經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)聯(lián)合骶韌帶、圓韌帶懸吊術(shù)對(duì)子宮脫垂的療效分析

靳瑞華，鮑蔓蔓，楊美霞

盆底功能障礙性疾病是盆腔支持組織損傷或退化，進(jìn)而引起盆底功能障礙的一組疾病，可由先天發(fā)育不全、分娩損傷、卵巢功能減退、營(yíng)養(yǎng)缺乏、肥胖、長(zhǎng)期腹壓增加、盆腔腫瘤、糖尿病性神經(jīng)病變、骶尾麻醉意外等原因?qū)е?，主要疾病類型有子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁等。隨著醫(yī)療水平的提高，治療盆底功能障礙性疾病的手術(shù)方式及相關(guān)的改良術(shù)式層出不窮，其中經(jīng)陰道手術(shù)因利用自然通路，美觀、微創(chuàng)，在國(guó)內(nèi)外占有一席之地。研究[1]表明，改良經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(陰式切宮)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的療效確切，與傳統(tǒng)或單純陰式切宮比較，術(shù)后復(fù)發(fā)率亦較低。陰式切宮常與骶韌帶縮短懸吊或骶棘韌帶固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于臨床，但也有學(xué)者[2-3]指出，骶韌帶縮短懸吊或骶棘韌帶固定術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后陰道前壁脫垂的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討盆底功能障礙性疾病采用陰道殘端圓韌帶高位懸吊術(shù)治療的效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-2017年我院收治的子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ期、陰道前后壁脫垂Ⅰ～Ⅳ期，伴或不伴壓力性尿失禁病人90例，采用盆腔器官脫垂定量分度法進(jìn)行分度，伴有尿失禁者予以壓力試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)等相關(guān)試驗(yàn)明確壓力性尿失禁分級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀明顯且保守治療無效；(2)依從性好，可配合隨訪；(3)無手術(shù)及麻醉禁忌癥，可耐受手術(shù)，無宮頸或合并惡性腫瘤者。按照病人知情選擇的術(shù)式不同分為對(duì)照組(陰式切宮+陰道前后壁修補(bǔ)+骶韌帶懸吊術(shù))和觀察組(陰式切宮+陰道前后壁修補(bǔ)+骶韌帶懸吊術(shù)+陰道殘端圓韌帶高位懸吊術(shù))，各45例，其中合并壓力性尿失禁1級(jí)者各2例。2組病人術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)、經(jīng)陰道分娩次數(shù)、年齡、盆腔手術(shù)史、絕經(jīng)年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前采集病史，了解有無高血壓、糖尿病、慢性便秘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、孕產(chǎn)史等，進(jìn)行一般體檢和婦科檢查及測(cè)量膀胱容積等，完善相關(guān)輔助檢查如盆腔、子宮附件彩超，宮頸或子宮切除后陰道殘端脫落細(xì)胞學(xué)檢查排除子宮及宮頸癌前或惡性病變。術(shù)前陰道準(zhǔn)備：白帶常規(guī)檢查，了解陰道清潔度及有無乳酸桿菌，如有陰道炎，予以治療并復(fù)查正常后手術(shù)，手術(shù)前1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴3～5 d，一天兩次，如脫垂部分糜爛、潰瘍，予以抗生素軟膏應(yīng)用；對(duì)于子宮、卵巢切除后或自然絕經(jīng)病人，手術(shù)前陰道應(yīng)用雌激素軟膏7 d，使陰道黏膜彈性、抗感染能力增強(qiáng)。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d無渣飲食，口服甲硝唑片400 mg/d；術(shù)前1天晚上及手術(shù)當(dāng)天早晨800 mL肥皂水清潔灌腸各一次。

1.2.2 手術(shù)方式 根據(jù)病人情況選擇腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉、全麻。對(duì)照組根據(jù)劉新民主編第3版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》進(jìn)行陰式切宮+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，并進(jìn)行骶韌帶懸吊，以10號(hào)線“Z”型(折疊)縫合兩側(cè)宮骶韌帶，并將骶韌帶殘端縫至陰道前后壁上。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，將圓韌帶中段打磨毛糙，并“Z”型縫合，使之縮短、加固，10號(hào)絲線分別將陰道殘端懸吊于雙側(cè)圓韌帶上，利用自身組織使陰道殘端向前上方提拉。

