村醫(yī)生存現(xiàn)狀實錄

文/本刊記者 許秀蓮

一個月內(nèi)，河南、黑龍江接連曝光三波集體辭職事件，將“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一群體推上了新聞頭條。

自上世紀60年代起，近百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生走過了時代烙印極強的發(fā)展道路，支撐起了醫(yī)療保障網(wǎng)的“網(wǎng)底”。而今村醫(yī)緣何頻頻集體辭職？日前，記者采訪了多地村醫(yī)，了解到這一特殊職業(yè)所面臨的不少問題。

被誤解、質(zhì)疑……村醫(yī)背后的隱痛

何光輝在做出診準備。

上午陽光正烈，在古藺縣古藺鎮(zhèn)玉田村衛(wèi)生室，不時有村民來拿藥、看病，村民李碧菊推門進來，陳祖祥詢問了基本情況，給她測血壓，又到隔壁藥房拿出一盒降壓藥，反復(fù)叮囑她“一天一次，一次一顆，不要多吃?！?/p>

長期的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，讓陳祖祥熟知了村內(nèi)所有的孕產(chǎn)婦、慢性病、重癥患者以及殘障人士的基本情況，也養(yǎng)成了不少村民生病就找“陳醫(yī)生”的習慣。

因患有高血壓，53歲的李碧菊是村衛(wèi)生室的“常客”?！版?zhèn)衛(wèi)生院有點遠，小病小痛的村上就能解決，更方便一些?！崩畋叹照f，“從家到衛(wèi)生室，來回也就20分鐘，不誤事兒?！?/p>

中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會會長蔡忠軍介紹，村醫(yī)承擔著廣大村民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病、多發(fā)病的初級診治等基本醫(yī)療服務(wù)，如感冒發(fā)燒、頭疼腦熱、慢性病日常診療以及跌打損傷應(yīng)急等。

但也限于初級診療，古藺鎮(zhèn)光輝村村醫(yī)何光輝告訴記者，在面臨一些稍顯難度、難以把握的病癥時，為了避免醫(yī)患糾紛，也基于群眾的信賴不夠，他只能求助上級醫(yī)療機構(gòu)。

何光輝的謹慎不無緣由。村醫(yī)因誤診、輸液等致人受傷或死亡被罰款、判刑的事故屢見報端。早些年，山東東營市利津縣村醫(yī)韓某就在治療過程中采取措施不當，致使病人死亡，被家屬告上法庭，賠償16萬余元?！斑@不僅是三四年工資賠付的問題，更多是心里的愧疚感?！?/p>

這種失誤連帶著群眾的不信任，村醫(yī)時常都會面臨質(zhì)疑。“為了多開藥掙錢，你就亂治！”自貢一名村醫(yī)告訴記者，一次村民重感冒在他那里拿藥，兩天沒痊愈就質(zhì)疑他沒有合理治療。該村醫(yī)深覺冤枉，治病本就無法一蹴而就。

為增強村醫(yī)化解責任風險的能力，去年開始，古藺鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長向軍和保險公司協(xié)商，依照自愿原則，由村醫(yī)自行購買醫(yī)療責任險，每年繳費600元，最多可賠20萬元。

除了醫(yī)患關(guān)系，村醫(yī)自身遭遇的風險也只多不少，何光輝下鄉(xiāng)隨訪被狗咬，騎車摔跤都遇到過。更有甚者，北京市密云區(qū)一村醫(yī)曹麗勤外出取藥，途中發(fā)生車禍身亡，法院判定與鎮(zhèn)衛(wèi)生院無雇傭關(guān)系，沒有獲得任何賠償。

內(nèi)外皆有隱憂，這也讓村醫(yī)隊伍逐漸萎縮。

20年后還有村醫(yī)嗎？

村醫(yī)站在中國醫(yī)療體系的基石上，直面成百上千的基層群眾，重要性不言而喻。今年5月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年末，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員90.7萬人，比去年下降了6.2萬人。村醫(yī)為何招不進、留不?。?/p>

在內(nèi)江一鄉(xiāng)村做村醫(yī)已經(jīng)17年的王坤（化名）今年剛考上大專，前幾年又拿到了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證，他現(xiàn)在已經(jīng)可以進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者更高層次的醫(yī)院了。近年來，他愈發(fā)感覺到學歷、職稱的重要性，“考級”也是村醫(yī)的一個出路。

“村醫(yī)多數(shù)為中專，大專都較少了，很大部分是原來赤腳醫(yī)生進行補充學歷的函授中專?！惫盘A縣衛(wèi)健局副局長王浩雄表示，鄉(xiāng)村醫(yī)生證的考取為中專學歷及以上，有了證件就可以申請村衛(wèi)生室駐村行醫(yī)。

“村醫(yī)若不考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師，沒有更好的晉升渠道?！蓖趵さ母赣H是早年的赤腳醫(yī)生，因年紀大、學歷低，盡管臨床經(jīng)驗豐富，但想要考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及其以上的證件也較為困難。

老齡化是村醫(yī)隊伍面臨的另一個難點。以古藺為例，全縣800多名村醫(yī)中四十歲到六十歲的就有412人，三十歲以下的僅有33人，分別來源于赤腳醫(yī)生的親屬、徒弟以及衛(wèi)生院校的中專生?！暗壤弦慌遽t(yī)退出，新一批無法接上，20年后我們還有村醫(yī)么？”古藺縣衛(wèi)健局基層衛(wèi)生與婦幼健康股負責人李永飛說，選擇返鄉(xiāng)的人少，選擇到村上任職的就更少了。

