執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫的對比分析及選擇應(yīng)用

蔣德毅，劉 躍，陳 靜

(昆明醫(yī)科大學病理生理學教研室，云南 昆明 650500)

自1999年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布實施以來，以法律的形式確定了醫(yī)師資格考試制度，只有通過醫(yī)師資格考試并依法注冊者才具有行醫(yī)資格，這是對現(xiàn)行醫(yī)師管理模式的改革，標志著中國醫(yī)師行業(yè)執(zhí)業(yè)規(guī)范正向制度化、國際化的方向發(fā)展[1]。目前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已成為評價臨床醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力及水平的重要標準，也是醫(yī)學生必須參加、且需通過的考試。隨著中國臨床醫(yī)師準入制度與“全球醫(yī)學教育最低基本要求”差異的逐步縮小、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求不斷提高。為了使考生在繁忙的工作中能有效地復習應(yīng)考，衛(wèi)生部國家醫(yī)學考試中心委托中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社、北京大學醫(yī)學出版社和中國中醫(yī)藥出版社組織國內(nèi)各類醫(yī)學院校的100 多位專家，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的新《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》編寫了《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理醫(yī)師)資格考試用書》系列叢書，面向全國發(fā)行。同時，在當今醫(yī)學教育信息化、國際化發(fā)展的時代背景下，我國與西方醫(yī)學發(fā)達國家的學術(shù)交流日益增多，逐漸引入許多國外醫(yī)學教育網(wǎng)絡(luò)資源，擴大了教師的教學資源以及醫(yī)學生學習備考的選擇面。例如教師教學資源中的PBL、CBL教學模式、翻轉(zhuǎn)課堂等方法的創(chuàng)新應(yīng)用不僅深受教師和學生的喜愛，更有助于發(fā)揮學生學習的主觀能動性，能夠有效培養(yǎng)學生的臨床思維能力[2-4]。醫(yī)學生學習備考資源方面，市場上目前形成了傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫與國外原版外文醫(yī)學題庫兩大類執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題資源陣營；而在眾多國外原版醫(yī)學題庫中，又以命題權(quán)威、含金量高、資源豐富的美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試(United States Medical Licensing Examination, USMLE)題庫為代表，深受用戶喜愛。對于復習備考的醫(yī)學生來說，知己知彼方能百戰(zhàn)百勝，面對鋪天蓋地的信息資源，如何選擇適合自己情況的試題庫進行針對性的訓練，至關(guān)重要。在此，筆者就題目類型、解析設(shè)置、難度系數(shù)、心理暗示等方面對傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫與USMLE題庫資源進行比較分析，以期為醫(yī)學生選擇應(yīng)用執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫提供參考。

1 傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫與USMLE題庫的對比分析

1.1 題目類型

傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫主要以單學科知識點作為考核內(nèi)容，以固化題型作為考試形式；試題以主導型題目為主，通過類似于簡潔的一問一答模式，考察學生對核心知識點的直接記憶與掌握情況[5]。這類主導型題目的考核目標絕大多數(shù)是單學科的單個知識點，見圖1-A[6]。

而以USMLE題庫為代表的外文原版執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫，則以多學科、案例型、綜合性試題為主；通過臨床案例引出問題，在問與答的過程中有明顯的要求學生構(gòu)建整合性臨床思維體系的階段；它不僅考核學生對核心知識點的記憶與掌握情況，還考察學生分析問題、解決問題的能力，注重臨床思辨能力的培養(yǎng)[7]。以USMLE題庫為例，其多學科綜合性考核主要體現(xiàn)為即使題庫中對所選題目做了明確的學科分類，但在試題中仍然表現(xiàn)為多學科知識的綜合運用，只不過以所分類的學科在解答問題中運用更為突出一些；其所涉及的知識點通常為兩個或兩個以上，較少出現(xiàn)對單個知識點的考核。此類試題突出臨床思維的運用，在典型病案陳述的基礎(chǔ)上，需要綜合分析臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等蛛絲馬跡，才能得出對疾病診斷，其臨床擬真性和應(yīng)用性更強，見圖1-B[8]。

