骨性關(guān)節(jié)炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位發(fā)生情況及其影響因素研究

賴 然，英 強，舒克冬，敬 東

骨性關(guān)節(jié)炎屬于退行性疾病，包括年齡、勞損、肥胖、創(chuàng)傷、先天性關(guān)節(jié)異常、關(guān)節(jié)畸形等眾多原因造成的軟骨退化損傷以及軟骨下骨、關(guān)節(jié)邊緣反應(yīng)性增生是其發(fā)病主要原因[1]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)壓痛、疼痛、僵硬、腫脹、功能受限以及關(guān)節(jié)畸形等，藥物治療雖然一定程度上能緩解疼痛及炎癥反應(yīng)，但大多數(shù)學(xué)者建議對于退變明顯、疼痛嚴(yán)重以及明顯關(guān)節(jié)活動受限的病人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療以達(dá)到根治目的[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療骨性關(guān)節(jié)炎的主要方案，國內(nèi)外眾多臨床報道均證實THA在治療包括骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病中具有優(yōu)良療效。但值得注意的是，THA雖然能使病人髖功能獲得恢復(fù)，但術(shù)后并發(fā)癥問題一直是影響THA預(yù)后的主要因素[3]。NEWMAN等[4]報道THA病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為4.65%～14.96%，術(shù)后髖關(guān)節(jié)早期脫位已成為THA較為常見的并發(fā)癥，返修手術(shù)對病人造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及生理痛苦。因此，探尋術(shù)后脫位發(fā)生的危險因素，對采取針對性措施防治術(shù)后脫位具有十分重要的意義。本研究通過分析骨性關(guān)節(jié)炎THA病人的病歷資料，探討骨性關(guān)節(jié)炎THA術(shù)后脫位發(fā)生情況及危險因素，旨在提出針對性預(yù)防措施減少THA術(shù)后脫位，改善遠(yuǎn)期預(yù)后效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2018年2月于我院治療的266例骨性關(guān)節(jié)炎病人，均采用THA治療，術(shù)后隨訪6個月，記錄髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生情況，將術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位病人設(shè)為脫位組，未脫位病人設(shè)為未脫位組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病人同意手術(shù)治療；(3)均順利完成THA，術(shù)后隨訪6個月；(4)病歷資料保存完整；(5)年齡18～80歲，單側(cè)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性下肢發(fā)育畸形者；(2)因外傷性骨折等需手術(shù)治療；(3)隨訪期間遭受嚴(yán)重外傷。

1.2 方法 THA：常規(guī)消毒、鋪巾及全身麻醉，術(shù)前30 min靜滴2.0 g頭孢孟多酯鈉預(yù)防感染。取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)或前外側(cè)做弧形切口，長10～15 mm，逐層切開組織直至髂脛束筋膜顯露，縱行切開并進(jìn)行肌肉組織鈍性分離，直至顯露后方短外旋肌群，切開肌群，暴露后方髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊并做“T”形切開，使關(guān)節(jié)腔顯露。選擇股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 mm左右位置，采用擺動鋸進(jìn)行股骨頭切除，進(jìn)行股骨頸成型。髖關(guān)節(jié)附近滑膜、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行徹底清理。通過髖臼銼完成髖臼成型，去除髖臼軟骨并將軟骨下骨組織顯露。以前傾20°、外展45°方向安放髖臼假體。隨后通過股骨髓腔銼逐步完成股骨髓腔成型，股骨假體試模安放后進(jìn)行復(fù)位，穩(wěn)定性檢查確定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意后將髖關(guān)節(jié)假體試模取出。采用0.9%氯化鈉溶液、稀釋聚維酮碘反復(fù)沖洗后再次安放髖關(guān)節(jié)假體。術(shù)中透視檢查明確髖關(guān)節(jié)假體放置位置良好。再次沖洗后安置1根引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后靜脈給予頭孢孟多酯鈉進(jìn)行抗感染治療。髖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：髖關(guān)節(jié)明顯活動性疼痛，關(guān)節(jié)運動受限，下肢縮短或異常外旋、內(nèi)旋；經(jīng)X線檢查確診。影響因素分析：記錄2組病人性別、年齡、人工股骨頭直徑、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、手術(shù)入路、合并糖尿病、股骨假體前傾角、股骨偏心距、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)時間、術(shù)后輸血率、術(shù)后引流量、手術(shù)失血量、手術(shù)側(cè)別等，分析骨性關(guān)節(jié)炎THA術(shù)后脫位的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位發(fā)生情況 266例骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位25例，脫位率9.40%，左側(cè)14例(56.00%)，右側(cè)11例(44.00%)。

