另眼看醫(yī)院管理
——英國安特里大學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)見聞

文/李 凱

作者單位/成都市第三人民醫(yī)院

安特里大學(xué)院醫(yī)院（Aintree University Hospital）是位于英國西北部的一家重要的大型醫(yī)院，同時是利物浦大學(xué)和Edge Hill University的教學(xué)醫(yī)院，于2006年成功轉(zhuǎn)型為Foundation Trust（信托基金性質(zhì)醫(yī)院）。

醫(yī)院目前擁有4800名員工，編制床位800張，員工床位比6:1,2017年臨床診療量70萬人次，有335個在研臨床項目，年營業(yè)額 3億4千萬鎊。2014年新建的急診與創(chuàng)傷中心由威廉王子親自揭牌，是醫(yī)院最引以為傲的多學(xué)科診療單元。除此以外，醫(yī)院在急性心梗、卒中、復(fù)雜性肥胖、呼吸、重癥監(jiān)護(hù)、頭頸外科、腫瘤等多個方面實力強勁，具有三級診療服務(wù)（tertiary medicare）中心。

醫(yī)院的肺病中心是集醫(yī)、教、研一體的重要部門，負(fù)責(zé)有5個特色病區(qū)和兩個臨床實驗室，建有自己獨立的行政管理樓，10多名專職行政秘書協(xié)助進(jìn)行科室各項管理工作。這里，就是我在英國學(xué)習(xí)的地方。

目標(biāo)與戰(zhàn)略、文化

我的導(dǎo)師是肺病中心主任Nicholas Duffy和無創(chuàng)通氣中心主任Robert Angus，他們都是參與英國國家指南制定并在新英格蘭雜志（New England）、英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）、美國重癥醫(yī)學(xué)雜志（AJCCM）發(fā)表多篇研究論文的重磅專家，這讓我欣喜，也讓我感到了巨大的學(xué)習(xí)壓力。

剛到醫(yī)院，負(fù)責(zé)該院“中國醫(yī)生臨床實訓(xùn)計劃”的Linda Matthew就給我們每人準(zhǔn)備了很大一個專屬信封，包括醫(yī)院介紹、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的聯(lián)系方式、醫(yī)院的平面圖、我們的時間安排表、所在科室的信息、住宿安全信息、病人信息保密須知等，甚至包括了交通路線圖、天氣預(yù)報信息、附近的超市、郵局、餐館等，還有一個印有每個人姓名的定制水 杯，“Aintree University Hospital:歡迎Dr.Li Kai”。從她手里接過這份用心準(zhǔn)備的禮物，我開始感受到醫(yī)院強大的文化力量，以及他們深諳激勵之道的管理能力。

Linda帶我們到各自寢室親自示范各種寢具、廚房用具、盥洗用具，特別強調(diào)了垃圾分類和煙霧報警器的相關(guān)法律規(guī)定，一絲不茍、不厭其煩。我請她幫我解釋一下安特里醫(yī)院的“目標(biāo)戰(zhàn)略圖”，她也毫不猶豫地給我講了10多分鐘。

提供出色的健康服務(wù)：通過建設(shè)以病人為中心的組織，提供高質(zhì)量、安全、熱情的服務(wù)；

達(dá)到病人最佳的臨床結(jié)局：提供高效的治療，幫助病人達(dá)到可能達(dá)到的最佳臨床結(jié)局，并增進(jìn)他們的生命健康；

提升研究與教育：將研究、創(chuàng)新和教育中的有益成果用于改善實踐；

提供可持續(xù)的健康照護(hù)以滿足人們的需求：提供有時間效率、經(jīng)濟效率的服務(wù)來保障慢性病人長期健康照護(hù)的需要；

提供強有力的系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)力：同心勠力實現(xiàn)各部門間的無縫協(xié)作；

做一個以臨床為先導(dǎo)的優(yōu)秀組織：通過發(fā)展和支持高效率的領(lǐng)導(dǎo)方法，以臨床為先導(dǎo)，確保每一個人理解、貫徹醫(yī)院的愿景與戰(zhàn)略。

其中，以病人為中心、幫助病人達(dá)到可能的最佳結(jié)局、提供可持續(xù)醫(yī)療服務(wù)、提升領(lǐng)導(dǎo)能力和領(lǐng)導(dǎo)方法、以臨床為先導(dǎo)、形成共識是我理解到的核心戰(zhàn)略觀念。

還必須注意到，這個金字塔的外墻，是非常重要的文化建設(shè)目標(biāo)：價值觀，用以保證金字塔結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、建筑的可行性。因此，我們在學(xué)習(xí)國外單位組織構(gòu)架的時候，絕對不能忽視組織文化建設(shè)的巨大力量。

