IPS e.max超薄瓷貼面在前牙美容修復(fù)中的臨床應(yīng)用

崔蜜　豐懿恬　徐小喬　逯宜　陳莎莎　李蘊(yùn)聰

[摘要]目的：評(píng)價(jià)IPS e.max超薄瓷貼面應(yīng)用于前牙美容修復(fù)的臨床效果。方法：選擇前牙行IPS e.max超薄瓷貼面修復(fù)患者47例，共118顆修復(fù)體。參考改良型美國公共健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，分別于修復(fù)后1個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月對(duì)修復(fù)體邊緣適合性、完整性、修復(fù)體折裂/脫落、顏色匹配、牙齦健康情況以及術(shù)后敏感進(jìn)行評(píng)估，并于修復(fù)后1個(gè)月進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果：118顆修復(fù)體邊緣適合性、顏色匹配以及牙齦健康情況達(dá)A級(jí)分別為97.5%、94.9%和98.3%，術(shù)后患者滿意度高達(dá)95.0%以上。未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體折裂破損、松動(dòng)脫落。結(jié)論：IPS e.max超薄瓷貼面應(yīng)用于前牙美容修復(fù)可以取得滿意的臨床修復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超薄瓷貼面;美學(xué)修復(fù);微創(chuàng);前牙

[中圖分類號(hào)]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0113-04

Abstract： Objective? To evaluate the clinical effect of IPS e.max ultra-thin porcelain veneer for anterior teeth cosmetic restoration. Methods? One hundred and eighteen anterior teeth were restored with IPS e.max ultra-thin porcelain veneers and followed up at 1， 6， and 12months after restoration， respectively. The restorations were assessed using modified USPHS criteria including marginal fit， integrity of veneer， restoration fracture/debond， color matching， gingivitis and tooth hypersensitivity. Results? Of all the 118 ultra-thin porcelain veneers， the A class ratio of marginal fit， color matching and gingivitis were 97.5%， 94.9% and 98.3% respectively. The patients satisfaction rate was over 95%. No restoration fracture or debond was found. Conclusion IPS e.max ultra-thin porcelain veneer was an ideal method for cosmetic restoration of anterior teeth.

Key words： ultra-thin porcelain veneer; cosmetic restoration; minimally invasive restoration; anterior teeth

超薄瓷貼面是指少量磨牙或者不磨牙的一種微創(chuàng)牙體美容修復(fù)方式，近年來深受醫(yī)生與患者的青睞[1]。區(qū)別于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的瓷貼面，超薄瓷貼面的牙體預(yù)備量更少，貼面修復(fù)體主體厚度常低于0.5mm，最薄可達(dá)到0.2mm[2]。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于超薄瓷貼面修復(fù)并無公認(rèn)統(tǒng)一的適應(yīng)證描述，但由于超薄瓷貼面自身通透性高，遮色效果不足，對(duì)基牙本身顏色改變能力有限，牙體預(yù)備邊緣精確性和連續(xù)性控制難度明顯增大以及技師加工制作修復(fù)體難度加大等原因，學(xué)者們普遍認(rèn)為超薄瓷貼面修復(fù)體與標(biāo)準(zhǔn)貼面適應(yīng)證基本接近，但更加局限[3]。熱壓鑄造玻璃陶瓷是目前廣泛采用的瓷貼面制作類型，其中二硅酸鋰玻璃陶瓷具有抗彎強(qiáng)度高，可被酸蝕利于樹脂粘接，以及表面上釉后半透性、折光性均與釉質(zhì)相似等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前理想的瓷粘接仿生修復(fù)材料[4]。本研究通過對(duì)47例118顆前牙行IPS e.max Press超薄瓷貼面美容修復(fù)治療，修復(fù)術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，分析超薄瓷貼面的修復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年7月-2017年8月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的行前牙超薄瓷貼面美容修復(fù)患者47例，共118顆患牙，其中男10例，女37例。年齡18～48歲，平均年齡28.6歲。修復(fù)病因：輕度四環(huán)素牙1例（12顆），輕度氟斑牙5例（42顆），前牙間隙8例（16顆），牙齒形態(tài)異常5例（10顆），上前牙輕微舌傾1例（2顆），切端缺損27例（36顆）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患牙有足夠的釉質(zhì)粘接面積，牙髓活力正常，根尖周組織無明顯炎癥;②牙周支持組織情況良好，牙齒無明顯松動(dòng);③前牙淺覆牙合、淺覆蓋，咬合關(guān)系基本正常;④無顳下頜關(guān)節(jié)疾病及夜磨牙病史。所有患者接受治療前均已簽署知情同意書。

1.2 臨床操作

1.2.1 制定修復(fù)治療計(jì)劃：修復(fù)前進(jìn)行口腔衛(wèi)生檢查及宣教，進(jìn)行常規(guī)清潔、拋光。根據(jù)牙體美容修復(fù)需求情況，選擇是否用藻酸鹽印模制取研究模型后制作診斷蠟型（wax-up）。必要時(shí)利用診斷蠟型在患者口內(nèi)翻制診斷飾面（mock up），與患者溝通并確認(rèn)修復(fù)效果。

