集束化護(hù)理干預(yù)對降低止血帶導(dǎo)致神經(jīng)損傷的效果探討

吳華麗 劉彩虹 盧平 黃婷 鄧玉蘭 唐瑤

止血帶(Tourniguets)可廣泛應(yīng)用于骨科及整形外科的手術(shù)中。止血帶如果使用不當(dāng)可引起一系列并發(fā)癥， 其中以神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重， 同時會出現(xiàn)皮膚感覺減退， 肢體麻痹， 運(yùn)動遲緩甚至功能的喪失。為了提高護(hù)理質(zhì)量， 減少手術(shù)并發(fā)癥， 作者自2016 年1 月起為本院接受四肢手術(shù)的患者實施了集束化干預(yù)(bundles of care)， 目的在于降低止血帶對手術(shù)患者造成的神經(jīng)損傷， 從而判斷這種護(hù)理策略是否能有效的干預(yù)神經(jīng)損傷的發(fā)生， 并與傳統(tǒng)的護(hù)理措施進(jìn)行比較， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016 年1 月～2018 年12 月在本院使用止血帶施行骨科四肢手術(shù)的200 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后各項檢查完善, 并做好術(shù)前準(zhǔn)備；②單一疾病類型, 進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)；③簽署知情同意書；④年齡18～66 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)多處骨折；②手術(shù)時間＞5 h；③有嚴(yán)重心肺功能不全；④存在高血壓及糖尿病等外周血管性疾病。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組, 各100 例。對照組患者年齡18～63 歲, 平均年齡(36.7±9.3)歲；其中尺、橈骨骨折31 例, 股骨下段骨折22 例, 脛腓骨骨折47 例；手術(shù)時間45～178 min。觀察組患者年齡20～65 歲, 平均年齡(37.3±9.5)歲；其中尺、橈骨骨折39 例, 股骨下段骨折17 例, 脛腓骨骨折44 例；手術(shù)時間50～185 min。兩組患者年齡、疾病類型和手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理， 即對患者傷情進(jìn)行評估， 選擇長度、寬窄合適的止血帶， 調(diào)節(jié)合適的壓力， 按常規(guī)要求上止血帶， 時間為上肢單次45 min， 下肢單次60 min。

1. 2. 2 觀察組 采用集束化護(hù)理干預(yù)， 具體如下。①做好術(shù)前訪視， 對患者的情況進(jìn)行綜合評估， 包括患者年齡、收縮壓、全身情況及血管情況， 并進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 減少緊張情緒，制定出“個體化”的止血帶使用方案。②根據(jù)患者個體情況，選擇長度、寬窄合適的兩條止血帶。上肢選擇一條綁扎于上臂， 另一條綁扎于前臂， 避開臂中部的橈神經(jīng)溝。下肢選擇兩條止血帶并列綁扎于大腿上1/3 和2/3 處， 中間間隔1～2 cm距離， 避免充氣時氣囊相互擠壓導(dǎo)致皮膚損傷。調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膲毫Γ?避免壓力過高損傷神經(jīng)和造成組織的壞死。③在手術(shù)肢體下墊冰墊一張， 大小以鋪墊整個肢體為準(zhǔn)， 用以降低患肢的體溫， 減慢肢體血流灌注， 減少組織耗氧量。④止血帶持續(xù)應(yīng)用時間最長為2 h， 中間每間隙1 h 放氣10 min， 再給予另一條止血帶充氣， 間隙放氣期根據(jù)患者病情對受壓部位適當(dāng)按摩及變換肢體的功能位。⑤術(shù)后放止血帶前給予5%GNS 250 ml+維生素B120 mg 靜脈滴注， 同時給予羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液250～500 ml 以擴(kuò)大血容量然后再緩慢放氣， 放氣后將止血帶與主機(jī)連接處分離以保證余氣的排除。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo) 比較兩組患者下肢痛覺、下肢肌力及肌電圖異常情況及不同時間(上止血帶前和放止血帶后)血流動力學(xué)及血壓指標(biāo)。血流動力學(xué)及血壓指標(biāo)包括SBP、DBP 及CVP。術(shù)后1、3 d 分別對患者進(jìn)行痛覺和觸覺及肌力的測評, 根據(jù)肌肉癱瘓程度0～6 級判斷神經(jīng)損傷情況及了解神經(jīng)恢復(fù)情況。肌電圖檢查：確定有無損傷及損傷的部位和程度。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時間SBP、DBP 及CVP 水平比較 上止血帶前及放止血帶后, 兩組患者SBP、DBP 及CVP 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者下肢痛覺、下肢肌力及肌電圖異常情況比較 觀察組患者下肢痛覺異常、下肢肌力異常及肌電圖異常發(fā)生率均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間SBP、DBP 及CVP 水平比較

