二甲硅油聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)用于結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備：?jiǎn)蚊るS機(jī)對(duì)照研究

王 麗 林香春 張 蕾 李 欣 白 鵬 楊雪松 王 妍 范 雪 丁一鳴

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102206)

結(jié)腸鏡作為檢查及治療結(jié)腸病變的有效手段之一廣泛應(yīng)用于臨床[1]。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響結(jié)腸鏡檢查[2]。應(yīng)用清腸藥物可以清除腸道內(nèi)的糞便，但無法有效祛除腸道內(nèi)泡沫，因此我國(guó)內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備共識(shí)推薦腸道準(zhǔn)備時(shí)聯(lián)合使用祛泡劑[3]，以往研究[4～7]表明聯(lián)用祛泡劑與聚乙二醇電解質(zhì)(polyethylene glycol electrolyte，PEG)可以提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，但各研究祛泡劑的種類及給藥方式不同，同時(shí)部分研究存在病例數(shù)偏少、未采用隨機(jī)化、評(píng)價(jià)指標(biāo)單一等不足。二甲硅油是目前用于臨床的口服祛泡劑。本研究通過隨機(jī)、單盲、對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)口服二甲硅油聯(lián)合PEG腸道準(zhǔn)備的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究注冊(cè)號(hào)ChiCTR1800016604(http://www.chictr.org.cn)，并通過北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[2019-007(BMR)]。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，擬于我院接受結(jié)腸鏡檢查的消化科住院患者，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能影響腸道準(zhǔn)備的情況，包括結(jié)腸手術(shù)史、不全腸梗阻癥狀、存在結(jié)腸鏡檢查禁忌，以及不同意入組或因其他原因不能簽署知情同意書等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備不耐受；結(jié)腸鏡檢查未能完成(指未能到達(dá)回盲部)；腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸彌漫性病變?nèi)缍喟l(fā)糜爛、潰瘍，以及巨大或環(huán)周腫物、腸道狹窄等可能影響清腸效果等。

樣本量估計(jì)：分別使用兩獨(dú)立樣本均值比較方法估算樣本量，取α=0.05，β=0.2，試驗(yàn)組及對(duì)照組患者數(shù)量1∶1，預(yù)計(jì)試驗(yàn)組較對(duì)照組降低腸道準(zhǔn)備及祛泡評(píng)分積分0.3～0.4分，標(biāo)準(zhǔn)差=1.0，計(jì)算每組需要100～150例，2組總計(jì)需要200～300例。

隨機(jī)及盲法：采用Excel(Office365)進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，生成1∶1數(shù)量的隨機(jī)號(hào)，按簽署同意書的順序順次分配入組。設(shè)盲對(duì)象為患者及腸鏡檢查醫(yī)師。由研究醫(yī)師依據(jù)分組情況開具二甲硅油或鹽水，責(zé)任護(hù)士將所有藥物配制為溶液后使用不透明紙杯盛放，并督導(dǎo)患者口服，及時(shí)回收紙杯。檢查過程中禁止腸鏡醫(yī)師詢問患者有關(guān)腸道準(zhǔn)備情況的問題。

研究篩選2019年1～4月腸鏡341例，最終270例符合條件者入組，男168例，女102例，年齡25～75(56.4±11.5)歲,脫落19例，最終納入分析251例(圖1)。2組間性別、年齡、基礎(chǔ)排便習(xí)慣及脫落數(shù)量差異均無顯著性，見表1。

圖1 受試對(duì)象流程圖(PEG：聚乙二醇電解質(zhì))

表1 2組一般資料比較(n=135)

組別年齡(歲)性別男女腹瀉便秘腸鏡指征腸鏡檢查息肉治療脫落腹部手術(shù)史二甲硅油組57.1±10.8795625(18.5%)12(8.9%)66697(5.2%)24(17.8%)生理鹽水組55.6±12.1894632(23.7%)17(12.6%)736212(8.9%)24(17.8%)t(χ2)值t=1.120χ2=1.576χ2=1.090χ2=0.966χ2=0.727χ2=1.415χ2=0.000P值0.2640.2090.2970.3260.3940.2341.000

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 檢查前夜20:00口服PEG(舒泰清，舒泰神藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034)3盒共2250 ml，1.5小時(shí)內(nèi)服下。檢查當(dāng)日禁食，檢查前6小時(shí)再次口服PEG 2盒共1500 ml，1小時(shí)內(nèi)服下。第5盒PEG服用完畢后二甲硅油組口服二甲硅油(自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869)溶液40 ml(5 g二甲硅油加入40 ml 37 ℃溫水中，持續(xù)輕輕震蕩至散劑完全溶解)，生理鹽水組(對(duì)照組)口服生理鹽水40 ml。記錄腸道準(zhǔn)備過程中的不適癥狀。至大便無色清水樣或微黃色透明水樣即可接受結(jié)腸鏡檢查。由于二甲硅油的祛泡作用，預(yù)計(jì)在試驗(yàn)組可獲得更好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，并因此影響檢查的時(shí)間以及提高病變的檢出。