2.2 骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位單因素分析 2組病人年齡、人工股骨頭直徑、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、手術(shù)失血量、術(shù)后股骨假體前傾角、術(shù)后股骨偏心距差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，而性別、BMI、手術(shù)入路、合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)后輸血率、術(shù)后引流量、手術(shù)側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>75歲、女性、人工股骨頭直徑<30 mm、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、后外側(cè)入路、術(shù)后股骨假體前傾角>10°是骨性關(guān)節(jié)炎THA術(shù)后脫位的獨立危險因素(P<0.05)(見表2)。

表1骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位單因素分析[n；百分率(%)]

項目脫位組(n=25)未脫位組(n=241)χ2P性別 男 女10(40.00)15(60.00)133(55.19)108(44.81)2.10>0.05年齡/歲 ≤75 >7516(64.00)9(36.00)288(78.01)53(21.99)6.93<0.01人工股骨頭直徑/mm <3012(48.00)50(20.75) ≥3013(52.00)191(79.25)9.41<0.01髖關(guān)節(jié)手術(shù)史4(16.00)12(4.98)4.87<0.05手術(shù)入路 前外側(cè) 后外側(cè)7(28.00)18(72.00)108(44.81)133(55.19)2.61>0.05合并糖尿病8(32.00)40(16.60)3.63>0.05BMI/(kg/m2)22.45±1.8722.87±1.901.05△>0.05手術(shù)時間/min57.65±6.5655.65±6.701.42△>0.05術(shù)后輸血率6(24.00)54(22.41)0.03>0.05術(shù)后引流量/mL93.66±9.3495.03±10.020.65△>0.05手術(shù)失血量/mL323.82±32.77309.76±29.022.28△<0.05手術(shù)側(cè)別 左 右14(56.00)11(44.00)133(55.19)108(44.81)0.01>0.05股骨假體前傾角(°)9.54±1.327.96±0.987.40△<0.01術(shù)后股骨偏心距/mm40.23±3.2342.65±3.173.63△<0.01

△示t值

表2 骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位多因素分析

2.4 典型病例 男性，77歲，圖1A正位X線片顯示右髖臼發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎；圖1B：接受后外側(cè)入路THA治療1周復(fù)查顯示內(nèi)固定良好；術(shù)后2月病人髖關(guān)節(jié)明顯活動性疼痛，關(guān)節(jié)運動受限，下肢左側(cè)外旋，圖1C正位X線顯示髖關(guān)節(jié)脫位。

3 討論

THA在髖關(guān)節(jié)功能重建中廣泛應(yīng)用，其通過人造髖關(guān)節(jié)替換病損髖關(guān)節(jié)達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目的，還能防止髖關(guān)節(jié)畸形出現(xiàn)或加重。THA適應(yīng)癥眾多，股骨無菌性壞死、部分髖部骨折以及骨性關(guān)節(jié)炎等均可采用THA治療[7]。但隨著THA的臨床應(yīng)用，病人基數(shù)逐漸增大，術(shù)后并發(fā)癥對手術(shù)預(yù)后的影響受到骨科醫(yī)師的極大重視。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是THA最常見的并發(fā)癥之一，需進(jìn)行再次翻修手術(shù)，對病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生極大影響[8]。因此探尋術(shù)后脫位發(fā)生的危險因素，對采取針對性措施防治術(shù)后脫位具有十分重要的意義。