表1 兩組患者不同時間SBP、DBP 及CVP 水平比較

注：與對照組比較, aP＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) 指標(biāo) 上止血帶前 放止血帶后對照組 100 SBP(mm Hg) 116.3±18.5 105.5±20.6 DBP(mm Hg) 73.1±8.9 70.3±6.8 CVP(cm H2O) 7.4±1.3 7.2±1.4實驗組 100 SBP(mm Hg) 118.1±20.1a 107.3±19.7a DBP(mm Hg) 73.4±11.8a 71.5±8.3a CVP(cm H2O) 7.5±1.6a 7.6±1.5a

表2 兩組患者下肢痛覺、下肢肌力及肌電圖異常情況比較 ［n(%)］

3 討論

集束化干預(yù)是近年來ICU 專業(yè)的新名詞， 基于循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施， 治療某種難治的臨床疾病的捆綁式治療［1］。運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)止血帶所造成的神經(jīng)損傷是循證護(hù)理的一個延伸。

止血帶是施行骨科四肢手術(shù)不可或缺的設(shè)備之一， 其能達(dá)到手術(shù)野清晰， 有利于手術(shù)野的暴露， 方便手術(shù)的順利進(jìn)行， 縮短手術(shù)時間等優(yōu)勢， 并被廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中［2］。但由此也會造成相對應(yīng)的不良反應(yīng)， 包括肢體疼痛、肌肉壓傷、皮膚破損、神經(jīng)損傷等， 尤其是神經(jīng)損傷所造成的傷害最為嚴(yán)重［3］。神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)及血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫， 從而刺激缺血和受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放脂質(zhì)過氧化物， 大量含有不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧和自由基的攻擊目標(biāo)［4］。通過對照， 可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受壓時間越長、壓力越大， 神經(jīng)損傷的病理改變越嚴(yán)重， 肌電圖的變化也相應(yīng)的明顯。上肢比下肢更容易發(fā)生損害， 尤其以橈神經(jīng)為主、尺神經(jīng)及次之。

本文選取使用止血帶行骨科四肢手術(shù)的患者作為研究對象， 對其采用集束化護(hù)理干預(yù)， 結(jié)果顯示， 對照組患者下肢痛覺異常發(fā)生率為26.0%， 肌電圖異常發(fā)生率為26.0%；觀察組患者下肢痛覺異常為6.0%， 肌電圖異常發(fā)生率為9.0%；觀察組患者下肢痛覺異常及肌電圖異常發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。使用合適的止血帶可以增加患者的舒適度， 阻斷血流的壓力將更小， 并且綁扎位置的不同，可以更有利于無菌操作， 減少突破性的出血， 綁扎時要把贅肉較多的皮下組織推向止血帶的遠(yuǎn)側(cè)， 皮膚皺褶要抹平， 減少夾傷患者皮膚， 保持良好的止血效果［5，6］。

適度降低機(jī)體溫度可以減少細(xì)胞氧耗量， 從而提高機(jī)體對缺氧的耐受性。在手術(shù)肢體下放置冰墊， 血清鉀(K+)、LA、脂質(zhì)過氧化物(LPO)均較正常溫度低， 超岐氧化酶(SOD)高于正常溫度， 組織學(xué)觀察低溫組橫紋肌結(jié)構(gòu)損傷較輕［7］。雖然外周神經(jīng)對能量的需要較低， 能迅速地適應(yīng)無氧的代謝狀態(tài)， 大部分造成的損傷是可逆的。但動物試驗也證實再灌注后活性氧生化和細(xì)胞內(nèi)鈣超載仍可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷［8］。術(shù)中使用按摩的手法對肢體進(jìn)行按摩， 可以起到促進(jìn)血液循環(huán)的作用。本文研究中， 對照組患者下肢肌力異常發(fā)生率為10.0%， 肌電圖異常發(fā)生率為26.0%；觀察組患者下肢肌力異常發(fā)生率為3.0%；觀察組患者下肢肌力異常發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后靜脈注射維生素B1注射液和羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液， 目的在于保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和營養(yǎng)神經(jīng)， 與擴(kuò)充血容量的膠體液協(xié)同使用， 可以預(yù)防放止血帶后低血壓綜合征的發(fā)生。

綜上所述， 使用止血帶行骨科四肢手術(shù)的患者采用集束護(hù)理干預(yù)， 可達(dá)到正確合理的使用目的， 同時可以降低止血帶所造成的神經(jīng)損傷。