圖1-A 傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫試題類型

圖1-B USMLE題庫試題類型

1.2 題目設(shè)置

傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫設(shè)置的主導型題目包括A1型(單項選擇題)、A2型(病例摘要選擇題)、A3型(病例組型題)、A4型(病例串選題)、B1型(標準配伍題)等。雖然題型多樣，但萬變不離其宗——以不同的方式考察學生對單個知識點的記憶與掌握情況，見圖2-A[6]。

原版USMLE題庫則以案例型試題為主，極少有主導型題目；且案例型題目的出題方式多樣，有臨床診斷圖片型、表格曲線計算型、實驗室數(shù)據(jù)分析型等；并且這些案例型試題涉及的核心知識點范圍較廣、考察科目內(nèi)容較多，見圖2-B[8]。

圖2-A 傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫題目設(shè)置

圖2-B USMLE題庫題目設(shè)置

1.3 解析設(shè)置情況

傳統(tǒng)的中文醫(yī)學題庫大多只給出正確答案，而較少附帶有答案解析。少數(shù)附帶解析的題目，一般僅針對正確答案選項進行解釋，解析內(nèi)容也較為簡略；如需進一步了解其它選項的相關(guān)知識點，則還要花費時間去其它相應(yīng)的書籍中進行查閱，見圖3-A[9]。

而以案例型題目為主的USMLE題庫則每一道題都附帶有詳細的試題解析。針對于主導型題目，會明確提示所涉及的核心知識點內(nèi)容；針對于案例型題目，不僅對每個選項的知識點進行梳理，而且會對解題思路加以闡述。因此，這不僅節(jié)約了學習者一一查閱題目中所涉及知識點的時間，而且有利于他們系統(tǒng)地回顧理論知識，并且舉一反三地構(gòu)建臨床思維。例如，圖1-B的試題解析如下，見圖3-B[8]。

圖3-A 傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫解析設(shè)置

圖3-B USMLE題庫解析設(shè)置

1.4 難度系數(shù)設(shè)置

傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫較少有難度系數(shù)的標記；即便存在難度系數(shù)標記的部分題目其難度系數(shù)的設(shè)置主要出自教師、專家，他們根據(jù)教學經(jīng)驗以及對知識點的重要性、綜合性、易錯性等相關(guān)因素綜合評價而得到題目的難度系數(shù)[10]。這樣的評價屬于感性評價，存在很大的主觀性和差異性。

原版USMLE題庫大多依托于網(wǎng)絡(luò)在線訓練，面向全球購買者開放，其難度系數(shù)由計算機編程統(tǒng)計得出，是在反復收集大樣本量的學習者答題結(jié)果后得出的真實數(shù)據(jù)，見圖4[10]。因此，這樣的難度評價無疑更為真實、客觀、有效。

圖4 USMLE題庫難度系數(shù)設(shè)置流程

圖5 USMLE題庫難度系數(shù)設(shè)置及顯示方式

1.5 心理暗示

心理暗示與試題難度系數(shù)的設(shè)置密切相關(guān)。設(shè)置了難度系數(shù)并且直接顯示告知的題目，給學習者帶來的他暗示(外界因素作用于主觀個體)影響較大。由于事先知曉了題目的難易程度，于是對于難度系數(shù)較低的題目，學習者在他暗示和自我暗示(學習者對考察知識點的把握程度)的雙重作用下自信程度將有所提升，答題過程相較不知曉難度系數(shù)只靠自我暗示的情況而言就更加放松，答題順利程度也會有所提高。反之，對于難度系數(shù)較高的題目，在他暗示和自我暗示的作用下，會使得學習者比起不知曉難度系數(shù)只靠自我暗示時更加緊張，甚至會出現(xiàn)焦慮等負面情緒，答題順利程度也將有所降低。

因此，傳統(tǒng)的中文醫(yī)學題庫中的試題較少設(shè)置難度系數(shù)，給學習者帶來的他暗示影響較小或者基本無影響。由于學習者事先不知道題目的難易程度，每一道題在學習者面前被賦予的難易程度僅取決于學習者對考察知識點的把握程度以及自信程度。

