中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的幾點(diǎn)梳理與新思路

■ 文 張?jiān)?/p>

痛風(fēng)是一種代謝性疾病，嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少，從而導(dǎo)致過量的尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)以關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)石為主要臨床表現(xiàn)的各種急、慢性炎癥及組織損傷。

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國痛風(fēng)患病率有逐年升高的趨勢，目前男性患病率約為1.26%～1.59%，且發(fā)病年齡也呈現(xiàn)出年輕化態(tài)勢。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則以急性期使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿等控制發(fā)作，緩解期抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄控制高尿酸血癥為主。雖已取得顯著臨床療效，但由于藥品種類較少、適應(yīng)證有限以及藥物本身存在或不合理用藥帶來的不良反應(yīng)，限制了痛風(fēng)病療效的提高。中醫(yī)自先秦以來對痛風(fēng)一病有著獨(dú)到見解，在廣泛的臨床實(shí)踐中積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。對中醫(yī)藥治療痛風(fēng)病的梳理，可以為疾病診治提供新思路，同時也有望填補(bǔ)藥物開發(fā)的空白。

一、痛風(fēng)的病因病機(jī)

中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識由來已久，《張氏醫(yī)通-痛風(fēng)》有云：“痛風(fēng)一證，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之痹，《金匱》名曰歷節(jié)，后世更名曰白虎歷節(jié)。”中醫(yī)對痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識經(jīng)歷了一個漫長的過程。從秦漢時期《素問》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的外感風(fēng)寒濕立論；到隋唐《備急千金藥方》“熱毒流注”，《外臺秘要》“經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍?，蓄于骨?jié)之間”的濕邪熱毒痹阻學(xué)說，主張?jiān)诶麧窕A(chǔ)上加以清熱解毒；再到金元朱丹溪“熱血得寒，汗?jié)崮凉笔状螌⑼达L(fēng)的病因與“痰”相連，其針對“外感六淫、內(nèi)生痰濕”的病因，辨證治療“上中下痛風(fēng)方”等方劑。明清張景岳注重通利疏導(dǎo)、填補(bǔ)真元，“治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍?，則寒邪隨去”“有濕熱之為病者，必見內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯之類主之”。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出了“痹證有淤血”的觀點(diǎn)，明確化瘀通絡(luò)的治法。

近代以來，痛風(fēng)的治療范圍不局限于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)在痛風(fēng)性腎病的療效中也收到很好的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕邪是痛風(fēng)的主要致病因素，痰濕熱瘀是病理產(chǎn)物，脈絡(luò)瘀阻是其基本病機(jī)。脾虛不運(yùn)，或感外邪，濕邪偏勝；脾腎陽虛，氣化失司，寒濕內(nèi)盛，阻滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，且濕性粘滯，易致病情反復(fù)發(fā)作纏綿難愈，若病情遷延，痰濁瘀血相互搏結(jié)，留于皮下關(guān)節(jié)，產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)家大多采用辨病和辨證相結(jié)合的方式，分期分型治療。

二、痛風(fēng)的中醫(yī)治療

根據(jù)諸多醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識以及中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，圍繞“痰濕熱瘀虛”進(jìn)行辨證論治，歸納如下：

1.辨證分型

（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)型。濕熱蘊(yùn)結(jié)證是急性發(fā)作期的主要證型。癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱拒按，伴發(fā)熱口渴，汗出心煩，小便短黃；舌紅，苔黃膩，買弦滑或滑數(shù)。治以清熱除濕、通絡(luò)止痛。四妙散是清熱燥濕代表方，主治濕熱下注之癥，是清張秉承在二妙散基礎(chǔ)上加川牛膝、薏苡仁而成。

研究顯示，與秋水仙堿對照組相比，單用四妙散加減治療痛風(fēng)總有效率更高（P＜0.05），四妙散降尿酸（UA）效果更優(yōu)于秋水仙堿，且以胃腸道反應(yīng)為主的不良反應(yīng)發(fā)生率低。動物實(shí)驗(yàn)顯示，加味四妙散能夠在尿酸鈉晶體關(guān)節(jié)腔注射造模后24小時緩解關(guān)節(jié)腫脹的局部癥狀，且高劑量組可使腫脹的關(guān)節(jié)在第48小時恢復(fù)正常。對濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察，針對122例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者展開研究，結(jié)果顯示在秋水仙堿聯(lián)合美洛昔康片常規(guī)治療基礎(chǔ)上，配合使用當(dāng)歸拈痛湯合三妙丸能更有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，減少疼痛，降低血尿酸（BUA）含量，61例治療組中，臨床控制21例，顯效29例，有效8例，總有效率95.08%，優(yōu)于對照組80.33%。“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》。

