腫瘤患者癌因性疲乏護(hù)理干預(yù)策略

張家紅

【關(guān)鍵詞】癌因性疲乏;腫瘤;護(hù)理

【中圖分類號】R473.73 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? 【文章編號】1672-3783（2019）12-0247-01

隨著人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)、生活水平的提高，人們對健康體檢越來越重視，腫瘤檢出率亦越來越高，發(fā)病人數(shù)仍呈上升趨勢，且年輕化。據(jù)統(tǒng)計，2015年中國居民惡性腫瘤粗死亡率為169.41/10萬，標(biāo)化死亡率為159.01/10萬，較2013年明顯上升。其中≥70歲人群死亡率最高（1102.73/10萬），5～14歲年齡組死亡率最低（5.40/10萬）。而各省份中，安徽省最高，其死亡率最高，是最低的北京市的1.93倍[1]，甚至在美國，2017年有600920名患者死于腫瘤[2]。而隨著各式各樣腫瘤治療手段的出現(xiàn)，幾乎所有患者均會來院就診，各學(xué)科臨床護(hù)士均會接觸腫瘤患者，而此類患者屬于特殊人群，極易出現(xiàn)疲乏、疼痛、恐懼、抵觸、焦慮和抑郁等情緒，尤以疲乏最常見?？捎绊懮眢w、精神、認(rèn)知及行為四方面，嚴(yán)重者甚至讓患者產(chǎn)生深深的無助感和絕望感。

自2000年，NCCN已將癌因性疲乏定義為一種身體上、情感上和（或）感知到的疲勞或疲倦，是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的主觀持久感覺，與最近的活動無關(guān)，且干擾正常功能[3]。主要分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性指由癌癥本身或治療中細(xì)胞因子變化引起。繼發(fā)性指由腫瘤相關(guān)癥狀引起，如睡眠障礙、感染、營養(yǎng)不良、貧血等[4]。其影響是多方面的，可以影響一個人生活的方方面面，包括：獨立性、精力、想繼續(xù)癌癥治療的意志、情緒、注意力、感知、工作、家庭及社會關(guān)系、夫妻性生活和享受生活等。嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且常常伴隨余生，而不隨治療結(jié)束而結(jié)束[5]。是一種個人的、復(fù)雜的、主觀的體驗，個體化明顯，不同患者表現(xiàn)程度及持續(xù)時間不同。其發(fā)病機(jī)制不詳，且目前臨床仍缺乏特異性治療，無確切療效藥物。因而常需要護(hù)理管理者和臨床護(hù)士在臨床實踐中選擇更優(yōu)的護(hù)理干預(yù)措施改善疲乏癥狀，予以更強(qiáng)的信心和體魄去對抗腫瘤。本文旨在探討總結(jié)腫瘤患者癌因性疲乏的各類護(hù)理要點，以提升護(hù)理質(zhì)量和提高患者滿意度。

1 評估

在臨床護(hù)理工作中，經(jīng)常有癌癥患者提到其感覺很累、疲憊不堪或是精疲力盡。但很少仔細(xì)綜合評估或量化疲乏程度，且由于疲勞的生理、認(rèn)知和心理三方面常常相互交織，因此從表面上看，可能無法區(qū)分由潛在抑郁癥引起的情緒低落或由身體能量不足引起的情緒低落。因而在臨床護(hù)理過程中，我們需注意仔細(xì)聆聽和認(rèn)真觀察，從患者的敘述中提取有用信息來綜合評估。優(yōu)先發(fā)現(xiàn)是否存在疼痛、貧血、感染發(fā)熱、惡心嘔吐、呼吸睡眠障礙、營養(yǎng)不良和抑郁等這類能治療的病因。再根據(jù)評估量表來評估疲乏嚴(yán)重程度。同時了解疲乏對其身心影響情況及程度，以及是否讓他們感到沮喪、無助或絕望，以便更好的選擇個體化的治療策略。目前常用的評估量表主要有全球疲乏評分表（GFSs）和簡易疲勞量表（BFI）[6]，我國亦有姬艷博等[7]自行設(shè)計的評估量表可用于評估癌因性疲乏狀況。

2 認(rèn)知和心理干預(yù)

癌因性疲乏是一種多因素、多病因的主觀體驗，有生物性、生理、心理、認(rèn)知和身體等多因素交織特性，疾病本身、治療、疾病和治療相關(guān)并發(fā)癥等均是誘因。腫瘤本身消耗體內(nèi)有限的營養(yǎng)和能量，手術(shù)、放療、化療、激素治療、靶向治療等任何診療措施亦是需要消耗身體精力和能量。此外，疾病伴發(fā)或治療并發(fā)的一系列疾病或癥狀對患者身體亦是巨大壓力負(fù)擔(dān)和能量消耗。這些均是引起疲乏的因素，亦是引起心理壓力原因。護(hù)理工作中，首先應(yīng)通過溝通交流、宣講、宣教等語言或文字途徑為患者提供有關(guān)疲勞的充足信息，尤其是對喜歡尋根究底的患者，幫助患者正確認(rèn)識疲乏和了解有無確切相關(guān)的癥狀，同時給予指導(dǎo)，進(jìn)而提高其對疲乏的認(rèn)知，以便患者更好的配合治療，亦降低疲乏發(fā)病率和控制疲乏程度。其次因鼓勵患者通過一些有益途徑自我努力來增強(qiáng)力量和信心，比如正念減壓法[8]，可有效改善癌因性疲乏及焦慮。最后，對過度緊張或焦慮患者，建議其心理?？凭驮\。

3 軀體調(diào)節(jié)