表1 2組病人術(shù)前基本資料比較

1.2.3 術(shù)后處理 病人術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后1 d流質(zhì)，2～3 d少渣飲食，導(dǎo)尿管留置2～3 d。早期適當(dāng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓、腸粘連、腸梗阻，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)手術(shù)療效評(píng)價(jià)：治愈，解剖位置基本正常，自覺癥狀消失；好轉(zhuǎn)，未完全恢復(fù)正常，較手術(shù)前子宮脫垂及陰道前后壁脫垂較治療前減輕1期，自覺癥狀較手術(shù)前減輕；無效，解剖位置和/或自覺癥狀較手術(shù)前無明顯改變，或者加重。以治愈、好轉(zhuǎn)之和計(jì)算總有效率。(3)手術(shù)并發(fā)癥：膀胱、腸管、輸尿管等周圍臟器、神經(jīng)、血管損傷，腸梗阻、尿潴留、排尿困難、尿路感染，下肢靜脈血栓形成，切口感染、愈合不良，不適主訴會(huì)陰部、腰骶部及臀部疼痛。(4)術(shù)后隨訪：術(shù)后1年隨訪病人復(fù)發(fā)情況，包括再次出現(xiàn)脫垂和/或再次出現(xiàn)自覺癥狀；并隨訪病人生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量滿意度，包括滿意、基本滿意和不滿意，以滿意和基本滿意計(jì)算總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)指標(biāo)和療效比較 所有病人術(shù)后切口均甲級(jí)愈合出院。2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管保留時(shí)間和術(shù)后陰道總長(zhǎng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。出院時(shí)評(píng)估手術(shù)療效，觀察組治愈率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的80.00%(P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人手術(shù)指標(biāo)比較

表3 2組病人手術(shù)療效比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組中1例合并壓力性尿失禁病人于術(shù)后2 d拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿潴留,對(duì)癥處理后無改善，予以拆除尿道口下方陰道前壁縫線4針后緩解。觀察組中2例術(shù)后1 d下床活動(dòng)后自覺有牽拉感，持續(xù)至2個(gè)月左右，該自覺癥狀逐漸消失。2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組病人術(shù)后生活質(zhì)量滿意度和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1年，觀察組隨訪到32人，對(duì)照組隨訪到34人，其余14人失訪，觀察組病人生活質(zhì)量總滿意度為93.57%，高于對(duì)照組的73.53%(P<0.05)；性生活質(zhì)量總滿意度為84.38%，高于對(duì)照組的61.76%(P<0.05)。術(shù)后1年，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，其中2例為陰道后壁脫垂，6例于術(shù)后5～8個(gè)月再次出現(xiàn)陰道前壁脫垂(其中術(shù)后未避重體力勞動(dòng)2例，肥胖1例，術(shù)后出現(xiàn)慢性便秘1例)；觀察組復(fù)發(fā)2例，其中1例陰道前壁脫垂Ⅰ期，1例陰道后壁脫垂Ⅰ期，均為術(shù)后未避重體力勞動(dòng)，2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后1年隨訪情況比較[n；百分率(%)]

*示χ2值

3 討論

陰式全切是治療盆底功能障礙性疾病的主要手術(shù)方式，而單純、傳統(tǒng)的陰式切宮，使陰道頂端支持結(jié)構(gòu)缺損，導(dǎo)致膀胱、直腸及陰道頂端程度不同的脫垂。有學(xué)者[4]報(bào)道傳統(tǒng)陰式切宮術(shù)后解剖復(fù)發(fā)率為41.1%。田榮[5]研究顯示，骶韌帶懸吊可以改善直腸脫垂，提高生活質(zhì)量，無術(shù)后并發(fā)癥。近年骶韌帶、骶棘韌帶懸吊成為解決上述情況的最常用方式。但也有研究[6]認(rèn)為骶韌帶、骶棘韌帶懸吊術(shù)會(huì)引起陰道軸后移，使陰道前壁的支持力度減弱，進(jìn)而術(shù)后發(fā)生前盆腔缺陷。如何加固前盆腔、增加固定力度、降低術(shù)后陰道前壁脫垂的發(fā)生率成為臨床需要進(jìn)一步探索的問題。

