《醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)》整合課程體系教學(xué)效果的Meta分析

魏 紅，宋希元，劉 雪，曹慧玲

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067)

《醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)》是在整合課程體系基礎(chǔ)上開設(shè)的一門綜合性課程。它通過課程整合，改革了傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)單科、分割式教學(xué)，將解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)形態(tài)學(xué)課程整合為獨(dú)立的、綜合的《醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)》教學(xué)課程[1]。該課程體系與傳統(tǒng)的、單科式形態(tài)學(xué)課程體系相比，加強(qiáng)了各學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，有利于學(xué)生對形態(tài)學(xué)知識的綜合理解、記憶、應(yīng)用。近年來國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校在形態(tài)學(xué)教學(xué)改革方面進(jìn)行了大膽的嘗試，將整合課程體系應(yīng)用到實驗或理論教學(xué)中，但在實施效果方面并沒有公認(rèn)的結(jié)論。因此，本研究運(yùn)用系統(tǒng)評價的方法對整合課程體系在醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)中的實施效果進(jìn)行客觀評價，以期為醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照實驗；②以各層次各專業(yè)醫(yī)學(xué)生為研究對象；③分別采用整合課程體系和傳統(tǒng)單科式課程體系分組教學(xué)，并對教學(xué)效果進(jìn)行對比研究；④提供特異性的結(jié)局指標(biāo)：理論或?qū)嶒灴荚嚦煽?計量資料)、調(diào)查問卷(計數(shù)資料)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行整合課程體系和傳統(tǒng)單科式課程體系的對照研究；②結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整。

1.2 檢索策略

以“醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)/形態(tài)學(xué)教學(xué)/形態(tài)學(xué)課程/形態(tài)學(xué)實驗”“整合課程/課程整合/課程改革/課程建設(shè)”為檢索詞，系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1979.01.01～2019.01.01)，萬方數(shù)據(jù)庫(1900.01.01～2019.01.01)，維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989.01.01～2019.01.01)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1860.01.01～2019.01.01)，根據(jù)不同資料庫的特征調(diào)整檢索詞進(jìn)行綜合檢索。另外，手工篩查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

運(yùn)用Endnote文獻(xiàn)管理軟件管理文獻(xiàn)，由2名研究人員以互盲的形式獨(dú)立閱讀所納入文獻(xiàn)的題名及摘要，對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除。最后再進(jìn)行交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決。

1.4 質(zhì)量評價

參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。該評價標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏、對參與者和實施者的盲法、對結(jié)局評價實施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、基線可比性。將納入的研究質(zhì)量分為A、B、C三級[2-4]：A級完全滿足以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為低度偏倚；B級部分滿足其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)，為中度偏倚；C級完全不滿足其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)，為高度偏倚。

1．5 資料分析方法

采用RevMan 5.3軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析。計量資料采用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差(WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，區(qū)間估計均采用 95%可信區(qū)間(95% CI)。異質(zhì)性檢驗P>0.05為同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0．05，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)一步對Meta分析的敏感性進(jìn)行分析，所得結(jié)果較為一致者，表明該結(jié)果穩(wěn)定，否則結(jié)果不穩(wěn)定。對納入的研究進(jìn)行倒漏斗圖法，評價有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到文獻(xiàn)228篇，最終納入10篇文獻(xiàn)[5-14]進(jìn)行研究，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究研究對象例數(shù)(T/C)干預(yù)措施實驗組對照組結(jié)局指標(biāo)陳海英 2008護(hù)理、臨床138/136實驗整合課程傳統(tǒng)教學(xué)B戴長蓉 2008高職護(hù)理238/242整合課程體系傳統(tǒng)教學(xué)AB李日倫 2010高職高專120/120實驗整合課程傳統(tǒng)教學(xué)CEG鄧惠芳 2012中高職護(hù)理813/444整合課程體系傳統(tǒng)教學(xué)A王樸 2013中職護(hù)理120/124整合課程體系傳統(tǒng)教學(xué)ABCD鮮于麗 2014高職高專64/64整合課程體系傳統(tǒng)教學(xué)A趙舒武 2014中西醫(yī)23/27實驗整合課程傳統(tǒng)教學(xué)E鄭慧哲 2015臨床醫(yī)學(xué)60/62實驗整合課程傳統(tǒng)教學(xué)AD徐紀(jì)偉 2015臨床醫(yī)學(xué)50/50實驗整合課程傳統(tǒng)教學(xué)AB張磊 2014高職護(hù)理100/98整合課程體系傳統(tǒng)教學(xué)ABG

注：結(jié)局指標(biāo) A:理論成績 B:實驗成績 C: 學(xué)習(xí)興趣 D:解決問題能力 E: 實踐動手能力 G:綜合滿意度

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

納入的 10個研究中，6個研究[5,9-13]只提及“隨機(jī)”，但未描述具體的隨機(jī)方法；10個研究均未提分配隱藏及盲法；2個研究[7,13]未提供標(biāo)準(zhǔn)差。因此，所有研究的方法學(xué)質(zhì)量均為 C 級。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

(1)理論考試成績評價

有7篇文獻(xiàn)[6,8,9-10,12-14]對學(xué)生理論成績考核方法類似，將理論成績作為教學(xué)效果評價指標(biāo)。累計樣本量2 529例，實驗組1 445例，對照組1 084例。異質(zhì)性分析結(jié)果為P<0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，WMD=9.31，95%CI(5.24，13.39)，P<0.00001，見圖2，說明接受整合課程體系的學(xué)生理論考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)課程體系。敏感性分析：將最大樣本量[8]或最小樣本量[13]研究剔除后，結(jié)果方向未改變。倒漏斗圖分析顯示各點(diǎn)基本呈對稱性分布，見圖3，表明納入研究文獻(xiàn)存在明顯發(fā)表偏倚的可能性小，結(jié)果可靠。