而原版USMLE題庫每一道題都設(shè)置了難度系數(shù)，且設(shè)置方式為僅在答題結(jié)束后顯示，見圖5[8]。因此，其不僅具備了未知難度系數(shù)時降低他暗示干擾的優(yōu)點，而且在答題結(jié)束后再揭曉難度系數(shù)，也便于學習者了解該知識點需要達到的層級，對比自身答題情況以調(diào)整復習策略，更有利于增加學習者的信心。

2 傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫與USMLE題庫的選擇應(yīng)用

對于需要識記或者即刻檢驗的單學科知識點，傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫相較而言更具有優(yōu)勢。其將易混淆的核心知識點進行集中整理，通過歸納、對比的方式，在反復地簡略問答的過程中，能更高效地強化知識點的記憶和辨析。

對于需要訓練臨床思維能力、提高綜合分析能力的學習者，選擇USMLE題庫更具有優(yōu)勢。USMLE題庫基于臨床案例進行設(shè)計、并包含完整的解析思路，資源豐富、含金量高，是非常權(quán)威的學習資料。在案例型題目的訓練過程中，不僅強化了各學科知識之間的聯(lián)系與運用；而且在解決問題的同時，有利于醫(yī)學整體觀的形成，幫助學習者逐步建立起臨床思維體系。同時，在臨床資料和實驗數(shù)據(jù)的分析過程中，擬真性很強，能幫助學習者構(gòu)建臨床接診情景，有助于早期培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文精神。

對于需要練習結(jié)束后詳盡回顧復習知識點的學習者，選擇USMLE題庫更具有優(yōu)勢。USMLE試題通常會針對題目考點涉及面的范圍來決定試題解析的詳盡與多少，即點對點，面對面。這就使得學習者在測試之后的復習更加有的放矢，面廣而又不失針對性，清晰易懂、更加高效。研究表明，許多學習者通過使用USMLE題庫，使知識點的掌握更加扎實、高效，有助于提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率[11]。

對于需要進行學生醫(yī)學綜合知識掌握程度及層次評價的教師或管理者而言，選擇USMLE題庫更具有優(yōu)勢。早在2007年我國就有學者對題庫難度系數(shù)的自適應(yīng)調(diào)整做了研究，并得出試題難易程度評價采用計算統(tǒng)計法比起人為設(shè)定法更加標準、客觀、便捷的結(jié)論[12]。筆者進一步對比了傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫與USMLE題庫的難度系數(shù)評價體系(見表1)，從中不難發(fā)現(xiàn)，USMLE題庫的難度評價更為真實、客觀、有效，對于學習者本人也更具有參考價值。因此，USMLE題庫對醫(yī)學知識掌握程度及層次評價的應(yīng)用已深受學者和專家的認同，目前國外許多機構(gòu)及院校均借助USMLE題庫來進行評價性研究，以考量醫(yī)學生的學習狀況，或者對相應(yīng)臨床科室進行評估，并根據(jù)評價結(jié)果做出相應(yīng)的學習策略建議及調(diào)整[13-14]。

表1 傳統(tǒng)中文醫(yī)學題庫與USMLE題庫的

3 結(jié)語

當今社會，醫(yī)學教育國際化、信息化、應(yīng)用化發(fā)展趨勢日益顯著，面對鋪天蓋地的學習資源，如何根據(jù)自身情況進行選擇取舍，對于每一個醫(yī)學生來說都是一種挑戰(zhàn)。每一種學習資源都有其值得選用的長處，也不可避免地存在一些弊端。傳統(tǒng)中文醫(yī)學試題庫符合我國國情，但卻苦于臨床思維訓練及知識應(yīng)用整合性不足，與發(fā)達國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試選拔標準尚存在一定差距；而國外以USMLE題庫為首的原版學習資源雖然能彌補這一方面的欠缺，但仍存在語言、知識結(jié)構(gòu)、文化背景等方面的差異。因此，倘若能夠取長補短、構(gòu)建出一種適合我國國情的案例型或混合型的雙語題庫，對于學習者來說，無論從選擇上還是使用上，都能帶來極大的便捷與好處。目前，我校以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需求為導向，重視基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，從構(gòu)建案例型雙語題庫、提高課堂教學質(zhì)量的角度出發(fā)，正在不斷地進行探索研究。相信在不久的將來，會開發(fā)出更多更好的資源，為廣大醫(yī)學生帶來福音。