電子天平(FA1204B)，上海佑科儀器儀表有限公司生產(chǎn)；組織搗碎勻漿機(JJ-2)，江蘇省金壇市友聯(lián)儀器研究所生產(chǎn)；恒溫干燥箱(DHG9053)，上海標(biāo)承實驗儀器有限公司生產(chǎn)；電阻爐(JZ6-1450)，上海精釗機械設(shè)備有限公司生產(chǎn)；索氏抽提器(NAI-ZFCDY-6Z)，上海那艾精密儀器公司生產(chǎn)；凱氏定氮儀(SKD-100)，上海沛歐分析儀器有限公司生產(chǎn)；原子吸收光譜儀(Perkinelmer Aanalyst400)、原子熒光光譜儀(AFS9561)，由錫林郭勒檢測中心提供。

安特里大學(xué)醫(yī)院提出的核心價值包括：提供安全而有熱情的服務(wù)、團(tuán)隊協(xié)作、開誠布公的溝通、珍重彼此、不斷學(xué)習(xí)與創(chuàng)新、明智地利用資源。這樣的價值引導(dǎo)可以幫助組織員工在處理具體問題的時候有了共同出發(fā)點、共同思考方式，更有利于達(dá)成共識和協(xié)作。

流程化管理

流程化管理是英國醫(yī)院管理的特點和亮點，也是比較受爭議的地方。流程化管理適合于進(jìn)行醫(yī)療同質(zhì)化，可以讓診斷一致、情況相近的病人盡可能得到相似的高質(zhì)量診療結(jié)果，這也是各種臨床路徑（pathway）、標(biāo)準(zhǔn)化流程（S.O.P）建立的基礎(chǔ)。

安特里大學(xué)醫(yī)院幾乎把每一種常見疾病、重要癥狀從入院到出院都建立了一整套標(biāo)準(zhǔn)化流程，他們還集合院內(nèi)專家制定了更切實可行的醫(yī)院臨床指南，如安特里醫(yī)院的肺康復(fù)指南、呼吸介入診療指南等。

流程上的每一個節(jié)點都是一系列的流程表單（flowchat），醫(yī)生護(hù)士們在進(jìn)行下一步診療操作時就必須要用特定的flowchat、checklist來評估，依據(jù)評估結(jié)果再走向下一個流程。這非常嚴(yán)謹(jǐn)，非常適合避免不規(guī)范的診療行為，也有利于人工智能應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

不可否認(rèn)的是，填寫大量表單非常費時，而且也比較死板，不利于病人診療的個體化。因此我向他們提出了疑問：這樣是否會限制醫(yī)生的創(chuàng)造性思考，是否可能不利于推動醫(yī)學(xué)發(fā)展？

無創(chuàng)通氣中心的主任Dr.Robert Angus表示贊同。他說，這樣的工作顯然是有兩面性的。管理者傾向于用更加復(fù)雜而詳盡的表單來羅列、納入所需要考慮的問題，但事實上臨床的高度復(fù)雜性決定了無論如何設(shè)計表單也不可能適合每一個人，這樣的產(chǎn)業(yè)化設(shè)計可以保障“多數(shù)同質(zhì)個體”，卻肯定會讓少數(shù)“不同質(zhì)個體”付出代價。這樣的操作也容易讓醫(yī)生護(hù)士形成定式思維、造成思維僵化，忽略掉某些特殊病人的特殊癥狀體征，甚至造成不理想的結(jié)局。不過總的來說，對于醫(yī)療水平相對落后的地區(qū)，有這些規(guī)范一定好于沒有。但是本身已經(jīng)是高年資的醫(yī)生，則應(yīng)該隨時保留自主思維意識，安特里醫(yī)院也有專門的機制提供對個體化診療甚至超指南治療的支持，鼓勵醫(yī)生自己的獨立思考，但必須向醫(yī)學(xué)部提供文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行報備。

給我印象最深的是NEWS2（國家早期預(yù)警系統(tǒng)2）表單。它將日常護(hù)理記錄表單融入到了一張巨大的二維表格中，并且對不同范圍的觀測結(jié)果賦予分值。當(dāng)總分發(fā)生變化時，給與不同的臨床反應(yīng)措施?？偡诌_(dá)到5分以上時即啟動層層匯報及處置的預(yù)案，達(dá)7分以上則啟動醫(yī)院應(yīng)急救援小組進(jìn)行搶救性治療。

日常門診

呼吸科和睡眠門診室都設(shè)在6樓，等候區(qū)與門診區(qū)隔著一扇門，診區(qū)內(nèi)只有4個診室。病人按預(yù)約好的時間準(zhǔn)時前來就診，一旦錯過，就失去了就診機會，需要從GP那里重新開轉(zhuǎn)診預(yù)約這里的門診，這一周期通常需要1-2個月。

病人到達(dá)候診區(qū)，先向接待人員報道，核對預(yù)約信息。輪到自己就診前10分鐘會被引導(dǎo)到診區(qū)內(nèi)，到約定的時間會由門診醫(yī)生親自迎接進(jìn)入診室。