圖2 整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系比較對理論考試成績影響的森林圖

圖3 整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系比較對理論考試成績影響的漏斗圖

(2)實驗考試成績評價

有5篇文獻(xiàn)[5-6,9,13-14]以實驗成績作為教學(xué)效果評價指標(biāo)。累計樣本量1296例，實驗組646例，對照組650例。異質(zhì)性分析結(jié)果為P<0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，WMD=7.55，95%CI為(1.74,13.36),P=0.01，見圖4，說明接受整合課程體系的學(xué)生實驗考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)課程體系。敏感性分析：將最大樣本量[6]或最小樣本量[13]研究剔除后，結(jié)果方向未改變。倒漏斗圖分析顯示各點(diǎn)基本呈對稱性分布，見圖5，表明納入研究文獻(xiàn)存在明顯發(fā)表偏倚的可能性小，結(jié)果可靠。

(3)學(xué)生對教學(xué)效果的評價

5篇文獻(xiàn)[7,9,11-12,14]均采用自制調(diào)查問卷調(diào)查學(xué)生對整合課程體系的評價及教學(xué)滿意度，主要包括：是否提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、實踐動手能力、解決問題能力，對教學(xué)的綜合滿意度等。由于調(diào)查問卷內(nèi)容方面存在較大異質(zhì)性，故未合并數(shù)據(jù)。但大部分研究結(jié)果顯示，整合課程體系在教學(xué)效果上顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)課程體系的趨勢。

有2篇文獻(xiàn)[9,12]問卷內(nèi)容涉及對解決問題能力的評價，實驗組180人，對照組186人。異質(zhì)性分析結(jié)果為P>0.05，故采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.19，95%CI為(1.06,1.34)P=0.003，見圖6，表明整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系相比對提高解決問題能力有更好的效果。

圖4 整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系比較對實驗考試成績影響的森林圖

圖5 整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系比較對實驗考試成績影響的漏斗圖

3 討論

3.1 整合課程體系在形態(tài)學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用效果

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)主要采用傳統(tǒng)的單科式教學(xué)，該教學(xué)體系分割了形態(tài)學(xué)各學(xué)科間的橫向聯(lián)系，破壞了形態(tài)學(xué)知識的系統(tǒng)性和完整性[15]，不利于學(xué)生對知識的理解、掌握和運(yùn)用。這種體系下的教學(xué)模式常較為單一，多以驗證性實驗為主，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，也不利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。整合課程體系淡化了學(xué)科界限，在對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行精選和重組后，將形態(tài)學(xué)相關(guān)課程整合為一門。整合后的課程堅持突出結(jié)構(gòu)與功能、宏觀與微觀的統(tǒng)一，以器官系統(tǒng)帶動內(nèi)容連貫，以內(nèi)容促知識交叉滲透融合，既促進(jìn)了對知識的掌握，又培養(yǎng)了綜合思維能力、實踐動手能力和創(chuàng)新思維能力。本研究Meta分析顯示，整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系相比，在提高學(xué)生理論考試成績、實驗考試成績、解決問題能力方面有優(yōu)勢。需要注意的是在本研究中，學(xué)生的理論考試成績和實驗考試成績異質(zhì)性均較高，我們推測可能與研究對象的多層次、不同的課程整合方式、考試內(nèi)容以及評分標(biāo)準(zhǔn)的不一致有關(guān)。但進(jìn)一步敏感性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)果穩(wěn)定，說明結(jié)果具有可靠性。

圖6 整合課程體系與傳統(tǒng)課程體系比較對解決問題能力影響的森林圖

3.2 本研究的局限性

本研究采用 Meta 分析方法對納入的 10 個研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析，在一定程度上增大了樣本含量，提高了檢驗效能，但同時也存在局限性，主要體現(xiàn)在：①所納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，10 個研究均未有隨機(jī)化方法、盲法、分配隱藏方案的描述，一定程度上影響了研究結(jié)果的精確性。②研究指標(biāo)不夠全面。由于納入研究的教學(xué)效果問卷調(diào)查涉及范圍和內(nèi)容廣泛，不盡相同，所以，除解決問題能力外，未對其他的以問卷調(diào)查形式出現(xiàn)的主觀評價指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價。期待未來的研究能夠設(shè)置統(tǒng)一規(guī)范、利于標(biāo)準(zhǔn)化評價的調(diào)查問卷，以便提供更有說服力的數(shù)據(jù)。

3.3 啟示

醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合課程體系作為一種新型的課程體系，經(jīng)實踐證實在教學(xué)效果上有優(yōu)于傳統(tǒng)課程體系的趨勢，很可能會成為未來形態(tài)學(xué)教學(xué)改革的發(fā)展方向。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合課程體系仍處于探索和改進(jìn)階段，今后針對該課程體系開展的對照實驗研究應(yīng)克服目前研究異質(zhì)性大、樣本量小的缺點(diǎn)，制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)及評價方法，嚴(yán)格按照方法學(xué)要求來實施。學(xué)校、教師、學(xué)生積極參與、大膽嘗試，這樣新的教學(xué)體系才能在醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)中不斷發(fā)展完善。