1.2.2 微量牙體預(yù)備要求：在硅膠導(dǎo)板以及診斷飾面的引導(dǎo)下進(jìn)行牙體預(yù)備。具體要求如下：①消除修復(fù)體就位方向內(nèi)牙體倒凹，確保瓷貼面順利就位。唇面頸部、中部磨除量為0～0.3mm，切端磨除0～0.5mm，頸緣平齦或齦下0.5mm，制備0.2mm邊緣終止線;②預(yù)備后基牙表面光滑，線角圓鈍;③調(diào)磨對(duì)頜存在的不良牙合曲線或尖銳牙尖。

1.2.3 比色、制取工作模型：在自然光線下，牙體預(yù)備前使用3D Master （ViTA，德國）比色板對(duì)患牙的牙齒顏色進(jìn)行比色?；李A(yù)備完后工作頜使用硅橡膠（Honigum，DMG，德國）制取精細(xì)印模，并用基牙比色板對(duì)預(yù)備后的基牙進(jìn)行比色（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。對(duì)頜使用藻酸鹽制取印模，灌注石膏工作模型，送義齒加工制作中心制作二硅酸鋰熱壓鑄瓷超薄貼面（IPS e.max press， Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。預(yù)約復(fù)診擇期試戴。

1.2.4 試戴、粘接、調(diào)牙合、拋光：口內(nèi)試戴貼面，調(diào)磨就位，確認(rèn)邊緣密合以及鄰接良好。用try-in 試色糊劑 （Ivoclar Vivadent，列支敦士登） 試粘接，取得患者認(rèn)可后正式粘接。瓷修復(fù)體組織面用4%氫氟酸（bisco，美國）酸蝕60s、沖洗，超聲振蕩清洗5min、吹干，涂抹硅烷偶聯(lián)劑處理備用。排齦暴露邊緣終止線，牙體組織用37%磷酸 （Gluma，Heraeus，德國）酸蝕，釉質(zhì)酸蝕30s、沖洗、擦干，嚴(yán)格隔濕下使用光固化樹脂粘接劑套裝（Variolink N，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘接，光照固化，去除多余粘接劑，調(diào)牙合至無早接觸，拋光。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照改良美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS），分別于修復(fù)體粘接后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者隨訪。由兩名專業(yè)口腔修復(fù)醫(yī)生分別對(duì)修復(fù)體邊緣適合性、完整度、顏色匹配度、修復(fù)體有無松動(dòng)/脫落，牙齦健康狀況、術(shù)后敏感6項(xiàng)牙科修復(fù)體評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行臨床美學(xué)修復(fù)效果評(píng)價(jià)，見表1。

1.4 滿意度調(diào)查：完成修復(fù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，調(diào)查患者對(duì)修復(fù)體外形、顏色及使用舒適性進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。每項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容分四級(jí)記錄：不滿意記1分，較不滿意記2分，較滿意記3分，滿意記4分;得分≥3分認(rèn)為患者對(duì)修復(fù)治療滿意。

2? 結(jié)果

2.1 超薄瓷貼面修復(fù)臨床效果評(píng)價(jià)：修復(fù)后隨訪1年，在對(duì)所有118顆超薄瓷貼面修復(fù)體檢查過程中發(fā)現(xiàn)，邊緣適合性、顏色匹配以及牙齦健康情況達(dá)A級(jí)分別為97.5%（115/118）、94.9%（112/118）和98.3%（116/118）;未出現(xiàn)修復(fù)體折裂破損以及脫落，修復(fù)體完整性為100.0%（100/100）;2例修復(fù)1個(gè)月后出現(xiàn)輕微基牙敏感癥狀，6個(gè)月后癥狀緩解，見表2。典型病例修復(fù)前后照片見圖1。

2.2 修復(fù)后患者滿意度評(píng)價(jià)：患者滿意度調(diào)查表結(jié)果見表3。結(jié)果顯示各項(xiàng)滿意度均在95.0%以上，分別有2例患者對(duì)超薄瓷貼面修復(fù)后顏色和外形效果較不滿意，滿意率略低于超薄瓷貼面使用舒適性的滿意度。

3? 討論

超薄瓷貼面是在微創(chuàng)修復(fù)理念基礎(chǔ)上發(fā)展出來的一種新型粘接美容修復(fù)技術(shù)，通過不預(yù)備或者微量預(yù)備牙體的方式完成瓷貼面修復(fù)。目前，超薄瓷貼面一般以玻璃基陶瓷材料制作為主[5]，一方面可以滿足透光性好的要求，另一方面有利于與牙體組織粘接，保證貼面修復(fù)的長期效果。制作工藝包括熱壓鑄、粉漿堆塑烤瓷工藝以及CAD/CAM切削。粉漿堆塑烤瓷工藝復(fù)雜，對(duì)技師制作要求高。CAD/CAM切削方法因?yàn)榇嬖谇邢鬈囜樀恼駝?dòng)，因此無法保證超薄貼面能被完整切削，尤其是貼面厚度降到0.3mm以下時(shí)，只能在切削后通過再打磨來完成[5]。本研究選用的是義獲嘉公司的IPS e.max Press 瓷塊結(jié)合熱壓鑄工藝制作，透光好，美觀耐磨，可以盡可能滿足患者的美學(xué)需求。