江蘇鎮(zhèn)江早在2013年便提出當?shù)卮遽t(yī)今后只有兩個來源——考試拿證和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下派的合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師。為優(yōu)化村醫(yī)結(jié)構(gòu)，王浩雄多次召集衛(wèi)健局有關(guān)人員，探討定向培訓機制。“補助學生上大學，回來后定向安排至各個村，至少5年服務(wù)期，這也是個辦法?！比缃窀鞯貐^(qū)信息化建設(shè)日漸完善，希望能有更多文化水平高的年輕人回歸鄉(xiāng)村。

雅安市滎經(jīng)縣也曾面臨同樣的情況，當?shù)匦l(wèi)健局多次前往各地醫(yī)學院校招聘村醫(yī)，卻無人問津，連續(xù)幾年一個年輕人都沒招來。為了打破僵局，早在2012年，雅安市在全省率先進行“農(nóng)村定向醫(yī)學生定單培養(yǎng)新模式”，補充了400名大中專醫(yī)學生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作。

定向培養(yǎng)的醫(yī)學生平均年齡僅為23歲，更年輕、更有活力，也讓雅安市60歲以下的村醫(yī)占比從70%提升到80%，學歷結(jié)構(gòu)上，大中專學歷占比也提升了25%。

除了雅安，內(nèi)江、南充等地均依據(jù)各自市情建立了定向培養(yǎng)機制。去年底，南充市首批定向培訓的89名年輕村醫(yī)走上了實習崗位，不久后，他們將回到各自的鄉(xiāng)村成為正式村醫(yī)，成為村民健康的“守護者”。

“醫(yī)人的不如醫(yī)豬的？”

周末，陳祖祥沒有休息，因為他關(guān)于65歲以上老年人免費體檢的任務(wù)還沒有完成。

老人出門不易，任務(wù)無法按時完成，意味著要扣除相應(yīng)的服務(wù)補助。依據(jù)原衛(wèi)生部2013年印發(fā)的《關(guān)于展開村莊醫(yī)生簽約服務(wù)試點的指導(dǎo)定見》，村醫(yī)收入構(gòu)成主要分為三部分：公共衛(wèi)生服務(wù)補助、一般診療費、基本藥物補助。2009年施行新醫(yī)改后，村醫(yī)逐步失去了藥品加價收入這一主要的收入來源，財政補貼對村醫(yī)收入的影響變得愈加重要。

河南通許縣兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)辭職公開信上均明言“工作壓力大，工資還層層克扣”。眾所周知，國家每年撥付給基本公衛(wèi)的經(jīng)費都是定額的，按照規(guī)定村醫(yī)需要承擔40%的工作量，領(lǐng)取40%的補助經(jīng)費?！叭?zhèn)的村醫(yī)都從這個大盤子里分，干得多拿得多，很公平?！标愖嫦榈母黝愌a貼一年加起來有5萬余元，剛夠一家人的日常開支。盡管任務(wù)重，服務(wù)內(nèi)容多，要求高，他覺得都可以理解。

但王坤不能理解，覺得自己干的是鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活兒，卻沒有他們的待遇——別說五險，勞動合同都沒簽，出了事都無法保障自己的合法權(quán)益。去年，王坤到村內(nèi)隨訪，被村民的狗咬了，治療花費數(shù)百元，他心里十分不得勁兒?！矮F醫(yī)都轉(zhuǎn)事業(yè)編了，但我們還是半農(nóng)半醫(yī)，醫(yī)人的不如醫(yī)豬的？”

何光輝走訪回來，村衛(wèi)生室改建在他的家中。

“獸醫(yī)和村醫(yī)都重要，但獸醫(yī)是農(nóng)口的，不歸衛(wèi)健部門管啊。再說村衛(wèi)生室的獨立法人代表是村醫(yī)本人，依據(jù)法律，我們無法和他們簽合同。也因此，管理起來有難度?！比ツ辏?shù)匾幻遽t(yī)因收入低兼職做了物流生意，基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)沒有達標，向軍多次找其談話無果，該村醫(yī)直接辭職走人，說是辭職，因為身份不明，其實無“職”可辭。

除了身份與收入，養(yǎng)老問題也是村醫(yī)面臨的“老大難”。65歲以上依然在崗的村醫(yī)仍有不少。

到了國家法定退休年齡，為何許多老村醫(yī)不愿意退？“沒有養(yǎng)老保障，退了怎么生活？”這是多地受訪村醫(yī)面臨的“同款難題”。

當前，成都、廣元、瀘州等多地均已對村醫(yī)退出機制和養(yǎng)老問題作出系列舉措。但不少地區(qū)養(yǎng)老保險仍只惠及在崗村醫(yī)，退出后不復(fù)購買，部分50歲以上的村醫(yī)購買后年限不夠，養(yǎng)老金也不多，許多人就沒有購買，60歲以上的村醫(yī)更是無奈，根本買不了。而一些地區(qū)購買的是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險或職工養(yǎng)老保險最低檔，政府財政出40%，村醫(yī)出60%，年紀大的村醫(yī)埋頭一算，放棄購買。

沒退的有難題，退了的也有無奈。老村醫(yī)技術(shù)傍身，開藥店再就業(yè)原本也算個出路。可難就難在老村醫(yī)大多是赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，學歷和鄉(xiāng)村醫(yī)生證也是后來補的，而開藥店至少需要執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上職稱，他們普遍不具備。

藥店無法開，補助又太少，無法再就業(yè)，缺乏經(jīng)濟來源……這也讓老村醫(yī)不敢退。而老村醫(yī)不退出，年輕一批的村醫(yī)就進不去，村醫(yī)老齡化形式更加嚴峻。

何光輝給自己算了一筆賬，他今年47歲，養(yǎng)老保險從2017年開始購買，到他60歲時剛好15年，退休就可以領(lǐng)養(yǎng)老金。