1 320份重點監(jiān)控藥物病歷合理用藥集中評價與分析Δ

劉叢海，羅 荔，吳美霖，彭紹賢，張 琳，馮靖雄，譚堯月，馮亞男，韓 倩，張麗君，黃純友#

(1.達州市中心醫(yī)院臨床藥學科，四川 達州 635000； 2.達州市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政科，四川 達州 635000)

重點監(jiān)控藥物是指同時具有價格高、使用頻率高和不合理用藥概率高的藥品[1]?！蛾P于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕89號)[2]提出，醫(yī)療機構應明確重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數，建立臨床用藥綜合評價體系。2018年，原四川省衛(wèi)生計生委印發(fā)《四川省重點監(jiān)控藥物實施方案》[3]，要求各級衛(wèi)生計生行政部門負責本轄區(qū)重點藥物監(jiān)控工作的實施，明確轄區(qū)內重點監(jiān)控藥物目錄，督促轄區(qū)內醫(yī)療機構落實處方點評，控制醫(yī)療費用的不合理增長，促進合理用藥。本研究通過了解四川省達州市(以下簡稱“該市”)重點監(jiān)控藥物使用情況，分析其合理性，為規(guī)范重點監(jiān)控藥物管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用系統(tǒng)抽樣方法[4]，根據該市《重點監(jiān)控藥物目錄》，從全市22家醫(yī)療機構信息系統(tǒng)中導出2018年3月使用重點監(jiān)控藥物的全部病歷號；品種不齊全的，從所在醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物目錄中抽足30個品種；上傳至合理用藥評價專家組，評價專家組根據上傳病歷號隨機抽取每個品種2份病歷，共60份，22家醫(yī)療機構共抽取病歷1 320份。

1.2 方法

1.2.1 成立合理用藥評價專家組：在該市衛(wèi)生健康委員會的領導下，成立藥事質量管理控制中心(簡稱藥事質控中心)，設主任1名，副主任3名，成員15名，秘書2名。下設合理用藥評價專家組，專家組成員由醫(yī)療機構推薦臨床藥師，藥事質控中心對推薦人選進行理論考試、現場考核選拔，共20名，其中組長1名，副組長2名。根據成員專業(yè)特長分為質子泵抑制劑、抗菌藥物、中藥注射劑、輔助用藥和終審裁決5個小組。

1.2.2 制度體系的建立：藥事質控中心組織合理用藥評價專家，以全國各省重點監(jiān)控藥物目錄為基礎[5-6]，結合該市各醫(yī)療機構提供的重點監(jiān)控藥物目錄和2017年3月至2018年3月各類藥物中銷售金額排序居前10位的藥品清單，制定該市的《重點監(jiān)控藥物目錄》，見表1。參照評分制[7]、藥品說明書、《常用注射劑配伍禁忌表》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》和《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》等文件，制定《重點監(jiān)控藥物不合理用藥評分標準》《抗菌藥物合理應用評價標準》《質子泵抑制劑合理應用評價標準》《中藥注射劑合理應用評價標準》和《輔助用藥合理應用評價標準》，制定評價表格、排序規(guī)則和評價流程圖。

表1 該市重點監(jiān)控藥物目錄Tab 1 Catalogue of key monitoring drugs

1.2.3 評價方法：《重點監(jiān)控藥物評價標準》對適應證、藥物選擇、單次劑量、給藥頻次、溶劑的選擇、給藥途徑、用藥療程、聯合用藥及禁忌證用藥等評價項目的不合理情況做了詳細說明。《重點監(jiān)控藥物不合理用藥評分標準》規(guī)定，每份病歷2分，每家醫(yī)療機構60份病歷共120分，不是搶救生命必須使用禁忌證用藥的扣2分，無適應證扣0.5分，其余每項扣0.1分，扣完為止，最終得分為120分減去扣除分數。醫(yī)療機構按要求完成基本信息和自查部分(見圖1)，該市衛(wèi)生健康委員會指定集中評價場地，評價小組自備筆記本電腦。2018年10月開展了為期3 d的合理用藥集中評價，評價小組根據自查部分結合紙質版病歷進行評價，有爭議之處，由裁決組裁定。評價結束后，裁決組對初評結果進行復核、匯總、分析和總結，結合綜合醫(yī)院、中醫(yī)院及民營醫(yī)院得分排序情況形成評價報告。評價報告內容包括醫(yī)療機構得分排序排序情況、主要存在的問題及典型不合理用藥案例。

1.2.4 開展培訓：召開醫(yī)療機構分管院領導，藥劑科、醫(yī)務科主任，專家組成員及臨床藥師合理用藥集中評價動員會，舉辦合理用藥評價專家成員培訓班，提高醫(yī)務人員對重點監(jiān)控藥物合理用藥集中評價的認識，促進合理用藥評價結果同質化。

圖1 該市重點監(jiān)控藥物評價表Fig 1 Evaluation of key monitoring drugs

1.2.5 統(tǒng)計方法：采用Excel 2017軟件對納入評價的住院醫(yī)囑的原始資料、評價結果進行錄入和統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 該市各類醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物不合理用藥病歷分布