（2）寒濕痹阻型。癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，屈伸不利，肌膚麻木，局部無發(fā)熱癥狀；舌質(zhì)淡，苔薄白或薄膩，脈弦或濡緩。陽衰土濕、痰濕痹阻是慢性痛風(fēng)的主要病機(jī)。常用附子、烏頭等辛熱之品可散寒止痛、溫化痰濁。甘草附子湯，由炙甘草、制附子、白術(shù)、桂枝四味組成，溫陽祛濕。研究顯示，甘草附子湯能夠迅速改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，降低C反應(yīng)蛋白指標(biāo)，且具有良好鎮(zhèn)痛作用。通過在治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察，在甘草附子湯基礎(chǔ)上配伍崇陽補(bǔ)火、健脾化濕的姜苓半夏湯，40例患者常規(guī)治療1～2個月，總有效率為87.5%，高于別嘌醇聯(lián)合塞來昔布的西醫(yī)治療（72.5%）。對80例痛風(fēng)患者血脂與痛風(fēng)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示血脂異常與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之間存在密切關(guān)系，這可能與高血脂能夠加重腎臟對尿酸的排泄量有關(guān)，隨后加味桂枝附子湯療效研究顯示，其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在疼痛緩解和降尿酸水平上療效確切，且在甘油三酯、血清膽固醇、低密度脂蛋白指標(biāo)改善方面明顯優(yōu)于對照組。因此，加味桂枝附子湯能綜合調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的紊亂狀態(tài)，這可能是中藥區(qū)別于西醫(yī)靶向治療的獨(dú)特機(jī)制。

（3）痰瘀痹阻型。癥見關(guān)節(jié)腫脹，甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫，局部酸麻腫痛，或見塊瘰，硬結(jié)不紅，或伴目眩，胸脘痞悶，面浮足腫，舌胖質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑或緩?！疤禎褡铚诿}道之中，難以排泄，與血互結(jié)而為濁瘀，痹阻于經(jīng)絡(luò)，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，流溢脂膏”。國醫(yī)大師朱良春在《丹溪心法》基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)展，創(chuàng)立“濁瘀痹”理論，將病機(jī)概括為“濁毒瘀滯”：濁瘀從陽化熱，則炎癥反應(yīng)明顯，關(guān)節(jié)紅腫；濁瘀從陰化寒，則炎癥反應(yīng)和緩，關(guān)節(jié)腫脹皮色不變，設(shè)立“痛風(fēng)方”泄化濁瘀。運(yùn)用朱教授經(jīng)驗(yàn)，觀察由痛風(fēng)方制成的痛風(fēng)顆粒的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該藥物能夠降低急性期、緩解期和慢性期的疼痛評分，且對于慢性期疼痛緩解效果優(yōu)于與西藥組。

（4）瘀熱阻滯型。癥見關(guān)節(jié)紅腫刺痛，腫脹變形，屈伸不利，肌膚紫暗或干燥，病灶周圍或有硬結(jié)塊瘰。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀或沉弦。使用犀角散聯(lián)合三棱針穴位點(diǎn)刺放血的方法治療22例濕熱瘀阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，治愈13例，顯效8例，總有效率達(dá)95.45%。藥對是方劑組成的基本單位，對虎杖-茵陳配伍比例與關(guān)節(jié)炎療效間關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)按照1：3比例配伍虎杖和茵陳時能夠最高效地降低炎性介質(zhì)前列腺素的釋放，改善關(guān)節(jié)炎大鼠足趾腫脹度，取得最佳療效。

（5）脾腎虧虛。病程日久，關(guān)節(jié)疼痛變性，晝輕夜重，筋脈拘急，屈伸不利，步履維艱，頭暈?zāi)垦＃E紅口干。舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。脾主運(yùn)化、腎司開闔，運(yùn)化失調(diào)，開闔失司則聚生痰濕。金匱腎氣丸載于《金匱要略》，具有溫補(bǔ)腎陽，化氣行水之功。對金匱腎氣丸的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，數(shù)據(jù)表明，金匱腎氣丸治療痛風(fēng)性腎病安全有效，尤其在保護(hù)腎功能、改善血肌酐、尿素氮、24蛋白尿指標(biāo)方面，有著僅別嘌醇治療無可比擬的優(yōu)勢。將獨(dú)活寄生湯、五苓散和三妙散融合成三五獨(dú)活寄生湯，三方化裁，針對腎元虛衰、痰濕痹阻而設(shè)，補(bǔ)益先天，活血化瘀，利濕清熱，與單純使用西藥相比，該方能顯著提高臨床總有效率（71.88%），改善患者腎功能及臨床癥狀，關(guān)節(jié)腫痛、腰酸乏力、夜尿頻多效果尤著。

2.中藥單體

痛形成機(jī)制較復(fù)雜，血液中高尿酸（UA）導(dǎo)致滑膜組織中尿酸鈉晶體（SMU）沉積而引發(fā)的炎癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎形成的主要病理機(jī)制。SMU導(dǎo)致巨噬細(xì)胞toll樣受體家庭成員TLR2和TLR4活化，進(jìn)而激活核因子-κB（NF-κB）信號通路。同時SMU還能夠促進(jìn)線粒體活性氧的生成和釋放，進(jìn)一步增強(qiáng)NLRP3的活性。此外，CARD結(jié)構(gòu)域凋亡相關(guān)顆粒樣蛋白（ASC）激活NLRP3炎性體復(fù)合物，從而募集、激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶1（Caspase-1）致白介素-1β（IL-1β）前體轉(zhuǎn)換為具有生物活性的IL-1β，其造成血管舒張和中性粒細(xì)胞趨向性遷移，形成急性炎癥反應(yīng)。

