問題導(dǎo)向式教學(xué)模式在惡性血液病臨床示教課的探索

龐楠楠 駱婷婷 王新有

摘要：目的? 探索問題導(dǎo)向式教學(xué)模式在惡性血液病臨床示教中的應(yīng)用。方法? 以學(xué)習(xí)惡性血液病內(nèi)容的98例2016級公衛(wèi)學(xué)生作為研究對象，分為實(shí)驗(yàn)組51例和對照組47例。實(shí)驗(yàn)組先引入免疫分型資源，問題導(dǎo)向?qū)⒔虒W(xué)內(nèi)容問題化輔助教學(xué);對照組學(xué)生用傳統(tǒng)教學(xué)方法。課程結(jié)束后觀察兩組出科考試成績和學(xué)習(xí)主動(dòng)性評分。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組血液病出科考試成績?yōu)椋?0.14±8.12）分，高于對照組的（40.40±7.91）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力、深入學(xué)習(xí)、控制學(xué)習(xí)、扎實(shí)學(xué)習(xí)及學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性總分等均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在惡性血液病的教學(xué)中通過問題導(dǎo)向?qū)⒔虒W(xué)內(nèi)容問題化，再合理引入免疫分型資源后可以培養(yǎng)學(xué)生深入學(xué)習(xí)的能力，提升教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。

關(guān)鍵詞：免疫分型;惡性血液病;臨床示教

Abstract：Objective? Exploring the application of problem-oriented teaching mode in clinical teaching of hematologic malignancies. Methods? A total of 98 cases of 2016 public health students who studied the content of malignant hematological diseases were divided into experimental group 51 cases and control group 47 cases. The experimental group first introduced the immunophenotyping resources， and the problem-oriented guided the teaching content to assist the teaching; the control group students used the traditional teaching method. After the course， the two groups of examination scores and learning initiative scores were observed. Results? The scores of the blood test in the experimental group were （50.14±8.12）， which was higher than that in the control group （40.40±7.91），the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group learned the driving force， in-depth study and control. The total scores of learning， solid learning and learning initiative were better than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? In the teaching of hematological malignancies， the content of teaching can be solved through problem-oriented， and then the introduction of immune typing resources can cultivate students' ability of in-depth study， improve teaching quality and improve students' initiative.

Key words：Immunophenotyping;Malignant hematological disease;Clinical teaching

為了不斷的改革和更新教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念，培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)工作者一直在臨床教學(xué)中進(jìn)行探索。血液病是內(nèi)科學(xué)重要組成部分，最近幾年隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的快速進(jìn)展，惡性血液病的精準(zhǔn)診斷及治療發(fā)生了巨大的變化。傳統(tǒng)的血液病臨床示教課，已極不適應(yīng)目前惡性血液病臨床-教學(xué)快速發(fā)展的需求[1，2]。為了進(jìn)一步增加學(xué)生積極學(xué)習(xí)的興趣以及對血液病知識理解掌握程度，我們進(jìn)行了教學(xué)改革：以免疫學(xué)分型為切入點(diǎn)，建立了免疫分型資源庫，采用問題導(dǎo)向教學(xué)模式，在真實(shí)的學(xué)習(xí)環(huán)境中分小組進(jìn)行合作，從而達(dá)到自主學(xué)習(xí)、深入學(xué)習(xí)、解決問題的目的，促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療體系的構(gòu)建與思維的發(fā)展。學(xué)生在免疫學(xué)課程中已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了白細(xì)胞表面分化抗原（CD）的知識，在此基礎(chǔ)上將CD分子的差異性表達(dá)運(yùn)用于惡性血液病的明確分類中輔助教學(xué)，易于理解且短期內(nèi)容易掌握。因此，本研究通過建立免疫分型資源庫，在臨床教學(xué)中設(shè)置問題，探索問題導(dǎo)向式教學(xué)模式在惡性血液病臨床示教課的應(yīng)用前景。

