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      改變留置針穿刺角度在小兒大隱靜脈中的應(yīng)用分析

      2019-10-21 07:15:39呂美娜于振燕范路路馬淑華張敏
      健康之友·下半月 2019年11期
      關(guān)鍵詞:成功率疼痛

      呂美娜 于振燕 范路路 馬淑華 張敏

      【摘 要】目的:探討留置針的穿刺角度與小兒大隱靜脈成功率及疼痛、滿意度的影響。方法:選擇年齡24至36月齡患兒180例,常規(guī)組60例,穿刺角度15°-30,改良組一組60例,穿刺角度30°-45,改良二組60例,穿刺角度45°-60°,比較三組的一針穿刺成功率、患兒的疼痛程度、家屬滿意度。結(jié)果:45°-60°穿刺組一針成功率、合格率、及患兒疼痛程度、家屬滿意度均優(yōu)于其他兩組(p<0.05)。結(jié)論:45°-60°穿刺角度在小兒大隱靜脈中應(yīng)用可顯著提高一針成功率,降低患兒的疼痛,提高家屬滿意度。

      【關(guān)鍵詞】小兒大隱靜脈;穿刺角度;疼痛;FLACC;成功率

      【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714(2019)11-0158-02

      留置針在兒科臨床應(yīng)用非常廣泛,其中最常用的型號(hào)為24G靜脈留置針,該型號(hào)針芯及外套管較其它型號(hào)柔軟,而患兒生理解剖特點(diǎn)與成人差異巨大,血管較細(xì)且難以觸及,穿刺過(guò)程中好動(dòng)不配合往往容易導(dǎo)致穿刺失敗。在穿刺過(guò)程中患兒的不配合,而且臨床中高熱、嘔吐、腹瀉等患兒,丟失水分過(guò)多導(dǎo)致血容量不足,血管干癟、肥胖患兒日漸增多,給穿刺增加了難度,所以穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要。大隱靜脈位于足部?jī)?nèi)踝前方的位置,相對(duì)于其他部位的靜脈粗,相對(duì)較直,充盈度好,表淺而恒定,易于觸摸到,是輸液和注射的常用部位[1]。有研究表明穿刺角度與一次成功率、疼痛的有著緊密關(guān)系,由于解剖關(guān)系穿刺大隱靜脈時(shí)因血管滾動(dòng)易造成穿刺失敗,故適宜的穿刺角度尤為重要。本文旨在探討在臨床對(duì)患兒選擇大隱靜脈為穿刺點(diǎn)時(shí),不同的穿刺角度對(duì)穿刺成功率及疼痛

      影響。

      1 資料與方法

      1.1一般資料

      選取自2018年4月~2018年12月在我院兒科輸液室接受留置針(完成當(dāng)日所有輸液治療后拔針)穿刺治療的患兒,其中男孩99例,女81例,年齡12-36個(gè)月,平均年齡(25.69±6.75)月,體重8-15公斤,平均體重(10.25±2.13)公斤。知情按照輸液順序編號(hào),查隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為靜脈留置針穿刺角度為15°-30°(常規(guī)組)、靜脈留置針穿刺角度為30°-45°(改良一組),靜脈留置針穿刺角度為45°-60°(改良二組),每組各60例。每組患兒的年齡、性別、病情、用藥、血管等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05)。

      1.2方法

      為避免技術(shù)性誤差,所有患兒由本項(xiàng)科研小組人員進(jìn)行操作,人員選擇要求:均為主管護(hù)師,從事兒科臨床護(hù)理穿刺工作5年以上,且技術(shù)無(wú)明顯差異。3組患兒均選擇內(nèi)踝處大隱靜脈進(jìn)行穿刺,留置針為德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的24G直型留置針,在小腿中下三分之一處扎止血帶,常規(guī)皮膚消毒后,左手繃緊皮膚并手握足部,使足部呈足下垂?fàn)睿┐厅c(diǎn)均選擇內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處上方,常規(guī)組選擇15°-30°進(jìn)針,改良一組選擇30°-45°進(jìn)針,改良二組選擇45°-60°進(jìn)針,穿刺成功后,均用3M敷貼固定,穿刺完成后患兒家屬填寫(xiě)滿意度調(diào)查表,另一名護(hù)士進(jìn)行疼痛打分、記錄穿刺成功率。