針對以上機(jī)制，許多學(xué)者圍繞促進(jìn)尿酸代謝、控制炎癥遞質(zhì)轉(zhuǎn)錄、抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)致痛因子等方面對中藥提取物或中藥成分進(jìn)行了研究。研究表示，虎杖提取物的藥理作用可能與下調(diào)黃嘌呤氧化酶表達(dá)，抑制尿酸生成，降低IL-1β、IL-6以及NLRP3/ASC/caspase-1軸蛋白、mRNA表達(dá)有關(guān)。萆薢總皂苷能夠抑制腎小管上皮細(xì)胞尿酸鹽陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體1(URAT1）的表達(dá)從而起到降尿酸的作用，并且可以通過作用于NALP3炎性體減少IL-1β生成，丹皮酚抑制NF-κB活化，從而降低炎性介質(zhì)表達(dá)。

3.中醫(yī)針灸外治法

針灸刺激特定腧穴或局部病變部位，調(diào)和氣血、舒經(jīng)通絡(luò)，通則不痛；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，針灸能夠通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，改變局部微循環(huán)、電生理等方式發(fā)揮作用。毫針是臨床最常用的針具。治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者120例，其中60例采用毫針療法，穴位主要選取足三里、曲池、陰陵泉等穴針刺，總有效率達(dá)96.67%，且治療后患者疼痛、焦慮程度均得到改善。火針亦稱“燔針”，是古代九針中的一種，具有溫經(jīng)通脈、活血行氣的功效。采用火針圍刺痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)紅腫處阿是穴、大椎、足三里、委中、陰陵泉等穴位，同時使用腹針直刺中脘、下脘、關(guān)元、氣海等穴，研究結(jié)果顯示，單純采用火針和腹針治療，患者疼痛感覺、尿酸水平、血沉水平均較治療前有明顯改善，但火針、腹針聯(lián)合使用療程最短、臨床效果最好，有效率最高（98.9%）。刺絡(luò)放血療法能排出局部惡血邪氣，暢通經(jīng)脈氣血，直接祛除“毒”“瘀”之邪，緩解局部癥狀。對刺血療法治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效進(jìn)行觀察，試驗(yàn)表明刺血能夠減輕患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀，有效降低UA、CPR、ESR及疼痛評分，35例患者總有效率94.28%，且安全性高，無不良反應(yīng)事件發(fā)生。

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)緊緊圍繞“痰熱瘀毒”進(jìn)行論治，急性期以濕熱蘊(yùn)結(jié)最為常見，慢性期多為寒濕痹阻、瘀熱阻滯證型，緩解期大多辨證為脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)等，這種分期、辨證治療的方式取得良好的治療效果。雖然近年來對中藥治療痛風(fēng)開展了大量臨床研究和分子生物學(xué)機(jī)制探討，但中藥治療痛風(fēng)的前景仍然充滿疑慮。首先，臨床研究的數(shù)量雖多，但由于原始研究多為單中心、小樣本研究，且在實(shí)施過程中方法學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)施的不規(guī)范，從而導(dǎo)致無法基于當(dāng)前證據(jù)對中藥治療痛風(fēng)的療效作出確切的結(jié)論，而相應(yīng)的痛風(fēng)診療指南中也沒有建議臨床醫(yī)師采用中藥治療痛風(fēng)，因此在中藥治療痛風(fēng)的循證體系建設(shè)方面仍然存在巨大的不足。其次，在機(jī)制研究中藥雖進(jìn)行了大量動物實(shí)驗(yàn)，證明了中藥能夠有效控制炎性因子、炎癥小體的生成，緩解炎癥反應(yīng)的發(fā)生，但研究尚不深入，分子機(jī)制仍然不明，臨床轉(zhuǎn)化率較低，尚無中藥單體成功治療痛風(fēng)的報(bào)道。此外，中醫(yī)藥研究目前主要圍繞中藥藥效及藥理展開，證候?qū)W研究、藥物配伍比例、中藥量效關(guān)系及毒性研究較少。

在未來研究中，應(yīng)以傳統(tǒng)中醫(yī)自身特色為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則，開展更多高質(zhì)量的臨床研究，為中藥治療痛風(fēng)提供科學(xué)客觀的臨床證據(jù)。在機(jī)制探索方面，基于中藥多組分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，整合多組學(xué)數(shù)據(jù)，識別作用靶點(diǎn)及其相互作用網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行系統(tǒng)而深入的分生機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究，推進(jìn)科研成果有效的臨床轉(zhuǎn)化。當(dāng)然，在臨床研究、機(jī)制探討的同時，不能忽視痛風(fēng)證候?qū)W生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化工作及中藥量效關(guān)系、劑量配比、毒理等方面研究，從而發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，更好地指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確辨證治療、增效減毒精準(zhǔn)用藥。