診室大約30平米，配有診察設(shè)備，1張檢查床，還有1個聽寫器。醫(yī)生問診、檢查病人、與病人交流、開處方通常需要15-20分鐘，然后將病人送出診區(qū)大門，再回來對著聽寫器錄音，由專門的文書人員整理到電腦上。這看似需要多招聘一名文書人員增加開支，實則很大程度提高了醫(yī)生的效率，節(jié)約了更昂貴而稀缺的醫(yī)生資源，從而減少了醫(yī)院開支。

門診時需要查看病人的資料，信息系統(tǒng)中則可以調(diào)集該病人自建檔以來在西北英格蘭地區(qū)任何一家醫(yī)院的診療記錄，包括醫(yī)生之間的往來信件，2019年他們將開通全英格蘭的信息共享。

病房環(huán)境管理

這里的病房寬敞、明亮，普通床位空間12平米以上，重癥監(jiān)護(hù)室一個床位的空間則可達(dá)到15-25平方米，床頭落地玻璃的一些地方為了控制光線還精心裝飾出磨砂的城堡圖案。

每一個病房都需要特別授權(quán)的門禁卡才能進(jìn)入，家屬只能在下午的特定時間進(jìn)入病房進(jìn)行短時間探視，保證了病房的安靜、高效，醫(yī)護(hù)人員專心工作不受干擾。病人也非常理解和支持這樣做，因為他們可以通過平板和家人交談，把餐桌上放上喜歡的水果、零食和飲料，還可以小聲地聽著音樂，看會兒電視。醫(yī)院免費提供他們住院期間的飲食，而零食、報紙、雜志則會由一個小車推到病房里，由病人自費購買。由于英國人有良好的閱讀習(xí)慣，為滿足病人閱讀需要，病員還可以向醫(yī)院圖書館借閱書籍。

病人希望起身活動，則由康復(fù)治療師、護(hù)工協(xié)助他們在床旁活動。安特里的重癥監(jiān)護(hù)室還有專門供病人活動的室外花園，哪怕還帶著呼吸機的病人也可以坐在那里曬曬太陽，這對長時間臥床的危重病人再舒服不過了。室外的環(huán)境會讓他們感到“我會在這里好起來的”，而不是“這是我的最后一站”。重癥監(jiān)護(hù)室燈火長明，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜也是常用治療手段，病人很容易產(chǎn)生時空錯亂的感覺。于是，這里每一張病床都在病人能看見的地方放著電子時鐘，還有病人專屬的“住院日記”，通常由護(hù)士幫忙記錄，家屬也可以，在病人轉(zhuǎn)出時會把這本日記交給病人，幫助他回憶自己逐漸恢復(fù)的過程。

重癥病房每張病床塔臺的懸臂上有多達(dá)16個以上的插孔，可以支持多種監(jiān)護(hù)、治療儀器同時工作，普通病床也有6個以上的插線孔和兩個以上的負(fù)壓吸引孔。每個病床到最近廁所的距離都不超過30米，不僅病房地面做了防滑處理，廁所馬桶也安裝了扶手、緊急求救裝置。

全神貫注 攝影/彭正人 武漢第四醫(yī)院

MDT

多學(xué)科團(tuán)隊（Multi-discipline Team,MDT）在最近三年來成為國內(nèi)熱詞。三年前，我也參與到我院肥胖手術(shù)MDT及并帶領(lǐng)非手術(shù)重度肥胖患者診療的MDT工作，所以這種工作模式并不陌生。然而由于臨床工作過于繁雜，也缺乏績效考核的可行辦法，實際工作模式與傳統(tǒng)的多科會診并無太大不同。

安特里大學(xué)醫(yī)院的創(chuàng)傷MDT、院內(nèi)急救小組（Medical Emergency Team,MET）及所在呼吸科的無創(chuàng)通氣 MDT 運作得有條不紊、卓有成效。此外，醫(yī)院創(chuàng)傷急救小組（MET）是這家醫(yī)院的王牌軍，其急診與創(chuàng)傷中心由威廉王子親自揭牌，建有直升機停機坪，負(fù)責(zé)西北英格蘭的急診救護(hù)。

醫(yī)學(xué)部主任Tristan Cope告訴我們，由于MDT是一種犧牲醫(yī)療資源來獲取質(zhì)量提升的診療手段，如何選擇適用病種、搭建少而精的MDT可以促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量提升，如應(yīng)用于急診與創(chuàng)傷、復(fù)雜性肥胖管理這類對結(jié)局影響巨大的疾病就能卓有成效；但在不恰當(dāng)（獲益不大）的病種，如終末期COPD、終末期腫瘤等濫用MDT，勢必導(dǎo)致本來十分稀缺的醫(yī)療資源的進(jìn)一步浪費。另外，如何因地制宜搭建MDT平臺，尊重各部門專業(yè)性、尊重成員勞動付出、協(xié)調(diào)時間并密切配合，確實是在國內(nèi)應(yīng)用MDT模式必須考慮的問題。