      1.3評(píng)價(jià)方法

      (1)一次成功率:一次進(jìn)針,且外套管完整送入大隱靜脈內(nèi),輸液通暢,排除其他回針尋找血管的情況即一次成功率。合格率:穿刺成功,外套管完整送入大隱靜脈,輸液通暢,即為合格。反復(fù)穿刺未成功,或外套管未能完全送入大隱靜脈,即為不合格[2]。

      (2)疼痛程度評(píng)估:采用FLACC疼痛評(píng)分法,也叫嬰幼兒行為觀察法 ,穿刺過(guò)程中有專人依據(jù)患兒面部表情(facialexpression)、 腿 的 動(dòng) 作(1eg movement)、活 動(dòng)(activity)、 哭 鬧(crying)、 可 撫 慰 性(consolability)五項(xiàng)內(nèi)容,進(jìn)行打分每一項(xiàng)內(nèi)容按 0 ~ 2 評(píng)分,總評(píng)最低分?jǐn)?shù)為 0 分,最高為l0 分,得分越高,不適和疼痛越明顯[3],見(jiàn)表1。

      (3)患兒家屬滿意度:自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表分別從滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)層面進(jìn)行評(píng)分,于穿刺結(jié)束后進(jìn)行填寫(xiě)調(diào)查。

      (4)納入標(biāo)準(zhǔn):符合正常發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)的12-36月齡的兒童,穿刺部位皮膚完好,無(wú)青紫,無(wú)家族遺傳病史。排除標(biāo)準(zhǔn):患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患、白血病、中重度脫水患兒,穿刺部位有淤青。

      1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以-x±s表示,計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1一次穿刺成功率及合格率比較 例(%)

      (1)改良二組一次成功率均高于常規(guī)組、改良一組(x21=18.24,P1<0.01;x22=6.17,P2=0.013),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2

      改良二組的合格率均高與常規(guī)組、改良一組(x21 =12.11,P=0.001;x22=5.22,P=0.022),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3

      (2)改良一組與常規(guī)組相比,一次成功率明顯升高(x2=4.10,P=0.043),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而合格率無(wú)明顯差異(x2=2.35, P=0.125)。

      2.2三組疼痛程度比較

      改良二組與常規(guī)組、改良一組相比,疼痛評(píng)分明顯降低。(t=19.4,P1<0.01;t2=13.33,P<0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;改良一組與常規(guī)組相比,疼痛評(píng)分降低(t=5.46,P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4

      改良二組患者滿意度均高于常規(guī)組、改良一組(x21=9.41,P1=0.002;x22=5.18,P2=0.023),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,改良一組與常規(guī)組相比,滿意度有所升高,(x2=4.68,P=0.031),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5

      3 討論

      吳建香[4]研究證明大隱靜脈可以有效延長(zhǎng)靜脈留置時(shí)間,但未對(duì)成功率和疼痛感進(jìn)一步研究。神民英[2]研究不同的穿刺角度與一次成功率、疼痛的有著緊密關(guān)系,由于解剖關(guān)系穿刺大隱靜脈時(shí)因血管滾動(dòng)易造成穿刺失敗,故適宜的穿刺角度尤為重要。小兒淺靜脈輸液穿刺部位常選頭部、四肢,而頭皮靜脈穿刺需要備皮,沈慧琴[5]等研究發(fā)現(xiàn)為患兒備皮時(shí),患兒配合度、護(hù)士熟練程度,會(huì)導(dǎo)致不同程度的小兒頭皮損傷,引發(fā)不必要糾紛。

