外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)脊柱結(jié)核診斷價(jià)值的Meta分析

姚利 盛健 王冰 戴希勇

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染所致的脊柱病變，典型的脊柱結(jié)核可通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)及血清輔助檢查等方法進(jìn)行診斷，但在發(fā)病早期或者不典型的脊柱結(jié)核患者確診困難，難以與脊柱腫瘤及非特異性感染等疾病相鑒別。目前確診脊柱結(jié)核仍然是手術(shù)(活檢)標(biāo)本找病原學(xué)或病理學(xué)依據(jù)，然而由于醫(yī)療條件受限或者患者不愿或不能承受有創(chuàng)檢查使得診斷變得困難，容易造成誤診、漏診，且臨床表現(xiàn)不典型的脊柱結(jié)核的發(fā)病率在上升[1-2]。脊柱結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于其預(yù)后尤為重要[3]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)是近年出現(xiàn)的診斷結(jié)核病的重要方法。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的研究逐漸增多，但單個(gè)研究存在樣本量小，研究設(shè)計(jì)、患者來(lái)源差異等原因使得其準(zhǔn)確率有差異，對(duì)其臨床診斷價(jià)值尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，筆者檢索近年來(lái)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用外周血T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta分析方法評(píng)價(jià)外周血T-SPOT.TB在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、EMBASE、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019年6月，語(yǔ)種為中文或英文。選取國(guó)內(nèi)外發(fā)表的通過(guò)外周血T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。英文檢索詞為“T-SPOT.TB、ELISPOT、interferon-γ-release assay、spinal tuberculosis”，中文檢索詞為“酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)、脊柱結(jié)核、結(jié)核性脊柱炎”。以PubMed為例，其具體檢索策略為：#1 T-SPOT.TB，#2 ELISPOT，#3 interferon-γ-release assay，#4 spinal tuberculosis，#5 tuberculous spondylitis，#1OR#2OR#3AND#4OR#5。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能直接或間接獲取外周血T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)等原始數(shù)據(jù)；(2)研究組為經(jīng)病原學(xué)、病理學(xué)確診或臨床診斷且經(jīng)過(guò)正規(guī)全程抗結(jié)核治療后，癥狀明顯緩解且各項(xiàng)輔助檢查趨向正常的脊柱結(jié)核患者，對(duì)照組均包含臨床或者病理檢查過(guò)程中需與脊柱結(jié)核相鑒別疾病，包括椎間隙非特異性感染、脊柱腫瘤、布魯桿菌感染、椎體終板炎等其他脊柱疾病患者；(3)脊柱結(jié)核病例數(shù)>10例且與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(4)研究對(duì)象年齡>16歲；(5)中文和英文文獻(xiàn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象并發(fā)人類免疫缺陷病毒感染、免疫缺陷、口服免疫抑制劑等病例；(2)各數(shù)據(jù)庫(kù)里重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)；(3)無(wú)法提取四格表數(shù)據(jù)者；(4)會(huì)議摘要、病案報(bào)道及綜述。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

兩名研究者分別獨(dú)立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，根據(jù)診斷性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS14條[4]對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。提取資料包括作者、發(fā)表年限、研究對(duì)象、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、四格表數(shù)據(jù)TP、FP、FN、TN等。如遇分歧則通過(guò)討論協(xié)商解決或向?qū)＜易稍兘鉀Q。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用MetaDiSc 1.4軟件進(jìn)行Meta分析。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model，REM，有異質(zhì)性)或固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)EM，無(wú)異質(zhì)性)計(jì)算納入研究的匯總敏感度(sensitiveness，SEN)、特異度(specificity，SPE)、陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio，PLR)、陰性似然比(negative likehood ratio，NLR)、診斷OR(diagnostic odd ratio，DOR)及其95%CI。繪制匯總受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristics，SROC)，并計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)219篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到初始文獻(xiàn)128篇，瀏覽文題及摘要后排除不相關(guān)、綜述類和病例報(bào)道文獻(xiàn)115篇，納入13篇文獻(xiàn)；通過(guò)進(jìn)一步閱讀全文，排除無(wú)法提取四格表數(shù)據(jù)及重復(fù)利用發(fā)表的文獻(xiàn)5篇，最終8篇[5-12]符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析，詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

二、 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次共納入8篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)1篇；結(jié)核病患者591例，非結(jié)核病患者408例；研究中均包含了易混淆的患者并給出了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的脊柱結(jié)核病例均經(jīng)過(guò)病原學(xué)、病理學(xué)或臨床抗結(jié)核治療有效確診為脊柱結(jié)核。納入文獻(xiàn)的QUADAS評(píng)分均≥10分，表明納入研究質(zhì)量較高。納入研究的基本臨床特征與QUADAS評(píng)分參見(jiàn)表1。

三、異質(zhì)性分析

在本研究中，MetaDiSc 1.4軟件輸出的ROC平面散點(diǎn)圖呈不典型“肩臂狀”，Spearman相關(guān)系數(shù)=-0.452，P=0.260，提示“敏感度”對(duì)數(shù)與“1-特異度”對(duì)數(shù)呈陰性相關(guān)，不存在閾值效應(yīng)。對(duì)其他來(lái)源進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Cochran-Q=9.85，P=0.197，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。