2018年3月該市各類醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物臨床合理應用方面，公立醫(yī)院較民營醫(yī)院好，綜合醫(yī)院較中醫(yī)院好，醫(yī)院級別越高，用藥相對更規(guī)范，見表2。

2.2 該市重點監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型分布

該市重點監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型以無指征用藥、用法與用量不適宜為主；無指征用藥主要涉及中藥注射劑和輔助用藥，用法與用量不適宜主要表現在溶劑選擇和用量方面，聯合用藥不適宜、藥品遴選不適宜主要涉及抗菌藥物為主，見表3。

表2 該市各類醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物不合理用藥病歷分布Tab 2 Distribution of medical orders of irrational use of key monitoring drugs in medical institutions

表3 該市重點監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型分布Tab 3 Distribution of types of irrational medication orders of key monitoring drugs

3 討論

3.1 重點監(jiān)控藥物合理用藥集中評價方法客觀、科學

國內部分省市藥事質控中心、醫(yī)院已開展了集中組織專家交叉檢查某一時間段門診處方或重點監(jiān)控藥物住院醫(yī)囑的合理用藥情況[8-11]。本研究中的合理用藥集中評價方法是在同一時間、同一地點由同一專家組集中評價同一時間段使用了重點監(jiān)控藥物的住院病歷，評價結果較客觀地反應了該市重點監(jiān)控藥物臨床應用中存在的問題；該市衛(wèi)生健康委員會對存在的問題向全市各醫(yī)療機構進行通報，要求各醫(yī)療機構按期整改并將整改結果反饋至該市衛(wèi)生健康委員會，有力地促進了臨床合理用藥。

3.2 各類醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物不合理應用情況

從重點監(jiān)控藥物臨床合理應用情況來看，公立醫(yī)院較民營醫(yī)院好，綜合醫(yī)院較中醫(yī)院好，醫(yī)院級別越高，用藥相對更規(guī)范；三級醫(yī)院不合理用藥病歷占該類醫(yī)院抽查總病歷數的比例為19.17%，二級醫(yī)院為25.33%，中醫(yī)院為30.71%，民營醫(yī)院為32.08%。其原因可能是：(1)醫(yī)院級別越高，臨床醫(yī)師文化層次、職稱普遍較高，接受繼續(xù)教育的機會較多，容易接受新的觀點，而中醫(yī)院和民營醫(yī)院臨床醫(yī)師人數少，職稱普遍偏低，對藥學理論知識及相關指南掌握不夠；(2)公立醫(yī)院管理相對規(guī)范，接受行政主管部門監(jiān)督檢查較多；(3)二級以上綜合醫(yī)院都配備了臨床藥師，而民營醫(yī)院基本沒有臨床藥師，且高年資主管藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員極少，導致各醫(yī)療機構合理用藥情況參差不齊。

3.3 不合理用藥典型案例分析

(1)血栓通制劑、舒血寧制劑等活血化瘀類藥物的適應證為冠心病、心絞痛及腦梗死等，而臨床存在靜脈用于骨折、骨質疏松癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及風濕免疫科疾病的情況；紅花黃色素注射液禁用于活動性出血患者，急性期使用活血化瘀類藥物會加重病發(fā)灶繼續(xù)出血[12]。(2)臨床存在將奧美拉唑用于有全胃切除術病史患者預防開顱手術引起的應激性潰瘍的情況。質子泵抑制劑在強酸性的分泌小管中轉化為次磺酰胺類化合物后，與H+-K+-ATP酶α亞基中半胱氨酸殘基上的巰基形成共價結合的二硫鍵，可使H+-K+-ATP酶失活并抑制其泌酸功能[13]；且全胃切除術后已無 質子泵抑制劑的作用靶點。(3)中藥注射劑、輔助用藥多使用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液100 ml作為溶劑。如臨床使用環(huán)磷腺苷葡胺時將其加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，而藥品說明書明確規(guī)定，該藥應加入5%葡萄糖注射液200～500 ml中溶解后靜脈滴注。溶劑選擇不當易發(fā)生配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；藥液濃度偏高，不良反應發(fā)生風險增大[14]。(4)臨床存在新生兒黃疸使用頭孢曲松鈉的情況，頭孢曲松可從血清白蛋白上置換出膽紅素，有黃疸或黃疸傾向的新生兒應避免使用頭孢曲松[15]。

綜上所述，本次集中評價工作中發(fā)現該市22家醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥物的使用基本合理，但仍存在一些不合理用藥問題。建議醫(yī)療機構加大對基層醫(yī)師、藥師的培訓力度，充分發(fā)揮藥事質控中心督導檢查、行政主管部門監(jiān)管的作用；進一步探究合理用藥集中評價模式，組建由臨床藥師、微生物技師、內科醫(yī)師和外科醫(yī)師組成的專家團隊，分別制定綜合醫(yī)院、中醫(yī)院及民營醫(yī)院的重點監(jiān)控藥物目錄，建立統(tǒng)一、規(guī)范的合理用藥評價規(guī)則，促進臨床合理用藥。