患者的精力和體力是影響患者疲乏的重要因素。如何讓患者以飽滿的精神和充沛的體力來對腫瘤，避免疲乏亦是護(hù)理工作重點。精力方面首要是睡眠，并非越多越好，而是應(yīng)該規(guī)律、優(yōu)質(zhì)和適度。護(hù)理工作中可以通過組織些娛樂活動或安排些必要的任務(wù)，同時要求家庭成員及義工人員參加，即可使患者避免日間的嗜睡或瞌睡，又使患者注意力轉(zhuǎn)移，還可提高患者幸福感。晚間盡可能為患者創(chuàng)造更好的睡眠環(huán)境（即溫度、噪音水平），避免不必要的壓力和焦慮，鼓勵患者按時睡覺，且睡前避免茶、咖啡因和尼古丁等刺激[9]。當(dāng)然，活動亦應(yīng)適度，控制能量消耗。盡可能選擇能使人精神恢復(fù)的活動，即那些活動結(jié)束后，能使他們精神抖擻，精力充沛，心平氣和，頭腦清醒，能夠主動開始迎接新的任務(wù)和挑戰(zhàn)的活動。因而護(hù)理干預(yù)時亦有針對性，不同性格患者選擇不同活動，盡可能讓參與者投入其中，并感到身心愉悅。

體力則主要為飲食，護(hù)理工作中應(yīng)鼓勵患者均衡飲食，攝入包括足夠的熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和液體，以幫助患者適應(yīng)癌癥的需求、治療和治療后的恢復(fù)。當(dāng)然，癌癥及治療會一定程度影響患者食欲，因而飲食上需充分考慮患者個人喜好，選擇患者喜歡的食物，避免患者抵觸的食物，保證充足營養(yǎng)的同時保證食物的美味。必要時可適度予促消化藥物輔助。

4 適度鍛煉

目前已有較多文獻(xiàn)循證證明適度的鍛煉對腫瘤相關(guān)的疲乏有明顯改善作用[10-12]。能很好促進(jìn)氧氣的有效利用，降低靜息時的心率和血壓，增加靈活性，增加力量（肌肉和骨骼）和促進(jìn)優(yōu)質(zhì)睡眠。同時，其對精神和情感亦有改善作用，能減低有害壓力，增強(qiáng)健康感、自尊心、自信心、自我控制感和整體生活質(zhì)量。

在所有運動中，有氧運動（如散步、跑步、游泳、劃船、騎車等）對疲乏的改善尤為明顯[11]。且應(yīng)規(guī)律、循序漸進(jìn)和持之以恒。每周堅持鍛煉數(shù)次，強(qiáng)度酌情增加，一般以最大心率的60-85%為宜。在臨床護(hù)理中，尤其是腫瘤治療后的患者，應(yīng)鼓勵和輔助其活動鍛煉，初始以下床活動散步為主，并指導(dǎo)和輔助制定后續(xù)鍛煉康復(fù)計劃，同時鼓勵患者記錄下其鍛煉項目、時間和強(qiáng)度，以便調(diào)整。亦或通過手機(jī)步數(shù)記錄程序或其他類似Keep的運動指導(dǎo)手機(jī)軟件來達(dá)到記錄患者鍛煉情況。當(dāng)然，護(hù)理鍛煉指導(dǎo)時切記個體化，勿生搬硬套，不同患者，身體情況不同，鍛煉方式方法和強(qiáng)度應(yīng)相關(guān)調(diào)整。比如對嘔吐明顯，有感染發(fā)熱、疼痛、神志不清、中重度貧血、視力模糊、頭暈、突然氣短、脈搏不規(guī)則等癥狀的，或是手術(shù)、化療24h內(nèi)的患者，暫不宜指導(dǎo)鍛煉，需待病情穩(wěn)定后才可指導(dǎo)鍛煉，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少疲乏出現(xiàn)。

5 藥物調(diào)控

目前，癌因性疲乏的發(fā)病機(jī)理不詳，不同學(xué)者通過研究患者細(xì)胞因子變化，提出各種不同假說，主要包括細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常假說、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂假說、晝夜節(jié)律失調(diào)假說、血清素調(diào)節(jié)異常假說、迷走傳入神經(jīng)激活假說等[13]。基于上述假說，癌因性疲乏的藥物治療亦多種多樣，主要包括造血生長因子、抗抑郁藥、精神興奮藥和激素等[14]，但都存在其局限性和確切療效。

造血生長因子最常用的為促紅細(xì)胞生成素，且可增加血循環(huán)中血紅蛋白含量，已有部分資料證實其可改善癌因性疲乏，尤其是對化療后中重度貧血患者[15]。但目前就其使用幾率和時間暫無確切說法。比較認(rèn)可的觀點是盡早小劑量起始，且需注意血栓形成風(fēng)險隨使用時間和劑量增加而增加。最常用的抗抑郁藥為帕羅西汀，其對單純癌因性疲乏無明顯改善作用，但對改善低落情緒有利[16]。精神興奮藥物主要為鹽酸哌甲酯控釋片，其對疲乏有一定改善作用，且其副作用較小，主要為頭疼及惡心，安全性較高[17]。綜合考慮，護(hù)理工作中，對程度較重的疲乏患者，尤其是對化療后貧血嚴(yán)重者，可酌情使用相關(guān)藥物改善癥狀，但需注意觀察其副作用，尤其是注意預(yù)防血栓形成。

綜上所述，癌因性疲乏是一種伴隨癌癥的常見癥狀，可持續(xù)多年，且隨著疾病進(jìn)展而加重。且引起復(fù)雜多樣，護(hù)理工作中應(yīng)從整體角度，選擇個體化和最優(yōu)化的干預(yù)策略來幫助患者認(rèn)識、面對和處理癌因性疲乏。

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