1.2.2 腸鏡檢查方法及觀察指標(biāo) 所有腸鏡操作均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師(腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)3000例以上，共計(jì)5位醫(yī)師)完成，使用富士EC-590WM結(jié)腸鏡(VP-4450HD，鏡身直徑12 mm)。主要指標(biāo)為腸道清潔度評(píng)分和腸道祛泡率評(píng)分(研究開始前統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)分方法)，次要指標(biāo)為進(jìn)鏡和退鏡時(shí)間(按內(nèi)鏡留圖顯示時(shí)間計(jì)算)、病變檢出情況，其他指標(biāo)為服藥后的不適主訴及藥物副作用。以進(jìn)鏡后吸引和沖洗前腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行腸道清潔度評(píng)分和腸道祛泡率評(píng)分，以脾曲為界區(qū)分左半結(jié)腸、右半結(jié)腸分別評(píng)分。腸道清潔度評(píng)分[8]：1分，無糞便糞渣，腸道很清潔；2分，少量糞水，不影響觀察；3分，少量糞便及糞渣，腸道基本可見，局部影響觀察；4分，較多的糞便及糞渣，部分腸道不可見；5分，大量糞便糞渣，對(duì)觀察影響大。腸道祛泡評(píng)分[9]：0分，無氣泡，視野清晰；1分，少量氣泡，視野基本不受影響；2分，中等量氣泡，視野部分受限，需要沖洗；3分，大量氣泡，視野受限，需要反復(fù)沖洗。清潔度分布不均勻時(shí)按照準(zhǔn)備最差的部位評(píng)分。同時(shí)記錄進(jìn)鏡時(shí)間(開始進(jìn)鏡至到達(dá)回盲部時(shí)間)和退鏡觀察時(shí)間(指單純退鏡觀察的時(shí)間，不包括治療及活檢的時(shí)間)。息肉檢出率=(檢出至少1枚息肉的患者例數(shù)/所有患者例數(shù))×100%[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組腸道清潔度評(píng)分及祛泡評(píng)分比較

二甲基硅油組腸道清潔度評(píng)分在右半結(jié)腸低于對(duì)照組(P=0.035)。2組左半結(jié)腸評(píng)分差異無顯著性。腸道祛泡評(píng)分二甲硅油組無論是右半結(jié)腸還是左半結(jié)腸均低于對(duì)照組(P=0.000)。見表2。

表2 2組腸道清潔度評(píng)分、腸道祛泡評(píng)分比較

2.2 2組服藥耐受性、進(jìn)鏡時(shí)間、退鏡觀察時(shí)間比較

服藥后24例評(píng)價(jià)口感欠佳(二甲硅油組15例，對(duì)照組9例)，腸道準(zhǔn)備過程中29例出現(xiàn)腹脹及惡心癥狀(二甲硅油組16例、對(duì)照組13例)，均可耐受，2組間差異均無顯著性(P>0.05)。二甲硅油組進(jìn)鏡時(shí)間、退鏡觀察時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組服藥耐受性、進(jìn)鏡時(shí)間、退鏡觀察時(shí)間比較

2.3 2組息肉檢出情況比較

最終入選的251例包括以息肉電切為目的的患者132例(二甲硅油組及對(duì)照組分別為69例與63例)和以篩查病變?yōu)槟康牡幕颊?19例(二甲硅油組及對(duì)照組分別為59例與60例)。以篩查病變?yōu)槟康牡幕颊叩南⑷鈾z出率二甲基硅油組為64.4%(38/59)，對(duì)照組為50.0%(30/60)，2組差異無顯著性(χ2=2.521，P=0.112)。二甲硅油組每例檢出息肉多于對(duì)照組(P=0.016)，比較不同部位、大小及形態(tài)息肉檢出數(shù)量，二甲硅油組檢出1～5 mm息肉、Ⅰs型息肉數(shù)量多于對(duì)照組(P=0.004及0.011)，見表4。

表4 2組息肉檢出情況比較

息肉分型采用巴黎分型：Ⅰs型為扁平息肉，Ⅰsp型為亞蒂息肉，Ⅰp型為帶蒂息肉

3 討論

結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸癌篩查及早期診治中意義重大。目前常用的腸道準(zhǔn)備方法為口服PEG溶液。與其他刺激性導(dǎo)瀉方法相比，PEG較少引起電解質(zhì)紊亂，胃腸道刺激較輕，因而在臨床廣為使用。然而仍存在腸道準(zhǔn)備不佳的問題，單純使用PEG腸道準(zhǔn)備時(shí)，腸腔易殘留泡沫，尤其是右半結(jié)腸常殘留大量泡沫，容易造成息肉遺漏。因此，我國(guó)指南推薦使用祛泡劑輔助腸道準(zhǔn)備[3]。目前臨床使用的祛泡劑包括二甲硅油和西甲硅油兩種，二者均通過改變氣泡表面張力使其破裂，從而祛除泡沫，提高腸道能見度[11,12]。與西甲硅油相比，二甲硅油具有價(jià)格低廉、更容易在基層單位獲得的優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床廣泛使用。

