。

1.3信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

部分地區(qū)醫(yī)保辦的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，在住院登記和出院結(jié)算時(shí)會出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤，影響結(jié)算工作效率。同時(shí)，在節(jié)假日過后的第一個(gè)工作日通常都是辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)最多的工作日，各個(gè)醫(yī)保辦都進(jìn)行讀卡或結(jié)算操作，造成系統(tǒng)運(yùn)行卡頓，經(jīng)常會出現(xiàn)無法連接平臺、操作超時(shí)等情況，延長異地醫(yī)保結(jié)算的辦理時(shí)間。

2 醫(yī)保辦對異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)施戰(zhàn)略

2.1完善異地醫(yī)保結(jié)算管理制度

醫(yī)保辦要建立健全異地醫(yī)保結(jié)算管理制度，推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算工作規(guī)范化開展，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算戰(zhàn)略目標(biāo)。首先，建立異地就醫(yī)經(jīng)辦制度。各地區(qū)醫(yī)保辦要明確刷卡流程，統(tǒng)一結(jié)算制度，加大對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度，以保證異地就醫(yī)結(jié)算工作落實(shí)到位。其次，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度。醫(yī)保辦要定期核算轉(zhuǎn)院情況，及時(shí)為異地就醫(yī)患者辦理登記備案，將其備案信息準(zhǔn)確無誤地上傳到異地就醫(yī)結(jié)算平臺。再次，優(yōu)化結(jié)算流程。醫(yī)保辦可采用人工智能與人工審驗(yàn)相結(jié)合的方式提高異地醫(yī)保結(jié)算效率，盡量在患者出院當(dāng)日完成結(jié)算。若醫(yī)保辦的工作條件不允許，則可先對患者出院進(jìn)行概算，之后再由醫(yī)保辦、參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對，正式辦理結(jié)算手續(xù)，及時(shí)做好差額補(bǔ)退工作，為參保人員辦理異地醫(yī)保報(bào)銷帶來最大的便利。

2.2強(qiáng)化與異地醫(yī)保部門的溝通

醫(yī)院醫(yī)保辦要與異地醫(yī)保部門保持良好溝通，明確各方在異地醫(yī)保服務(wù)中的職責(zé)，為推進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算奠定基礎(chǔ)。具體做法如下：其一，開展調(diào)研活動。醫(yī)保辦要調(diào)查醫(yī)院異地患者的地區(qū)分布情況，針對患者人數(shù)較多的地區(qū)，要加強(qiáng)與該地區(qū)醫(yī)保部門的聯(lián)系，尤其要將醫(yī)療資源稀缺、醫(yī)療技術(shù)水平落后的地區(qū)作為重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)域。其二，召開座談會。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)召開醫(yī)患座談會，與異地患者進(jìn)行交流溝通，了解異地醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的情況，具體包括異地患者的需求、各地區(qū)轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀以及達(dá)成轉(zhuǎn)診協(xié)議地區(qū)的相關(guān)工作情況，為醫(yī)保辦制定異地醫(yī)保結(jié)算戰(zhàn)略提供可靠依據(jù)，不斷提高就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。其三，簽訂相關(guān)協(xié)議。醫(yī)院醫(yī)保辦要根據(jù)所掌握的情況，制定具體的聯(lián)系方案，與異地醫(yī)保管理部門簽訂協(xié)議，在協(xié)議中明確醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保管理、費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)證明材料審核等方面的具體要求，推進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算規(guī)范化開展。

2.3統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理流程

國家應(yīng)對醫(yī)院的住院業(yè)務(wù)流程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，包括住院辦理流程、出院流程和退費(fèi)流程，要求各地區(qū)醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，以確保參保人能夠順利享受到異地結(jié)算福利，同時(shí)也為醫(yī)院醫(yī)保辦提高異地醫(yī)保結(jié)算效率打下基礎(chǔ)。同時(shí)，全國各地醫(yī)院的醫(yī)保目錄應(yīng)加快同質(zhì)化建設(shè)，盡量保證基本醫(yī)療用藥目錄一致，縮小異地醫(yī)保報(bào)銷比例的差異。在異地醫(yī)保結(jié)算過程中，由于參保地與就醫(yī)地在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等方面存在一定差異，易造成異地患者的誤解，進(jìn)而引起結(jié)算糾紛，所以醫(yī)院醫(yī)保辦必須做好相關(guān)醫(yī)療政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的解釋和疏導(dǎo)工作，消除患者的疑惑。

2.4加強(qiáng)異地醫(yī)保結(jié)算平臺建設(shè)

醫(yī)保辦要加大信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)在異地醫(yī)保結(jié)算中的應(yīng)用，投入充足資源建設(shè)異地醫(yī)保結(jié)算平臺，利用平臺提高異地醫(yī)保結(jié)算效率。該平臺功能應(yīng)包括以下方面：一是門診身份登記?；颊咴谑状无k理門診登記時(shí)，要前往專用窗口讀卡，由平臺自動獲取參保人的信息，進(jìn)行醫(yī)院識別號和醫(yī)療中心識別號核對，自動登記門診身份信息。二是住院登記。該平臺自動讀取參保人卡的信息，將其登記到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)。三是信息共享。該平臺實(shí)時(shí)與異地醫(yī)保中心進(jìn)行信息共享，使異地醫(yī)保結(jié)算中心及時(shí)掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況，確保雙方數(shù)據(jù)一致。四是出院結(jié)算。醫(yī)保辦在接收到結(jié)算請求后由平臺進(jìn)行財(cái)務(wù)核對，并辦理結(jié)算手續(xù)。

3 結(jié)論

總而言之，醫(yī)保辦要充分發(fā)揮自身在異地醫(yī)保結(jié)算中的職能作用，為異地患者提供便捷的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，幫助異地患者解決辦理費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷的往來奔波困擾。醫(yī)保辦要進(jìn)一步完善異地醫(yī)保結(jié)算管理制度，強(qiáng)化與異地醫(yī)保部門的溝通，優(yōu)化異地醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)流程，積極建設(shè)和維護(hù)異地醫(yī)保結(jié)算平臺，從而不斷提升異地醫(yī)保結(jié)算效率，為廣大參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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