四、診斷價(jià)值參數(shù)匯總分析

以固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，圖2～6結(jié)果提示匯總敏感度為88.0%(95%CI：85.0%～91.0%)，匯總特異度為90.0%(95%CI：86.0%～93.0%)，匯總陽(yáng)性似然比為8.67(95%CI：6.47～11.62)，匯總陰性似然比為0.13(95%CI：0.10～0.16),匯總診斷OR值為63.14(95%CI：42.14～94.60)。并擬合SROC曲線和計(jì)算ROC曲線下面積，應(yīng)用Q指數(shù)評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確率。SROC曲線下面積為0.95，Q指數(shù)為0.89(圖7)。依次排除每個(gè)研究后進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示匯總敏感度和匯總特異度未見(jiàn)明顯改變，提示納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性較好。

討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核約占50%以上,尤以兒童及青少年多見(jiàn)[13]。脊柱結(jié)核如能做到早期診斷、早期治療，可有效制止病變發(fā)展，縮短療程，避免或減少畸形發(fā)生，甚至通過(guò)藥物治愈而避免手術(shù)[14]。然而，傳統(tǒng)的診斷方法如涂片及培養(yǎng)的敏感度及特異度較低，同時(shí)脊柱結(jié)核病灶不易獲得標(biāo)本、且培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，影像學(xué)在疾病的早期或者不典型的脊柱結(jié)核患者中也難以與非特異性感染、腫瘤等病變鑒別[15]。目前常用來(lái)診斷脊柱結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))、結(jié)核抗體及PCR法檢查結(jié)核DNA片段等，PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體易受接種卡介苗及機(jī)體免疫狀態(tài)等因素影響，而PCR法需取到組織標(biāo)本。故傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法常常不能達(dá)到診斷脊柱結(jié)核及檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的目的。

表1 納入研究的基本特征

注TP：真陽(yáng)性值；FP：假陽(yáng)性值；FN：假陰性值；TN：真陰性值

圖2 T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的敏感度(SEN)森林圖

圖3 T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的特異度(SPE)森林圖

圖4 T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的匯總陽(yáng)性似然比(PLR)森林圖

圖5 T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的匯總陰性似然比(NLR)森林圖

圖6 T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的診斷OR值森林圖

圖7 T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的匯總受試者工作特征曲線(SROC)森林圖(AUC：曲線下面積)

近年發(fā)展起來(lái)的包括T-SPOT.TB在內(nèi)的IGRA診斷方法，特異度和敏感度均較高，相比傳統(tǒng)的免疫學(xué)檢測(cè)方法，具有受卡介苗接種、環(huán)境分枝桿菌干擾及機(jī)體免疫狀態(tài)的影響較小，標(biāo)本來(lái)源方便，診斷快速等優(yōu)點(diǎn)[16-17]。已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道IRGA診斷肺結(jié)核及肺外結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值，在歐美等國(guó)家，該方法被推薦為替代PPD試驗(yàn)的檢查手段，用于結(jié)核病的檢測(cè)[18-19]。T-SPOT.TB是利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)檢測(cè)由結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生INF-γ的T淋巴細(xì)胞數(shù)量，來(lái)診斷是否存在結(jié)核分枝桿菌感染，這種效應(yīng)T淋巴細(xì)胞存活期較短，且該方法使用的抗原是結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)RD16區(qū)編碼的蛋白，這些蛋白在卡介苗中缺失，因此能較好的排除卡介苗及大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的影響[20]。目前，已有多篇關(guān)于T-SPOT.TB法診斷結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核等結(jié)核病的Meta 分析發(fā)表[21-24]，提示其有較好的診斷價(jià)值。但目前尚無(wú)外周血T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的Meta分析。本文首次評(píng)價(jià)采用外周血液T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的價(jià)值，結(jié)果顯示外周血T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的匯總敏感度為88.0%(95%CI：85.0%～91.0%)，匯總特異度為90.0%(95%CI：86.0%～93.0%)，匯總陽(yáng)性似然比為8.67(95%CI：6.47～11.62)，匯總陰性似然比為0.13(95%CI：0.10～0.16),匯總診斷OR值為63.14(95%CI：42.14～94.60)，將8項(xiàng)研究的敏感度和特異度擬合SROC曲線，得到實(shí)驗(yàn)總體效能指標(biāo)AUC=0.95、Q=0.89，證實(shí)了外周血T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的效能和臨床價(jià)值。

綜上所述，外周血T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核具有高敏感度、高特異度，其對(duì)脊柱結(jié)核具有較高的診斷價(jià)值，可作為快速診斷脊柱結(jié)核的有效方法。

本Meta分析尚存在如下幾點(diǎn)不足。首先，目前有關(guān)T-SPOT.TB法診斷脊柱結(jié)核的研究較少，總共僅納入8篇相關(guān)文獻(xiàn)，已有研究中納入的樣本量偏小，可能造成發(fā)表偏倚；但筆者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感度分析，提示納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性較好。其次，因脊柱結(jié)核病灶標(biāo)本獲得困難、納入文獻(xiàn)中僅3篇文獻(xiàn)的所有患者均經(jīng)過(guò)病原學(xué)、病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)確診，可能造成納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性大，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低。另外，本研究只納入了中文、英文文獻(xiàn)，可能造成語(yǔ)言偏倚。今后尚需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究，更加科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)T-SPOT.TB對(duì)于脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值。