關(guān)于THA術(shù)后脫位發(fā)生率報道不一，羅肖等[9]報道GardenⅢ、Ⅳ股骨頸移位骨折病人THA術(shù)后脫位率9.72%，YOAHIMOTO等[10]報道THA術(shù)后脫位率7.67%，既往研究顯示THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為4.65%～14.96%。本研究266例骨性關(guān)節(jié)炎病人THA術(shù)后脫位25例，脫位率9.40%，與既往研究結(jié)果一致。THA術(shù)后脫位原因眾多，可歸為3個方面，即自身原因、手術(shù)相關(guān)原因以及假體因素[11]。隨著年齡的增加，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯疏松，肌力顯著降低，經(jīng)THA治療后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域及附近軟組織張力失衡情況，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。TAKEGAMI等[12]報道稱年齡>75歲病人THA術(shù)后早期脫位風(fēng)險是≤75歲者的2.37倍，與本研究結(jié)果相一致。女性被作為OP的獨立危險因素之一，其對THA術(shù)后脫位的影響主要與髖部骨質(zhì)疏松有關(guān)[13]。雌激素對早期成骨細(xì)胞的分化具有促進(jìn)作用，同時能刺激膠原蛋白合成。女性絕經(jīng)后雌激素分泌降低，引起破骨細(xì)胞活性上升，骨密度下降，骨轉(zhuǎn)化率增加，鈣鹽沉積受影響，促進(jìn)骨消融，骨質(zhì)大量丟失，骨關(guān)節(jié)骨脆性增加，穩(wěn)定性下降，增加脫位風(fēng)險。人工股骨頭直徑較大時能夠提高關(guān)節(jié)活動度，降低假體摩擦、碰撞，髖關(guān)節(jié)及四周軟組織獲得更強的包容性，從而降低脫位風(fēng)險[14]。YOSHIMOTO等[15]研究顯示人工股骨頭直徑22 mm、28 mm是THA術(shù)后脫位危險因素，>30 mm是保護(hù)因素，與本研究結(jié)果相一致。髖關(guān)節(jié)手術(shù)史多與病人早期骨折有關(guān)，李志昌等[16]認(rèn)為手術(shù)后外展肌力下降，肢體長度未完全恢復(fù)或者軟組織張力降低等均會髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性造成影響，再進(jìn)行THA術(shù)時容易脫位。李文龍等[17]一項對比試驗認(rèn)為外側(cè)入路手術(shù)操作簡單、組織暴露清晰、不易造成臀中小肌損傷。但后外側(cè)入路較前外側(cè)入路對四塊肌肉、關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)破壞較大，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)保護(hù)較差，造成假體脫位。既往研究顯示假體放置位置對THA術(shù)后脫位具有明顯影響，集中在股骨假體前傾角、股骨偏心距等方面，本研究中術(shù)后股骨假體前傾角>10°是THA術(shù)后脫位的獨立危險因素，與盧仲琳等[18]報道結(jié)果一致。其原因在于術(shù)后股骨前傾角度的增加會增加關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)扭曲，關(guān)節(jié)松動的風(fēng)險增加，導(dǎo)致假體脫位。

本研究THA術(shù)后脫位發(fā)生情況及多因素分析顯示，年齡>75歲、女性、人工股骨頭直徑<30 mm、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、后外側(cè)入路、術(shù)后股骨假體前傾角>10°是THA術(shù)后脫位的獨立危險因素，其臨床意義在于術(shù)前能通過對術(shù)后脫位的高危病人采取針對性干預(yù)措施以降低脫位風(fēng)險；同時具有手術(shù)相關(guān)危險因素者術(shù)后需增加隨訪及復(fù)查頻率，密切關(guān)注手術(shù)效果。

綜上所述，骨性關(guān)節(jié)炎THA術(shù)后容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，年齡>75歲、女性、人工股骨頭直徑<30 mm、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、后外側(cè)入路均可增加其脫位風(fēng)險。本研究不足之處在于納入病例數(shù)少，結(jié)果可能存在偏倚，需后期增加樣本量進(jìn)一步研究。