超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合口服米非司酮治療子宮瘢痕妊娠的療效觀察

阮璐璐

在臨床研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指的是曾經(jīng)有過剖宮產(chǎn)史的女性子宮出現(xiàn)了較大的瘢痕，再次妊娠后，受精卵著床于子宮瘢痕處，作為一種分娩手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，給病人及其家屬帶來了身心的創(chuàng)傷[1]。CSP是異位妊娠的一種特殊類型，也是一個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期(即孕周≤12周)；由于大多數(shù)CSP預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦確診，多建議病人終止妊娠，通常情況下若無較佳的技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備，病人甚至可能在早期流產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)大出血危及生命安全，故對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦短期內(nèi)應(yīng)當(dāng)采取合理的避孕方式[2]。最近幾年來，伴隨著醫(yī)療水平的提升，CSP治療的安全性不斷提升，使用超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤(MTX)妊娠囊內(nèi)局部注射聯(lián)合口服米非司酮進(jìn)行治療取得了良好效果。本研究對(duì)54例CSP病人隨機(jī)分組后采用不同的治療方法，探究超聲介入引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合口服米非司酮治療子宮瘢痕妊娠的有效性及安全性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年12月我院收治的CSP病人54例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各27例，其中觀察組年齡21～46歲，對(duì)照組年齡20～42歲。2組一般資料具有可比性。所有病人均知情同意，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲檢查病人均符合CSP的診斷要求；(2)病人自愿配合有關(guān)治療；(3)病人的孕周在孕2月以內(nèi)；(4)病人未出現(xiàn)腹腔內(nèi)的活動(dòng)性出血，生命體征平穩(wěn)；(5)病人的血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)處于正常水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人在心、肺、腎等器官出現(xiàn)功能衰竭；(2)病人具有重大精神疾?。?3)病人對(duì)米非司酮、MTX等藥物具有過敏反應(yīng)；(4)病人已經(jīng)出現(xiàn)大出血，生命體征不平穩(wěn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 病人在治療前進(jìn)行常規(guī)的檢查，使用口服米非司酮進(jìn)行治療，一天2次，每次50 mg，持續(xù)3 d。同時(shí)告知病人服藥期間的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[3]，觀察血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)下降的情況，并予藥物應(yīng)用后2～3 d行清宮手術(shù)，對(duì)于hCG下降不理想的病人可繼續(xù)加用米非司酮口服。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲介入引導(dǎo)下MTX孕囊局部注射進(jìn)行治療。首先，讓病人處于仰臥姿勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行腹部的超聲檢查，然后取截石位，利用陰道彩超設(shè)備對(duì)病人的子宮瘢痕位置進(jìn)行掃描與檢查，常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針自陰道穿刺進(jìn)入孕囊，抽出部分囊液后注射MTX，注射劑量50 mg[4]，2～3 d后行清宮術(shù)，對(duì)于hCG下降不理想的病人可繼續(xù)加用米非司酮口服。

2組病人在治療前均行常規(guī)備血，備球囊壓迫止血，并做好治療失敗進(jìn)一步行子宮動(dòng)脈栓塞或者開腹手術(shù)治療的準(zhǔn)備。

觀察并記錄2組病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)，hCG明顯下降，無明顯出血，病情穩(wěn)定后可予以出院觀察，并告知2組病人注意事項(xiàng)，定期對(duì)2組病人進(jìn)行隨訪，繼續(xù)觀察并記錄2組病人出院后復(fù)查的各項(xiàng)臨床指標(biāo)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病人的臨床治療效果(住院時(shí)間、病人體內(nèi)hCG恢復(fù)時(shí)間、體內(nèi)病灶消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)至正常所需時(shí)間)，時(shí)間越短表明病人的治療效果越好；觀察2組病人在清宮術(shù)中的出血量，根據(jù)病人治療完成后的隨訪情況，記錄2組病人發(fā)生心悸、惡心、腹部疼痛等不良反應(yīng)的人數(shù)，出血量及不良反應(yīng)人數(shù)越少表明治療安全性越高。觀察2組病人的治療有效率，判斷標(biāo)準(zhǔn)為顯效：病人清宮術(shù)中出血少，子宮內(nèi)無殘留，體內(nèi)hCG轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：清宮術(shù)順利完成，但子宮內(nèi)存在殘留，陰道有少量出血，或者出血稍多，經(jīng)球囊壓迫治療后好轉(zhuǎn)，最終體內(nèi)hCG轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)恢復(fù)正常；無效：清宮術(shù)中或術(shù)后持續(xù)出血且止血困難，子宮內(nèi)存在殘留，需通過進(jìn)一步的強(qiáng)化手段(子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或者開腹手術(shù))治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床治療效果比較 觀察組病人住院時(shí)間、hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、體內(nèi)病灶消失時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人臨床治療效果比較