1對象與方法

1.1研究對象? 以新疆醫(yī)科大學(xué)公衛(wèi)2016級-1班和2016級-4班學(xué)習(xí)惡性血液病內(nèi)容，于2019年1～2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病中心見習(xí)的學(xué)生為觀察對象。將公衛(wèi)2016級-1班51名學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，公衛(wèi)2016級-4班47名學(xué)生設(shè)為對照組。臨床示教老師職稱為講師或副教授，并在血液科工作至少6年以上。兩組學(xué)生年齡20～22歲，所有學(xué)生均為5年制本科的全日制學(xué)生，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間均為6個(gè)學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組男生22例，女生29例;對照組男生20例，女生27例。兩組學(xué)生性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對比。

1.2教學(xué)方法? 對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法，即PPT教學(xué)為主，板書為輔，教師是課堂的主體，教師先介紹惡性血液病臨床特征和診斷要點(diǎn)，學(xué)生按照老師講述的內(nèi)容進(jìn)行查體。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)度按照教學(xué)大綱進(jìn)行，在進(jìn)行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，引入免疫分型資源輔助教學(xué)，具體方法如下。

1.2.1建立免疫分型資源庫? 收集血液病中心惡性血液病不同類型的白血病病例，每種類型準(zhǔn)備20份的典型免疫分型結(jié)果圖片，將標(biāo)本結(jié)果圖片編號進(jìn)行分類存放，方便查閱。

1.2.2課程安排? 在學(xué)習(xí)理論課結(jié)束后，安排相應(yīng)內(nèi)容的血液病示教以加深學(xué)生的印象。將學(xué)生分為5組，每組8～10名學(xué)生，每組1個(gè)病例。為了讓學(xué)生能辨認(rèn)白血病細(xì)胞的存在，先引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)理論課所學(xué)的正常造血細(xì)胞分化抗原的表達(dá)。如：正常早期B細(xì)胞表達(dá)CD19、cCD79a、CD10、CD22和CD34，而腫瘤B細(xì)胞還異常表達(dá)CD20。

1.2.3設(shè)置問題? 授課老師在教學(xué)前3 d將患者的病例資料和住院號發(fā)給各組見習(xí)學(xué)生，并引導(dǎo)學(xué)生從病例中提煉出患者主訴、現(xiàn)病史和血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，學(xué)生通過住院號進(jìn)入資源庫查閱該患者免疫分型結(jié)果報(bào)告單先進(jìn)行解讀，以備上課時(shí)回答老師提問，即“該患者疾病如何診斷？”。

1.2.4總結(jié)討論? 學(xué)生在研究免疫分型結(jié)果的基礎(chǔ)上，再通過有針對性的問診和查體對白血病分型進(jìn)行試診。學(xué)生對照標(biāo)本源的患者病史、查體、其它檢查結(jié)果等進(jìn)行分析，展開病例討論。在討論后示教老師組織5組學(xué)生進(jìn)行發(fā)言，學(xué)生結(jié)合患者所有檢查報(bào)告及問診和查體情況給出初步診斷結(jié)果。最后由示教老師歸類總結(jié)每組病例患者的免疫分型結(jié)果特點(diǎn)，告知學(xué)生最終診斷結(jié)果，并給學(xué)生畫出診斷流程圖。

1.3評價(jià)指標(biāo)? 評價(jià)兩學(xué)生惡性血液病學(xué)習(xí)內(nèi)容的出科考試成績。出科理論考試為閉卷考試，滿分60分，考試時(shí)間30 min。對兩組學(xué)生同時(shí)采用學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性量表（active learning state，ALS）測評[3]。該量表包括學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力、學(xué)習(xí)目標(biāo)、深入學(xué)習(xí)、控制學(xué)習(xí)、扎實(shí)學(xué)習(xí)5個(gè)維度，總分21～105分，得分與學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性呈正相關(guān)。所有學(xué)生考試結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放ALS量表進(jìn)行測評，共發(fā)放量表98份，回收98份，測評有效率為 100.00%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組惡性血液病的出科考試成績比較? 實(shí)驗(yàn)組惡性血液病的出科考試成績?yōu)椋?0.14±8.12）分，高于對照組的（40.40±7.91）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組ALS量表評價(jià)比較? 實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力、深入學(xué)習(xí)、控制學(xué)習(xí)、扎實(shí)學(xué)習(xí)及學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組學(xué)習(xí)目標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