本研究通過對(duì)118顆超薄瓷貼面修復(fù)為期1年的隨訪研究，各項(xiàng)觀察指標(biāo)達(dá)A級(jí)達(dá)94%以上，患者各項(xiàng)滿意度也達(dá)95%以上，與國內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果相似，認(rèn)為超薄瓷貼面作為微創(chuàng)前牙美容修復(fù)方式，其成功率較為理想[6-8]。本研究結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體折斷和粘接失敗脫落，粘接固位良好。原因一方面由于IPS e.max 具有很高的抗彎強(qiáng)度，可達(dá)350～400 MPa，另一方面原因是牙釉質(zhì)-樹脂粘接耐久性遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)。因此，瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備盡量控制在釉質(zhì)層，保證修復(fù)體有較大面積的釉質(zhì)粘接面，是影響瓷貼面修復(fù)成功率的關(guān)鍵因素[9]。以修復(fù)結(jié)果為導(dǎo)向進(jìn)行貼面臨床設(shè)計(jì)以及指導(dǎo)牙體預(yù)備，可以體現(xiàn)美學(xué)修復(fù)效果的同時(shí)精細(xì)控制牙體組織的預(yù)備量。由于超薄瓷貼面的牙體預(yù)備量更少，甚至可以不磨除牙體組織，因此，保留更多的釉質(zhì)，修復(fù)體粘接固位有保障。而且一般不需要局部麻醉，患者比較容易接受。除了牙體預(yù)備后保證足夠的釉質(zhì)粘接面積、規(guī)范化的修復(fù)體粘接操作以及粘接后精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系外，避免咬合高點(diǎn)也是影響超薄瓷貼面長期粘接穩(wěn)定性的重要方面[2，10]。除了上述因素外，還與術(shù)后醫(yī)囑交待患者盡量避免使用前牙啃咬硬物，避免修復(fù)體承受過大側(cè)向咬合力有關(guān)。

顏色是美學(xué)修復(fù)評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，也是醫(yī)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)。貼面修復(fù)體透光性強(qiáng)，其最終修復(fù)體的顏色效果除了受修復(fù)體本身顏色的影響外，還與基牙自身的顏色與通透度，貼面修復(fù)體的厚度，顏色與遮色能力，樹脂粘接劑的顏色，瓷塊種類與制作工藝等有關(guān)[5，11]。有研究指出玻璃陶瓷貼面厚度每增加0.3mm，可使修復(fù)后顏色明度提高一個(gè)色階[12]。而超薄瓷貼面類修復(fù)體的厚度范圍通常在0.3～0.5mm，甚至0.3mm以下，其顏色改善能力受基牙顏色影響非常大。Farhan.D等的體外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于基色A1和A4的瓷片，0.4mm厚度的鑄瓷貼面遮色效果就已經(jīng)存在顯著性差異[13]。其他臨床研究也表明對(duì)于基牙顏色基本正?；驘o明顯顏色改善需求的病例，超薄瓷貼面的效果較好[14];對(duì)于顏色改善需求較高的病例（如：死髓變色牙、四環(huán)素牙），微創(chuàng)瓷貼面的顏色改善效果往往令人不滿意[6，15]。本研究的結(jié)果顯示，IPS e.max Press超薄貼面取得了良好的顏色匹配效果和顏色滿意度。原因在于：①注意了適應(yīng)證的選擇：入選47例患者盡量排除了基牙嚴(yán)重變色的患牙，其中只有6例整體改善前牙顏色需求的病例（包括1例輕度四環(huán)素牙以及5例輕度氟斑牙）;②制作IPS e.max Press貼面的瓷塊材料有（低透明度）LT和（高透明度）HT兩種：為了解決四環(huán)素基牙顏色過深的問題，修復(fù)瓷塊采用LT瓷塊，粘接時(shí)配合使用遮色樹脂粘接劑進(jìn)行顏色的調(diào)整，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示雖然粘接后修復(fù)體的通透感不佳，但由于是對(duì)前牙多顆整體顏色的改善，且磨牙量較少，患者對(duì)于術(shù)后效果還是基本滿意的。其余41例基牙形態(tài)與排列異常，而基牙顏色基本正?；驘o明顯顏色改善需求病例，采用HT瓷塊，結(jié)合使用透明粘接劑粘接超薄瓷貼面，修復(fù)術(shù)后顏色效果非常好。所以，鑒于超薄瓷貼面修復(fù)體的厚度有限、透光性等效果，決定了其通過自身顏色達(dá)到最終顏色改善的能力比較弱，建議慎重選擇基牙嚴(yán)重變色的修復(fù)病例，粘接時(shí)盡量使用透明粘接劑，這樣可減小對(duì)于遮色粘接樹脂的依賴，對(duì)于粘接后的美學(xué)效果更可控[3]。