就圓韌帶懸吊作為加固前盆腔的可行性，國(guó)外學(xué)者[7-8]研究顯示，盆腔臟器脫垂婦女圓韌帶的平滑肌比例顯著下降。妊娠和分娩、絕經(jīng)后可減少子宮圓韌帶的張力。亦有學(xué)者[9]通過免疫組織化學(xué)分析指出，與懷孕前和停經(jīng)期間及絕經(jīng)后脫垂婦女比較，盆腔臟器不脫垂婦女圓韌帶和骶韌帶中基質(zhì)金屬蛋白酶1含量明顯降低，并認(rèn)為盆腔臟器脫垂與圓韌帶內(nèi)膠原蛋白減少有關(guān)。由于圓韌帶解剖位置可維持子宮的前傾狀態(tài)，所以陰道殘端懸吊于圓韌帶上不僅可協(xié)同骶韌帶向上提拉陰道殘端，而且可消除骶韌帶或骶棘韌帶向后的拉力，恢復(fù)并維持了陰道上段的空間位置。國(guó)外學(xué)者通過單軸拉伸測(cè)試[10]及子宮圓韌帶及宮骶韌帶的非線性應(yīng)力?應(yīng)變關(guān)系比較[11]，評(píng)估各種子宮韌帶的生物力學(xué)性能，認(rèn)為圓韌帶的剛度、強(qiáng)度、應(yīng)力僅次于骶韌帶。巢月娥等[12]對(duì)63例行陰式切宮+陰道前后修補(bǔ)+子宮圓韌帶高位懸吊治療子宮脫垂病人的術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示，圓韌帶易于暴露，相較于骶韌帶及骶棘韌帶懸吊，圓韌帶懸吊更簡(jiǎn)單、安全，避免了因分離骶韌帶、骶棘韌帶引起的輸尿管、坐骨神經(jīng)、直腸及其周圍的靜脈叢損傷的結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，行陰式子宮全切、陰道前后壁修補(bǔ)及骶韌帶懸吊加陰道殘端圓韌帶高位懸吊術(shù)病人的術(shù)后生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量滿意度均高于陰式子宮全切、陰道前后壁修補(bǔ)及骶韌帶懸吊術(shù)者。這與文獻(xiàn)[13-14]提出的腹腔鏡子宮全切+高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)的遠(yuǎn)期效果好，可明顯改善病人的生活質(zhì)量方面優(yōu)于腹腔鏡子宮全切+高位骶韌帶懸吊術(shù)的病人的研究結(jié)果相同。另外，也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者[15-16]報(bào)道，在治療子宮脫垂方面經(jīng)腹圓韌帶懸吊及腹膜外圓韌帶懸吊有一定療效。但本研究中，雖觀察組復(fù)發(fā)率較低，但與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量少有關(guān)。

綜上，圓韌帶懸吊有效彌補(bǔ)了骶韌帶懸吊的不足，在盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療中有較好前景。但在圓韌帶懸吊術(shù)中應(yīng)注意要點(diǎn)：為加強(qiáng)圓韌帶的應(yīng)力及強(qiáng)度，將圓韌帶中段打磨毛糙后“Z”型縫合；切斷圓韌帶時(shí)靠近子宮角部，留出足夠長(zhǎng)度；陰道前后壁懸吊于圓韌帶時(shí)要注意松緊適度，過緊會(huì)使圓韌帶撕裂，或術(shù)后牽拉感嚴(yán)重，過松會(huì)使張力減少，難以達(dá)到懸吊目的。