本研究結(jié)果顯示，二甲硅油組進(jìn)鏡時(shí)間顯著短于對(duì)照組，同時(shí)在不影響息肉檢出率的情況下，二甲硅油組退鏡觀察時(shí)間亦顯著短于對(duì)照組。二甲硅油組由于消除了影響觀察的泡沫，減少因用水清洗所需時(shí)間，視野清晰，縮短了進(jìn)鏡時(shí)間；退鏡觀察時(shí)無需反復(fù)沖洗腸腔，在保證病變檢出的情況下縮短檢查時(shí)間。Kark等[5]包含152例的隨機(jī)雙盲研究顯示，口服PEG+二甲硅油腸道準(zhǔn)備，其腸道能見度和檢查時(shí)間均優(yōu)于PEG+安慰劑組。我們的結(jié)論與其相符。

我們使用評(píng)分表的方法，分別對(duì)左半結(jié)腸及右半結(jié)腸的腸道準(zhǔn)備情況及祛泡情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示二甲硅油組的祛泡情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似[6,13,14]。二甲硅油組右半結(jié)腸的腸道清潔度優(yōu)于對(duì)照組，而左半結(jié)腸的腸道清潔度沒有得到很好的改善，這與二甲硅油作為祛泡劑在減少糞渣殘留方面無特殊作用有關(guān)，同時(shí)多種因素可能影響腸道準(zhǔn)備情況，針對(duì)提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面指南已有詳細(xì)推薦[15]，包括膳食控制、通便藥物以及口服清腸藥物時(shí)護(hù)理人員督導(dǎo)等方法。

我們比較二甲硅油與對(duì)照組息肉檢出率及檢出數(shù)量，結(jié)果顯示2組整體息肉檢出率差異無顯著性，但二甲硅油組檢出息肉更多(P=0.016)。進(jìn)一步比較不同大小及形態(tài)息肉的檢出數(shù)量，結(jié)果顯示二甲硅油組1～5 mm微小息肉以及Ⅰs型扁平息肉檢出更多。結(jié)腸鏡息肉檢出率是評(píng)價(jià)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)，腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸息肉檢出率具有明顯影響。Chokshi等[16]對(duì)133例腸道準(zhǔn)備不佳者予以2日流質(zhì)飲食并口服清腸藥物后再次行腸鏡檢查，33.8%的患者至少再次檢出1枚息肉，18%檢出高危息肉。因此，高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備有助于病變的檢出，尤其對(duì)于扁平病變、無蒂鋸齒狀息肉(sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P)及微小病變的檢出尤為重要[17]。已有研究表明使用西甲硅油輔助腸道準(zhǔn)備可改善鏡下視野，減少?zèng)_洗次數(shù)[18]，并提高腺瘤檢出情況[19]。本研究顯示二甲硅油組整體息肉檢出數(shù)量、<5 mm息肉檢出數(shù)量以及扁平型息肉檢出數(shù)量均顯著多于對(duì)照組，與消泡劑的使用減少腸道內(nèi)氣泡有關(guān)。Corley等[20]的研究表明息肉檢出率增加可降低結(jié)腸間期癌的發(fā)生率。二甲硅油的使用是否可進(jìn)一步降低間期癌的發(fā)生率需要進(jìn)一步大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪。

趙子夜等[21]的研究顯示，在無癥狀人群中腺瘤檢出率為19.6%(377/1928)。本組息肉檢出率高達(dá)77.7%(195/251)，主要原因是研究對(duì)象為有癥狀的醫(yī)院就診患者，并且52.6%(132/251)為已經(jīng)明確診斷為息肉者。我們將以篩查病變?yōu)槟康牡幕颊邌为?dú)提出來計(jì)算息肉檢出率，仍高達(dá)57.1%(68/119)，可能與研究對(duì)象是住院患者，存在息肉的高危因素多有關(guān)。

我們比較2組服藥時(shí)不良反應(yīng)，未出現(xiàn)與腸道準(zhǔn)備相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如賁門黏膜撕裂、嚴(yán)重腹痛、心功能不全、肝腎功能損傷及過敏等。2組間評(píng)價(jià)藥物口感及服藥時(shí)不適癥狀差異無顯著性，提示二甲硅油耐受性良好，同時(shí)未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用具有可行性。

綜上，二甲硅油聯(lián)合PEG較單純PEG腸道準(zhǔn)備存在優(yōu)勢(shì)，可以減少腸道泡沫殘留，縮短進(jìn)鏡及退鏡觀察時(shí)間，并增加息肉檢出數(shù)量，尤其是對(duì)微小息肉以及扁平息肉的檢出。本研究對(duì)二甲硅油在腸道準(zhǔn)備中的有用性進(jìn)行了單中心初步探討，針對(duì)住院患者的單中心研究，其樣本與健康人群存在差異，需要進(jìn)行多中心大樣本的進(jìn)一步驗(yàn)證。