血液病學(xué)教學(xué)大綱中的急性白血病是血液系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其中實(shí)驗(yàn)室診斷急性白血病是要求學(xué)生熟練掌握的內(nèi)容。由于急性白血病的分型診斷較為復(fù)雜，而且課時(shí)數(shù)受限，學(xué)生很難在短期內(nèi)掌握[1]。因此，如何在教學(xué)中激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，挖掘?qū)W生的潛力，提高學(xué)習(xí)效率也成為教學(xué)環(huán)節(jié)的重點(diǎn)。在建立血液病醫(yī)學(xué)素材資源庫時(shí)，收集了惡性血液病不同類型的急性白血病的免疫分型結(jié)果圖片。白血病免疫分型采用的抗原標(biāo)志，是表達(dá)于正常造血細(xì)胞不同分化發(fā)育階段的分化抗原。但在白血病細(xì)胞中經(jīng)常出現(xiàn)異常的抗原表達(dá)，這些異常表型，可以作為診斷白血病的有用指標(biāo)，是目前廣泛應(yīng)用于臨床血液系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在出科考試成績和學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性總分上均優(yōu)于對照組，說明教學(xué)中將血液病理論和免疫分型結(jié)果結(jié)合后，能夠提高學(xué)生的探索欲，激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。在學(xué)生得出診斷結(jié)果之前，對患者的免疫分型結(jié)果資料充滿了興趣，因?yàn)閷W(xué)生欲從該資料中找出診斷的關(guān)鍵點(diǎn)，在這種強(qiáng)烈探索欲望下，學(xué)生有很強(qiáng)的學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力。而且結(jié)合學(xué)習(xí)的內(nèi)容設(shè)置問題，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生觀察、求知欲望[5]。同時(shí)學(xué)生通過惡性血液病知識的學(xué)習(xí)，再利用免疫分型資源和患者臨床特征，經(jīng)過仔細(xì)問診、查體后對所學(xué)的知識點(diǎn)進(jìn)一步理解、鞏固、加深，從而達(dá)到了深入學(xué)習(xí)的目的，使學(xué)生在觀察的過程中動(dòng)腦思考，有目的的深入學(xué)習(xí)，解決問題。這一方法可以讓學(xué)生更快了解免疫分型結(jié)果，避免學(xué)生走形式的觀察，更提高了免疫分型資源的有效利用率。

惡性血液病臨床示教課是讓學(xué)生掌握每種惡性血液病的臨床特征和診斷方法。本研究教學(xué)改革的重點(diǎn)是給學(xué)生提供了豐富的免疫分型資源，相對于傳統(tǒng)教學(xué)是一個(gè)創(chuàng)新。經(jīng)過引入免疫分型資源教學(xué)后，ALS量表分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組扎實(shí)學(xué)習(xí)、深入學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力分值高于對照組，且實(shí)驗(yàn)組惡性血液病部分的出科成績分比傳統(tǒng)教學(xué)學(xué)生平均成績明顯提升，說明在惡性血液病教學(xué)中，引入免疫分型資源后的教學(xué)方法更讓學(xué)生學(xué)的更扎實(shí)、更牢固，學(xué)生在免疫分型報(bào)告分析總結(jié)中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，有助于提高分析診斷的能力。免疫分型能夠?yàn)閷W(xué)生在血液系統(tǒng)疾病中各種惡性血液病分型的學(xué)習(xí)中提供基礎(chǔ)素材，從而有助于學(xué)生將血液病的理論知識和實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步找到設(shè)置問題的切入點(diǎn)，提示問題導(dǎo)向模式中引入免疫分型資源進(jìn)行教學(xué)是可行有效的教學(xué)方法。

綜上所述，問題導(dǎo)向教學(xué)模式加上免疫分型資源可以明顯增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生對血液病的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果，提升惡性血液病分析診斷的能力，學(xué)生成績顯著提高。

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收稿日期：2019-3-27;收稿日期：2019-5-24

編輯/王海靜