2.2 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組病人心悸、惡心、腹部疼痛等總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

2.3 2組病人治療的有效率比較 2組病人均未出現(xiàn)死亡病例，對(duì)照組病人在治療過程中出血較多采取進(jìn)一步治療者共10例，其中有8例行子宮動(dòng)脈栓

表2 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

塞術(shù)治療，2例行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)；觀察組病人中有1例清宮術(shù)中出血稍多，經(jīng)球囊壓迫后血止，有3例術(shù)中出血多且球囊壓迫止血無效從而進(jìn)一步行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；觀察組病人治療的有效率高于對(duì)照組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人治療有效率比較[n；百分率(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦及圍生兒生命的有效手段，但也帶來一些常見的并發(fā)癥例如CSP[6]。初期的CSP可能僅有與先兆流產(chǎn)類似的表現(xiàn)，比如停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血、輕微下腹疼痛等[7]，一般不會(huì)引起病人的重視，目前診斷CSP的主要手段是經(jīng)陰道超聲檢查。CSP病人如果選擇堅(jiān)持繼續(xù)妊娠，可能會(huì)出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂、大出血等狀況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人死亡[8]。因此對(duì)于CSP病人，建議在早期進(jìn)行針對(duì)性的治療。治療方法包括藥物治療和/或手術(shù)治療，單一治療方法往往效果不佳，且不良反應(yīng)較多，在治療過程中多選擇使用聯(lián)合治療的方式。據(jù)有關(guān)研究[9]顯示，超聲介入引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合口服米非司酮在子宮妊娠瘢痕的治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，有效地改善了病人的治療效果，提高了治療過程中的安全性。米非司酮是一種全新的合成類固醇抗孕酮甾體藥物，能夠與大部分孕激素產(chǎn)生對(duì)抗作用，抑制病人機(jī)體孕激素的生成，起到“殺胚”的作用，但單藥口服治療可能出現(xiàn)療程較長(zhǎng)，必要時(shí)需多次增加劑量應(yīng)用，研究[10]顯示，使用大劑量米非司酮終止妊娠常常會(huì)給病人帶來較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，比如惡心嘔吐、陰道出血、頭暈頭痛等。超聲介入引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合口服米非司酮進(jìn)行治療能夠與病人體內(nèi)的二氫葉酸還原酶進(jìn)行有機(jī)的合成，阻礙病人體內(nèi)產(chǎn)生四氫葉酸，使病人體內(nèi)的藥物濃度保持在正常水平[11]，相比全身大劑量用藥，局部MTX注射可以有效且快速降低胚胎活性，大大降低不良反應(yīng)，有效減少術(shù)中出血量及清宮時(shí)間，降低清宮手術(shù)難度。

據(jù)有關(guān)研究[12]顯示，hCG水平是檢驗(yàn)病人治療效果的重要指標(biāo)，與此同時(shí)對(duì)病人體內(nèi)的病灶情況進(jìn)行掃描同樣可以對(duì)病人的恢復(fù)情況進(jìn)行判斷。而治療過程中的出血量及不良反應(yīng)人數(shù)是體現(xiàn)治療方案安全性的重要指標(biāo)。本研究當(dāng)中，觀察組局部注射MTX后能有效降低局部孕囊活性及血供，從而有效減少了術(shù)中出血量。觀察組病人體內(nèi)血hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、病灶消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間以及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，觀察組病人臨床治療效果及安全性均優(yōu)于對(duì)照組。觀察組病人發(fā)生惡心、心悸、腹部疼痛等不良反應(yīng)的人數(shù)明顯低于對(duì)照組，局部用藥可以迅速達(dá)到有效濃度，大大降低了全身用藥的不良反應(yīng)。觀察組病人臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)CSP病人使用超聲介入引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合口服米非司酮進(jìn)行治療，可以有效地提高病人的臨床治療效果，減少治療過程中的出血量，減少不良反應(yīng)，提高治療的安全性，值得在臨床推廣。