      3.1兒科護(hù)士職業(yè)壓力現(xiàn)狀分析 文獻(xiàn)[6]報(bào)道 83.3% 的護(hù)士表示不能明顯感受到病人對(duì)護(hù)士的尊重。兒科又是一個(gè)特殊的???,,同時(shí)患兒家屬的不合理要求如一陣見(jiàn)血、點(diǎn)名輸液等又給穿刺人員造成極大的心理壓力,當(dāng)出現(xiàn)穿刺失敗打罵護(hù)理人員的事件時(shí)有發(fā)生,有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)兒科醫(yī)務(wù)人員被辱罵、暴力的事件發(fā)生率最高可達(dá)83.8%[7],這種現(xiàn)象導(dǎo)致兒科護(hù)士在日常工作中經(jīng)常處于高壓力、高緊張的狀態(tài),長(zhǎng)期持續(xù)這種狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響兒科護(hù)士的身心健康,同時(shí)不利于兒科護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)固發(fā)展。

      3.2大隱靜脈的解剖分析 大隱靜脈是下肢管徑最大、管壁最厚的淺靜脈。它始于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端,向上恒定地經(jīng)內(nèi)踝前方,沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行,經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁后方漸斜向上前方,進(jìn)入大腿內(nèi)側(cè)部,在恥骨結(jié)節(jié)外下方3~4cm 處穿隱靜脈裂孔,匯入股靜脈[2]。大隱靜脈在行經(jīng)內(nèi)踝前外側(cè)面時(shí)位置恒定,距內(nèi)踝前緣最前外點(diǎn)大約1cm,故本研究三組均選擇內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處上方為穿刺點(diǎn),穿刺左手繃緊皮膚并手握足部,使足部呈足下垂?fàn)?,可以很好的固定大隱靜脈,提高穿刺成功率[8]。

      3.3大角度穿刺在大隱靜脈中的應(yīng)用分析 在寇曉會(huì)[9]等人在前臂血管的研究中證明穿刺角度愈小見(jiàn)回血后,降低10°后,再進(jìn)針的距離愈長(zhǎng)。由于大隱靜脈沿內(nèi)踝呈弧形走向且不平直并與水平面有較大夾角,大約與水平面呈 6O°[10],具有一個(gè)弧度,因此當(dāng)針尖進(jìn)入血管見(jiàn)回血后,再進(jìn)針的距離愈長(zhǎng),愈容易穿破血管和送管困難或最終失敗。因此用同樣的進(jìn)針角度、見(jiàn)回血后的角度調(diào)整和再進(jìn)針的距離,在大隱靜脈穿刺上成功率存在明顯差異。在表1中,常規(guī)組的成功率最低,改良二組成功率最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組的合格率對(duì)比,改良二組均高于常規(guī)組、改良一組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而改良一組與常規(guī)組相比合格率無(wú)明顯差異。且改良二組滿意度明顯高于其余兩組。結(jié)果證明45°-60°角度進(jìn)針更符合大隱靜脈的解剖特點(diǎn),成功率更高,且發(fā)生穿破血管和送管困難的情況較少,也提高了家屬滿意度。

      3.4穿刺角度與疼痛的相關(guān)性分析

      隨著兒科護(hù)理工作精細(xì)化的發(fā)展,兒童疼痛已成為近幾年普遍關(guān)注的課題方向,在2006 年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain,IASP)將 10 月 17 日定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛[11]。因此需要兒科護(hù)士在臨床靜脈輸液中盡可能的緩解患兒的痛苦。已有文獻(xiàn)[12]報(bào)道快速大角度的穿刺病人的疼痛明顯降低。增大靜脈穿刺角度,采用45°~60°角、可減少針尖經(jīng)皮下進(jìn)入血管的距離和時(shí)間,這是影響靜脈穿刺減輕進(jìn)針疼痛的關(guān)鍵因素。大角度穿刺,能減少進(jìn)針時(shí)對(duì)皮膚組織的切割,縮短針頭斜面在皮內(nèi)潛行的長(zhǎng)度,快速進(jìn)入血管,在血管里面,疼痛明顯減輕,甚至沒(méi)有疼痛[13],從而減輕患兒的

      痛苦。

      綜上所述,在小兒大隱靜脈穿刺過(guò)程中以45°-60°的角度,在內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處上方為進(jìn)針點(diǎn),可以顯著提高一陣穿刺成功率,降低患兒的疼痛,提高工作效率,提高家屬的滿意度,可供臨床護(hù)理人員推廣使用。

      參考文獻(xiàn)

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